Діабетична полінейропатія та окисний стрес патогенез. Діабетична полінейропатія (етіопатогенез, клініка, діагностика, лікування). Лікування локальної нейропатії

Л.А. Дяк, О.А. Зозуля, Дніпропетровська державна медична академія

Діабетична полінейропатія- хвороба, що характеризується прогресуючою загибеллю нервових волокон, що призводить до втрати чутливості та розвитку виразок стопи (ВООЗ). Вона виступає одним з найчастіших ускладнень цукрового діабету, що призводить до цілого ряду знижують працездатність та загрозливих для життя хворих станів.

Цукровий діабет в даний час прирівнюється до "неінфекційної епідемії XXI століття" у зв'язку з його величезною поширеністю (більше 190 млн людей у ​​світі), а також з ранньою з усіх хронічних захворюваньінвалідизацією хворих та високою смертністю. За летальністю ЦД посідає 3-е місце після серцево-судинної патології та онкологічних захворювань, забираючи щороку понад 300 тисяч життів. У розвинених європейських країнах поширеність цукрового діабету становить 4-6 % у загальній популяції, серед осіб із чинниками ризику й у літніх досягає 30 %. До 2025 року ВООЗ передбачає збільшення кількості хворих на ЦД на 41% (до 72 млн осіб) у розвинених країнах, а в тих, що розвиваються - на 170%. В Україні в 2007 р. число хворих на ЦД становило 1 048 375 осіб.

В основі патогенезу цукрового діабету лежить токсична дія гіперглікемії, що розвивається внаслідок дефіциту секреції інсуліну або дефекту його дії або їх поєднання. Це знайшло відображення у класифікації ЦД, запропонованої Американською діабетичною асоціацією (2003), що враховує ступінь порушення рівня глюкози натще. Згідно даної класифікації, виділяють 4 клінічні типи ЦД :

Тип I – виникає внаслідок загибелі β-клітин підшлункової залози та, як правило, призводить до абсолютної інсулінової недостатності.

Тип II – виникає внаслідок прогресуючого дефекту секреції інсуліну, заснованого на інсулінорезистентності.

Інші специфічні типи ЦД, зумовлені різними причинами (генетичними дефектами функції β-клітин, дією інсуліну, екзокринною патологією підшлункової залози тощо).

Гестаційний ЦД (діагностований під час вагітності).

Агресивна дія гіперглікемії призводить до розвитку діабетичної ангіопатії. Вона поширюється як на дрібні судини (мікроангіопатія), так і на судини середнього та великого калібру (макроангіопатія). Зміни у великих судинах не мають специфічних відмінностей від раннього та поширеного атеросклерозу, тоді як діабетична мікроангіопатія є специфічним системним мікроваскулітом. У механізмах формування її найважливіші:

гіперглікемія, або пряма глюкозотоксичність - пусковий механізм, що активує фермент протеїнкіназу С (ПК-С). Останній гаразд регулює судинну проникність, контрактильність, процеси проліферації клітин, синтез речовин базальної мембраною судин, активність тканинних чинників зростання;

генетичні фактори

Гіперактивація ПК-З підвищує тонус судинної стінки, агрегацію формених елементів крові, спричиняє активацію тканинних факторів росту, потовщує базальну мембрану судин. Морфологічно вона проявляється потовщенням базальної мембрани капілярів, проліферацією та гіпертрофією ендотелію, відкладенням у стінці судин глікопротеїдних ПАС-позитивних речовин, зменшенням числа або повним зникненням перицитів (муральних клітин або клітин мезангіуму), яким приписують здатність регулювати тонус судин та товщин. Це веде до розширення просвіту капілярів, стазу клітин крові в них, зміни проникності мембрани судин.

Токсичне вплив високих концентрацій глюкози може реалізовуватися й іншими шляхами, зокрема активацією процесів глікозилювання білків (неферментативне приєднання молекул глюкози до аміногруп білків). Глікозилювання ушкоджує структурні білкові компоненти клітинних мембран, білки системи циркуляції, що призводить до порушення метаболічних, транспортних та інших вітальних процесів в організмі.

Найбільш відомим глікозильованим білком є ​​гемоглобін НbА1, рівень якого відображає ступінь утруднення віддачі кисню в тканинному капілярі, підтверджуючи зниження швидкості реакції деоксигенації НbО2 або наявність гіпоксії тканинної. На тлі діабетичної мікроангіопатії підвищений вміст ліпідів у сироватці крові, супутнє ЦД, може не тільки змінювати швидкість дисоціації НbО2, а й знижувати проникність мембрани еритроциту для О2 внаслідок її обволікання та утворення на ній так званої ліпідної сітки. Гіперліпідемія ускладнює дифузію молекул О2 через плазму за рахунок збільшення в останній грубодисперсних білково-жирових макрочасток. Білково-ліпідна ультраплівка на внутрішній поверхні капілярів посилює порушення транскапілярної дифузії О2 до тканин. Одночасно гіперліпідемія збільшує згортання крові, агрегацію еритроцитів, зменшує їх деформованість та проникність для О2. Спільно це зменшує доставку О2 до тканин. Разом з тим збільшення кількості вільних жирних кислот у крові у поєднанні з порушеннями вуглеводного обміну спричиняє їх підвищену утилізацію міокардом та іншими тканинами, що значно збільшує потребу організму в О2. Так, використання жирних кислот і амінокислот як енергетичний субстрат збільшує споживання О2 на 20-25% (J. Ditzel, 1976). Таким чином, інтенсифікація гліколізу в м'язовій, нервовій та інших тканинах призводить до використання як джерело енергії ліпідів та амінокислот, для повного катаболізму яких потрібно більше О2, - "гіпоксичне" коло замикається.

Токсичні ефекти високих концентрацій глюкози полягають також у її здатності утворювати кетоальдегіди вільних радикалів, за наявності металів зі змінною валентністю, що при підвищеній швидкості їх утворення призводить до розвитку окисного чи метаболічного стресу. Під окисним стресом розуміють порушення в організмі балансу між прооксидантами та компонентами системи антиоксидантного захисту. Він супроводжується дефіцитом інсуліну та/або інсулінорезистентністю різного ступеня вираженості і може бути наслідком різних механізмів:

підвищеного утворення реактивних оксидантів за рахунок окиснення вуглеводів, вуглеводно-білкових комплексів, а також жирних кислот, що виникають внаслідок аутоокислення;

зниження активності антиоксидантної системи, представленої глутатіоном, глутатіонпероксидазою, каталазою, супероксиддисмутазою, вітамінами К, Е, С, α-ліпоєвою кислотою та ін. (таурін, каротин, сечова кислота та коензим Q10);

порушення ферментів поліолового обміну глюкози, мітохондріального окиснення, обміну простагландинів та лейкотрієнів, зниження активності гліоксалази;

порушення концентрації чи обміну іонів деяких металів.

Недостатня активність антиоксидантних ферментів при ЦД визначається генетичними факторами, що підтверджується вивченням поліморфізму генів таких ферментів антиоксидантної системи організму, як каталаза (при діабетичній ретинопатії) та супероксиддисмутаза (при діабетичній полінейропатії). Ішемія, гіпоксія та псевдогіпоксія тканин, що спостерігаються при цукровому діабеті, є додатковими факторами, що підвищують утворення реактивних оксидантів у різних органах та тканинах.

Вільнорадикальне окиснення ліпідів супроводжує багато життєво важливих процесів в організмі: від регуляції активності внутрішньоклітинних ферментів до регуляції серцево-судинної системи, зовнішнього дихання, нервової регуляції скорочувальної функції шлунка, капілярів, швидкості апоптозу та експресії різних генів, відповідальних як за синтез білків, необхідних для нормальних фізіологічних процесів, так і беруть участь у патологічних змінах структур тканин та органів.

Наступним шляхом реалізації токсичної дії глюкози є активація її перетворення на сорбітол. Надходження глюкози до мозку, ендотелій судин, кришталик, сітківку, клітини клубочків нирок є інсулінонезалежним процесом. При гіперглікемії вміст глюкози в цих тканинах різко підвищується, що сприяє активації внутрішньоклітинного ферменту – альдозоредуктази. Остання каталізує перетворення глюкози на сорбітол, що перетворюється на фруктозу під впливом сорбітолдегідрогенази. Накопичення в клітинах і сорбітолу, і фруктози підвищує осмолярність цитоплазми клітин, що веде до їх набряку та деструкції. Порушення проникності клітинної мембрани у хворих на ЦД посилює порушення надходження глюкози в клітину ("голод серед достатку") і посилює енергодефіцит ("гіпоксія без гіпоксемії").

Таким чином, формування мікро- та макроангіопатій при ЦД визначає прогноз щодо тривалості та якості життя хворих, підтверджуючи думку про те, що "починається діабет як хвороба обміну, а закінчується як судинна патологія". Одним із найчастіших ускладнень ЦД виступає діабетична полінейропатія, яка розвивається внаслідок ураження ендоневральних судин. Останнє підтверджується наявністю взаємозв'язку між товщиною мембрани цих судин та щільністю нервових волокон у периферичному нерві.

Діабетична нейропатія (ДН) є наслідком поширеного ураження нейронів та їх відростків у центральній та периферичній нервовій системі. Прогресуюча загибель нейронів часто необоротна через порушення процесів регенерації при ЦД. Так, при гістологічному дослідженні біоптатів тканин виявляються ознаки ураження всіх відділів периферичної. нервової системи: зменшення кількості аксонів у стовбурах периферичних нервів(з переважанням дефектів у дистальних відділах нейронів), зменшення кількості клітин у спинномозкових гангліях та передніх рогах спинного мозку, поява вогнищ сегментарної демієлінізації та ремієлінізації первинного та обумовленого аксональною дегенерацією характеру, дегенеративні зміни у клітинах симпатичних гантелів. Зазвичай при цьому відбувається дегенерація як мієліну, так і осьових циліндрів, що поширюється від дистальних до проксимальних відділів. Важливо відзначити, що аксональна дегенерація, як і валеровське переродження, викликають м'язову атрофію та денерваційні зміни при міографії, на відміну від суто демієлінізуючих уражень. Дослідження ультраструктури нервового стовбура виявили більш-менш специфічні зміни в цитоплазмі та аксоплазмі шванівських клітин – накопичення таких продуктів, як амілоїд, сульфатид, галактоцереброзид та церамід. Характерні зміни судин і сполучнотканинних утворень нервових стовбурів у вигляді проліферації та гіпертрофії ендотеліальних клітин, стоншення і подвоєння базальної мембрани капілярів, збільшення кількості запустювальних капілярів (кількість яких корелює з тяжкістю ДН), зменшення щільності ендоневрального форми. інтерфасцикулярних просторів та відкладень колагену

До факторів ризику розвитку діабетичної полінейропатії дослідження DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) відносить: тривалість захворювання, ступінь гіперглікемії, вік пацієнта, чоловіча стать, високий ріст. Дослідження DCCT та UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) показали, що є чітка кореляція між гіперглікемією та діабетичними ускладненнями. Частота уражень нервової системи при ЦД корелює з тривалістю та ступенем тяжкості захворювання, віком хворих. Більшість відомих метаболічних та судинних механізмів розвитку патології при пізніх ускладненнях ЦД об'єднані їх залежністю від включення до патологічного процесу гіперпродукції супероксиду у мітохондріях.

Класифікація діабетичної нейропатії утруднена, оскільки часто є поєднання кількох синдромів. Ряд авторів класифікує діабетичну нейропатію залежно від переважного залучення до процесу спинномозкових нервів (периферична нейропатія) та/або вегетативної нервової системи (автономна нейропатія). Інші автори використовують посиндромну класифікацію, згідно з якою виділяються:

Синдром периферичної (двосторонньої) нейропатії: переважно ураження чутливих нервів; переважне ураження рухових нервів; комбіноване ураження чутливих, рухових та вегетативних нервів.

Синдром проксимальної (симетричної або асиметричної) нейропатії рухових нервів:

• черепних чи краніальних;

  периферичних.

Синдром полірадикуло- та плексопатії.

Синдром автономної (вегетативної) нейропатії.

Її перевага в тому, що за наявності сучасних методів дослідження зміни у нервовій системі можна виявити ще до появи скарг хворого та клінічних проявів.

М.І. Балаболкін (1998) запропонував класифікацію діабетичної нейропатії, що широко застосовується в Росії, згідно з якою виділяються:

I. Субклінічна стадія нейропатії.

А. Порушені електродіагностичні випробування; зниження провідності нервового імпульсу чутливих та рухових периферичних нервів; зниження амплітуди нервово-м'язових індукованих потенціалів.

Б. Порушені чутливі тести: вібраційний, тактильний, теплова та холодова проби.

В. Порушені функціональні тести автономної нервової системи: порушення функції синусового вузла та ритму серця, зміна потовиділення та зіниці рефлексу.

ІІ. Клінічна стадія нейропатії.

А. Центральна: енцефалопатія, мієлопатія.

Б. Периферична дифузна нейропатія.

Дистальна симетрична сенсорно-рухова полінейропатія.

Первинна нейропатія дрібних нервових волокон.

Первинна нейропатія великих нервових стволів (великих волокон).

Змішана.

Проксимальна аміотрофія.

В. Дифузна автономна нейропатія.

Порушений зіниці рефлекс.

Порушення потовиділення.

Автономна нейропатія сечостатевої системи: "нервовий сечовий міхур" - дисфункція сечового міхура та статева дисфункція.

Автономна нейропатія шлунково-кишкового тракту: атонія шлунка, атонія жовчного міхура, діарея.

Автономна нейропатія серцево-судинної системи.

Безсимптомна гіпоглікемія.

Г. Локальна нейропатія.

Мононейропатія.

Множинна мононейропатія.

Плексопатія.

Радикулопатія.

Д. Нейропатія черепних (краніальних) нервів:

I пара – нюховий нерв;

II пара - зоровий нерв;

група окорухових нервів: III, IV, VI пари;

V пара – трійчастий нерв;

VII та VIII пари - лицьовий нерв;

IX і X пари - язикоглотковий і блукаючий нерви.

У Європі використається класифікація P.K. Thomas (1997), згідно з якою виділяють такі форми діабетичної нейропатії:

гіперглікемічна нейропатія;

генералізовані нейропатії:

• сенсомоторна;

  гостра больова сенсорна;

  автономна;

  гостра моторна;

фокальні та мультифокальні нейропатії:

• краніальна та кінцівок;

  тораколюмбальна;

  проксимальна;

поєднання з ХВДП;

гіпоглікемічна нейропатія.

Класифікація діабетичної нейропатії (С.В. Котов та співавт., 2000)

Периферична нейропатія

Симетрична, переважно сенсорна та дистальна полінейропатія.

Асиметрична, переважно моторна та найчастіше проксимальна нейропатія.

Радикулопатія.

Мононейропатія, у тому числі множинна.

Автономна (вісцеральна) нейропатія.

Центральна нейропатія

Діабетична енцефалопатія, енцефаломієлопатія.

Гострі нервово-психічні розлади на тлі декомпенсації метаболізму (кетоацидотичний, гіперосмолярний, лактацидемічний, гіпоглікемічний стан).

Гостро порушення мозкового кровообігу (минуще, інсульт).

Відсутність єдиної класифікації, різноманіття клінічних симптомів знаходить своє відображення у даних епідеміологічних досліджень діабетичної нейропатії. Так, найбільш часто зустрічається формою, характерною як для I, так і для II типу ЦД, є дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія. У великому популяційному дослідженні, проведеному в Італії, вона була виявлена ​​у 77% пацієнтів із діабетичною полінейропатією. Ці дані узгоджуються з дослідженням, проведеним у клініці Мейо (США), де були отримані подібні результати – 78%. Загалом поширеність діабетичної полінейропатії варіює, за даними різних авторів, від 200 до 371 на 100 000 населення.

У недавньому опитуванні (US NHANES - The National Health and Nutrition Examination Survey), проведеному США, було виявлено, що в 10,9 % дорослих з діагнозом " діабет " були симптоми больовий периферичної нейропатії. До цих симптомів відносили зниження чутливості, болючі відчуття, почуття поколювання в ногах протягом як мінімум 3 місяців. Дослідження, проведене у Великій Британії серед пацієнтів з діабетом, які отримували інсулін, показало, що у 10,7% хворих були симптоми больової сенсорної полінейропатії.

В іншому британському дослідженні (1990) було виявлено, що 7,4% пацієнтів, що спостерігаються у лікаря з діагнозом "діабет", мають нейропатичну біль (порівняно з 1,8% у контрольній популяційній групі). У недавньому дослідженні, також проведеному у Великій Британії, у 16,2% пацієнтів з діабетом відзначалася хронічна (тривалістю як мінімум 1 рік) больова периферична нейропатія (порівняно з 4,9% відповідної за віком та статтю контрольної популяційної групи). У Японії в дослідженні, яке проводилося протягом 20 років, були отримані подібні дані: 13% хворих відзначали періодичний або постійний сильний біль у кінцівках.

Таким чином, за даними когортних досліджень, до 70% пацієнтів з діабетом (І та ІІ типу) мають ознаки дистальної симетричної полінейропатії, а приблизно у 15% вона супроводжується нейропатичним болем.

Симетрична, переважно сенсорна (або сенсомоторна) дистальна полінейропатія (ДПНП) - найпоширеніша форма пізніх неврологічних ускладнень ЦД. Виникає в більшості хворих, зазвичай, через 5 років від дебюту ЦД, у 30-50 % проявляється у клінічно вираженої формі, в інших є субклінічні порушення (за даними електроміографії (ЕМГ), соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП)). У типових випадках ДПНП симптоми порушення чутливості поєднуються з помірною слабкістю у м'язах дистальних відділів кінцівок та ознаками вегетативної дисфункції. Хворих турбують болі, оніміння, парестезії, мерзлякуватість, які локалізуються в пальцях стоп, поширюючись на їх підошовну, потім тильну поверхню, нижню третину гомілок, пізніше - на кисті рук. Спостерігається симетричне порушення больової, температурної, тактильної та глибокої чутливості в зоні "шкарпеток" та "рукавичок", у тяжких випадках уражаються периферичні нерви тулуба, що проявляється гіпестезією шкіри грудей та живота. Знижуються, а потім згасають ахіллові рефлекси, нерідко виявляються ознаки ішемічної нейропатії кінцевих гілок великогомілкового або малогомілкового нервів - атрофія м'язів, формування "відвисаючої" або "кігтистої" стопи.

Проявом автономної (вегетативної) полінейропатії є трофічні порушення (найбільш грубі при формуванні діабетичної стопи).

У більшості хворих прояви ДПНП виражені слабо, обмежуючись почуттям оніміння та парестезіями стоп (відчуття "ходіння по гальці", "піску в шкарпетках"). У важких випадках парестезії мають характер печіння, нелокалізованих різких болів, що посилюються ночами. Больові відчуття іноді досягають значної інтенсивності, поширюються на область гомілки та стегна, носять гіперпатичний відтінок, коли найменше роздратування (дотик до шкіри) викликає загострення болю. Вони можуть, не піддаючись лікуванню, зберігатися місяці, і навіть роки. Походження таких болів визначається ураженням симпатичної нервової системи. Нерідко поєднання симпаталгій з неврозоподібними, психопатоподібними та депресивними порушеннями, які, з одного боку, можуть бути розцінені як функціональні, з іншого – як прояв діабетичної енцефалопатії.

Слід зазначити можливість виникнення парестезій та болів у дистальних відділах нижніх кінцівок у дебюті ЦД на фоні лікування інсуліном або пероральними цукрознижувальними засобами. Ці чутливі розлади зумовлені регенерацією периферичних нервів на фоні нормалізації метаболізму та не потребують спеціального лікування. Для підтвердження діагнозу ДПНП використовують електроміографію та дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів. При ЕМГ виявляється подовження латентних періодів потенціалу, зниження швидкості проведення імпульсу (СПІ) з рухових волокон. Характерно, що чутливі волокна (за даними дослідження ССВП) страждають більшою мірою, ніж рухові.

Діагностика ДПНП базується насамперед на клінічних даних, анамнезі, характерних скаргах, поліневритичному типі чутливо-рухових розладів.

Діагностичними критеріями діабетичної полінейропатії (P.B. Dyck, P.J. Dyck, 1999) є:

наявність цукрового діабету;

тривала хронічна гіперглікемія;

наявність дистальної симетричної сенсомоторної полінейропатії;

виключення інших причин сенсомоторної полінейропатії;

діабетична ретино-або нефропатія близькі за тяжкістю до полінейропатії.

Симптоматика діабетичної полінейропатії досить типова:

біль, печіння, оніміння, парестезії;

неврологічний дефіцит (негативна нейропатична симптоматика);

порушення чутливості всіх модальностей;

зниження або відсутність ахіллового та колінного рефлексів;

електроміографія: амплітуда, латенція, швидкість проведення збудження за стимуляції соматичних нервів, ВКСП;

електрокардіографія: R-R – інтервали у спокої, при глибокому диханні, ортостатичній пробі.

Для діагностики діабетичної полінейропатії також використовують спеціально розроблені шкали. За шкалою TSS (Total Symptom Score) аналізу піддають такі симптоми: біль, печіння, парестезії, оніміння. При цьому оцінка скарг проводиться лише протягом останніх 24 годин. Біль повинен бути тільки гострим (стріляє, смикає, "як удар електричним струмом", що пронизує), крім того, оцінюються почуття печіння, оніміння, парестезії. Хворий сам вирішує, як відповісти на питання про інтенсивність сенсорного симптому. Також самостійно пацієнт оцінює частоту сенсорних відчуттів. Якщо він не може цього зробити, проводять оцінку частоти протягом доби: 1-3 рази - рідко; > 3 разів – часто; при виникненні одного епізоду сенсорного відчуття орієнтуються на його тривалість: до 30 хвилин – рідко, від 30 хвилин до 3 годин – часто, більше 3 годин – постійно.

Крім цього, використовують шкалу NIS-LL, за якою оцінюють:

М'язову силу:

Згинання стегна.

Розгинання стегна.

Згинання коліна.

Розгинання коліна.

Згинання гомілковостопного суглоба.

Розгинання гомілковостопного суглоба.

Розгинання пальців стопи.

Згинання пальців стопи.

Рефлекси:

Колінний.

Чутливість (великий палець: термінальна фаланга):

Тактильна.

• Вібраційна.

  М'язово-суглобове відчуття.

Аналізують суму балів, отриману при дослідженні симптомів із двох сторін (права сторона + ліва сторона = сума).

М'язову силу оцінюють у позиції хворого сидячи (при сумнівах щодо оцінки - лежачи) так:

0 балів – норма;

1 бал – зниження сили на 25 %;

2 бали – зниження сили на 50 %;

3 бали – зниження сили на 75 % (3,25 – рух з розвитком зусилля, 3,5 – рух без розвитку зусилля, 3,75 – скорочення м'язів без руху);

4 бали – параліч.

Колінні рефлекси оцінюють сидячи (при сумнівах в оцінці - із застосуванням прийому Ендрассіка), ахіллові рефлекси - у позиції хворого стоячи на колінах на стільці (при сумнівах - у положенні лежачи на животі):

0 балів – норма;

1 бал – зниження;

2 бали – відсутність.

Чутливість досліджують на 1 фаланзі великого пальця стопи при закритих очах хворого за допомогою спеціальних інструментів:

0 балів – норма;

1 бал – зниження чутливості;

2 бали – відсутність чутливості.

Є характерні вікові зміни (PJ Dyck, PK Thomas, 1999), які необхідно враховувати при оцінці стану хворого за шкалою NIS-LL:

Пацієнти повинні бути здатні ходити на шкарпетках та п'ятах до 75 років.

Неможливість встати зі становища навпочіпки з 60 років не вважається порушенням.

У віці 50-69 років зниження ахіллового рефлексу вважається нормою, яке відсутність оцінюється 1 балом. З 70 років відсутність рефлексу вважається нормою.

До 50 років норма вібраційної чутливості – 7 балів, після – 6 балів.

Поширеність больових форм діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок коливається від 162 до 264%.

З методів функціональної діагностики найбільш інформативні ЕНМГ та дослідження ССВП.

У світлі представлених особливостей розвитку ЦД та його ускладнень для досягнення компенсації необхідний комплексний підхід до терапії з урахуванням усіх ланок патогенезу. Основними напрямками лікування є такі:

Нормалізація обміну глюкози.

Нормалізація ліпідного обміну.

Адекватна регідратація.

Корекція метаболічного ацидозу.

Відновлення нормального поза- та внутрішньоклітинного електролітного складу.

Поліпшення гемодинаміки з метою компенсації порушеного кровообігу та адекватного забезпечення тканин енергетичними субстратами та киснем, адже першою умовою для розвитку енергодефіциту є недостатня оксигенація нейронів.

Захист нейронів від ішемії, збереження їх структури, цілісності та функціональної активності.

Виявлення та усунення провокуючих факторів, що викликають та підтримують декомпенсацію ЦД.

В даний час, незважаючи на епідеміологічні дані і результати багатоцентрових досліджень, що свідчать про наявність патогенетичного взаємозв'язку між метаболічними розладами при ЦД та його ускладненнями, сучасні клінічні керівництва та міжнародні рекомендації не приділяють достатньої уваги новим методам лікування ЦД, ефективно впливають на метаболічні процеси.

Слід зазначити, що різноманіття клінічних симптомів, різна тривалість, інтенсивність та характер нейропатичного болю при цукровому діабеті, а також різні варіанти больової нейропатії змушують припускати неоднакову участь різних механізмів розвитку больового синдрому. Зокрема, роль центральних механізмів у підтримці болючого нейропатичного синдрому може наростати у міру збільшення тривалості больової полінейропатії. Можливо також, що не всі волокна одного типу в одному нерві знаходяться на однаковій стадії нейропатії, тому в одних волокнах переважають функціональні розлади і тоді є теоретична можливість їх корекції, а в інших відбулася аксональна атрофія, тому для цих волокон патогенетична терапія, включаючи компенсацію цукрового діабету, неефективна. Коли йдеться про ЦД, доцільно вибирати препарати, що поєднують ефекти активації метаболізму, покращення гемодинаміки та нормалізації вуглеводного обміну. Протягом останніх 15-20 років у клініках багатьох країн світу ведеться активне впровадження у клінічну практику та вивчення ефективності в умовах тяжкої ішемії та гіпоксії препарату Актовегін.

Актовегін – гемодериват із крові молодих телят, в основі фармакологічної дії якого лежить покращення транспорту глюкози у клітини та поглинання кисню у тканинах. Останнє призводить до активації процесів аеробного окиснення, що підвищує енергетичний потенціал клітини. Під дією Актовегіну в клітці:

підвищується обмін високоенергетичних фосфатів (АТФ);

активуються ферменти окисного фосфорилювання (піруват- та сукцинатдегідрогеназу, цитохром С-оксидазу);

підвищується активність кислої фосфатази та лізосомальна активність клітини;

збільшується активність лужної фосфатази, прискорюється синтез вуглеводів та білків;

підвищується приплив іонів калію в клітину, відбувається активація калійзалежних ферментів: каталаз, сахароз, глюкозидаз;

прискорюється розпад продуктів анаеробного гліколізу - лактату та β-гідроксибутирату, нормалізуючи внутрішньоклітинний рН.

Актовегін має виражену інсуліноподібну дію. При цьому не вдалося виявити фосфорилування інсулінових рецепторів, що дало підстави припустити наявність механізму впливу, відмінного від такого інсуліну (Muhlbaker, Haring, 1988). Завдяки інозитолфосфат-олігосахаридам, що містяться в Актовегіні, активуються переносники глюкози в плазматичній мембрані, що збільшує перенесення її всередину клітини більш ніж у 5 разів. Відсутність впливу Актовегіну на рецептори інсуліну забезпечує його ефективність у пацієнтів із цукровим діабетом І та ІІ типів. Так, результати дослідження S. Jacob та ін. (2002) показали, що після лікування Актовегіном хворих на ЦД протягом 10 днів захоплення глюкози збільшилося на 85 %, а рівень глюкози в крові знизився без зміни рівня інсуліну.

Під впливом Актовегіна значно підвищується дифузія та утилізація кисню клітинами різних органів та тканин. Це призводить до покращення оксигенації у мікроциркуляторній системі. Одночасно покращується анаеробний енергообмін в ендотелії судин, що супроводжується вивільненням ендогенних речовин з потужними вазодилатативними властивостями - простацикліну та оксиду азоту. В результаті покращується перфузія органів та знижується загальний периферичний судинний опір, що зменшує клінічні прояви ДН.

Позитивний досвід застосування Актовегіну при діабетичній нейропатії підтверджений численними роботами, у яких відзначалося значне зменшення больового синдрому, покращення чутливості у проксимальних відділах кінцівок, пожвавлення сухожильних рефлексів, тенденція до нормалізації показників електроміографії.

Метаболічна терапія, крім Актовегіна, включає препарати тіоктової (α-ліпоєвої) кислоти, вітаміни групи В, високоенергетичні фосфати, антиоксиданти, ноотропні засоби.

Традиційно лікування діабетичної полінейропатії поділяється на патогенетичне та симптоматичне, тобто. знеболювання. α-ліпоєва кислота відноситься до препаратів патогенетичної дії, що відповідають правилам GCP. На жаль, можливості досягнення клінічно значущої динаміки показників функції периферичних нервів під час проведення патогенетичної терапії виявилися невеликими. Проте вплив α-ліпоєвої кислоти на позитивну, у тому числі больову, симптоматику полінейропатії виявився більш вираженим, ніж у плацебо. У спеціальній літературі відсутнє експериментальне чи клінічне обґрунтування механізмів позитивного впливуα-ліпоєвої кислоти на симптоми полінейропатії. Передбачається, що поліпшення функції периферичного нерва має супроводжуватися нормалізацією роботи натрієвих каналів, зменшенням синтезу субстанцій, що потенційно активують нейрони, зниженням збудливості неушкоджених нервових волокон у відповідь на стимули із сусідніх пошкоджених волокон і, відповідно, зменшенням ектопічної імпульсації. Можливо також, що препарат потенційно втручається у центральні механізми болю. Аналіз результатів клінічних випробувань α-ліпоєвої кислоти дозволяє припустити, що в міру обтяження сенсорного дефіциту ефект її стає більшою мірою симптоматичним, ніж патогенетичним. Згідно з результатами метааналізу D. Ziegler та співавт. (2004), майже у 50% пацієнтів з больовими формами полінейропатії ефект α-ліпоєвої кислоти недостатній.

М.І. Балаболкін (1997) показав, що 6-тижневий курс лікування мильгаммою 100 (100 мг бенфотіаміну + 100 мг піридоксину гідрохлориду) призводить до поліпшення самопочуття хворих, зменшення або зникнення чутливих розладів. Р.А. Садеков та співавт. (1998) рекомендують більш тривале застосування препарату – до 2-4 місяців. Позитивні зрушення у стані хворих відзначалися на 14-20-й день від початку лікування та виражалися у зменшенні вираженості больового синдрому, припиненні або значному зниженні ступеня прояву парестезій, регресуванні трофічних та сенсорних розладів. Стійке покращення функцій виникало до кінця 6-8-тижневого курсу лікування.

Актуально застосування засобів, що впливають на центральні та периферичні механізми розвитку больового синдрому. Доведено, що нестероїдні протизапальні препарати є неефективними для лікування нейропатичного болю, тому використовують препарати з іншим механізмом дії, наприклад, трициклічні антидепресанти. Основний ефект їх полягає в інгібуванні зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Крім того, трициклічні антидепресанти блокують α-адренергічні, Н1-гістамінові, М-холінові та NMDA-рецептори. Протиболічний ефект препаратів обумовлений центральною дією. Найбільш поширеними препаратами цієї групи, що застосовуються для лікування больових полінейропатій, є амітриптілін та іміпрамін. Стандартна ефективна аналгетична доза становить не менше 75 мг на добу. (Для амітриптиліну), однак у ряді випадків вона може досягати 100-125 мг. Кількість хворих, яких потрібно пролікувати, щоб отримати ефект у одного (number needed to treat, NNT), коливається від 2,1 до 2,4. Завдяки повільному титруванню (підвищенню дози 1 раз на тиждень) можна зменшити частоту та вираженість побічних явищ. При цьому кількість хворих, яких потрібно пролікувати, щоб отримати побічний ефект у одного (number needed to get harm, NNH), в середньому становить 2,7. Проте ортостатична гіпотонія, антихолінергічні ефекти та погіршення перебігу ішемічної хвороби серця є частими серйозними перешкодами для широкого застосування трициклічних антидепресантів. Тому лікування трициклічними антидепресантами в осіб старше 65 років має проводитися з особливою обережністю, а при вегетативної нейропатії призначення препаратів цієї групи не показано.

Нециклічні антидепресанти мають кращу в порівнянні з трициклічними переносимість. Проте аналгетична ефективність їх виявилася значно меншою, ніж у трициклічних антидепресантів і антиконвульсантів. Так, середнє значення NNT для венлафаксину становило 5,5, для дулоксетину – 5,2, а ефект флуоксетину не перевищував плацебо. Тому препарати цієї групи можна розглядати як резервні у разі неефективності або неможливості застосування трициклічних антидепресантів або антиконвульсантів.

Першим антиконвульсантом, застосованим для лікування нейропатичного болю, був карбамазепін. Препарат блокує натрієві канали Аd-волокнах периферичних нервів. За даними різних авторів, показник NNT становить близько 3,3, тоді як NNH досягає 1,9, що обмежує застосування карбамазепіну, особливо в осіб, які ведуть активний спосіб життя. Окскарбазепін – хімічний аналог карбамазепіну, який може бути використаний у терапії болю при діабетичній нейропатії. Початкова доза (150-300 мг двічі на день) може бути збільшена (до 2400 мг на добу).

Механізм дії габапентину, мабуть, пов'язаний із взаємодією потенціалзалежних кальцієвих каналів з α2δ-субодиницями. Це призводить до гальмування входу іонів Ca++ і відповідно знижує викид глутамату з пресинаптичних терміналей, що супроводжується зниженням збудливості ноцицептивних нейронів у спинному мозку (десенситизація). Препарат впливає також на NMDA-рецептори та знижує активність натрієвих каналів. Крім того, препарат збільшує синтез γ-аміномасляної кислоти (гальмівний медіатор). Клінічні випробування показали, що габапентин досить ефективний при больових формах діабетичної полінейропатії (NNT – 3,7) і водночас характеризується відносно невисокою частотою та вираженістю побічних явищ у вигляді седативного ефекту, слабкості, запаморочення (NNH – 2,7). При повільному доборі дози габапентин можна призначати пацієнтам, які ведуть активний спосіб життя. Це дозволило охарактеризувати габапентин як препарат вибору при больових формах діабетичної полінейропатії. Згідно з рекомендаціями виробника, терапевтична доза при необхідності може перевищувати оптимальну 1800 мг на добу, досягаючи 3600 мг на добу. (У три прийоми). Але задовільний ефект можливий і за менших добових доз. Габапентин екскретується нирками, тому при хронічній нирковій недостатності необхідна корекція дози препарату, що дозволяє використовувати його для лікування як нейропатичного больового синдрому, а й уремічного сверблячки у хворих з термінальними стадіями діабетичної нефропатії.

Дія прегабаліну, мабуть, близька до дії габапентину. Прегабалін відрізняється меншою частотою та вираженістю побічних ефектів, особливо седації. Однак його ефективність дещо нижче - NNT становить 4,2. Крім того, препарат небажано поєднувати з тіазолідиндіонами внаслідок можливого збільшення ваги та розвитку набряків.

Механізм дії препаратів на основі екстрактів перцю (капсикам) пов'язаний зі стимуляцією виділення субстанції Р (периферичний нейротрансмітер болю) та в кінцевому рахунку зі виснаженням запасів цієї речовини, що веде до зменшення передачі больових імпульсів. Незважаючи на помірну ефективність у клінічних випробуваннях, у рутинній практиці капсикам застосовується мало у зв'язку з необхідністю нанесення до 4 разів на день, вираженим печінням та подразненням шкіри, а також з небезпекою застосування у осіб із хронічною венозною недостатністю.

Використання опіоїдів для лікування больових синдромів можливе лише за відсутності ефекту від інших препаратів. Тривалі курси опіоїдної терапії слід призначати з великою обережністю. При лікуванні нейропатичного болю максимальну ефективність показали метадон та трамадол. Трамадол діє як на опіоїдні механізми контролю болю, так і на моноамінергічні. Звикання щодо нього менш виражено, ніж опіоїдів. Препарат досить ефективний для лікування нейропатичного болю у великих дозах – 200-400 мг (NNT – 3,5). У той самий час при застосуванні високих доз частота побічних явищ, близьких до таких у наркотичних аналгетиків, також зростає.

До цього часу підбір аналгетичну терапії при больових нейропатіях є швидше мистецтвом, ніж наукою. Як правило, спроби впровадити в практику структуровані схеми лікування різних видів болю виходячи з них різного походженнята відмінних механізмів дії препаратів вдаються лише в обмежених групах пацієнтів у рамках наукових досліджень. У більшості випадків є поліморфізм нейропатичної симптоматики, тому призначення кількох препаратів супроводжуватиметься лише сумацією їх побічних ефектів та збільшенням вартості лікування. У зв'язку з цим є доцільним розпочинати лікування з монотерапії.

Клінічні спостереження показують, що тривалість больового синдрому менше 6 місяців та виникнення його після значних порушень вуглеводного обміну мають сприятливий прогноз. Це найбільшою мірою відповідає досвіду лікування хворих на гостру больову форму (ОБФ) і, зокрема, з "інсуліновим невритом". Саме в цій групі хворих слід очікувати на найбільший ефект від симптоматичної терапії. Однак при виборі препарату для хворих з ОБФ необхідно враховувати, що наявність серйозних автономних розладів, керування автомобілем, активний спосіб життя, характерні для молодих пацієнтів, несумісні з побічними ефектами трициклічних антидепресантів (ТЦА). Натомість можливості призначення ТЦА в осіб похилого віку з ОБФ обмежені у зв'язку з високою поширеністю серцево-судинної патології та підвищенням ризику інфаркту міокарда, а також з поганою переносимістю цими хворими на терапевтичні дози. Серйозні побічні ефектита поява нових препаратів стали причиною того, що ТЦА втратили статус препаратів вибору при больових нейропатіях, який за ними був закріплений навіть у стандартах лікування та постановах Американської діабетичної асоціації. Карбамазепін також може виявитися не найкращим засобом у пацієнтів, які ведуть активний спосіб життя через сонливість, яку він викликає. Крім того, при діабетичній полінейропатії аналгетичний ефект препарату менш виражений, ніж у амітриптиліну. Тому препаратом вибору ОБФ слід вважати габапентин.

При хронічній больовій формі (ХБФ) питання призначення симптоматичного лікування виникає, коли інтенсивність і частота больових відчуттів негативно впливають життя пацієнта. У таких випадках показник болю за візуальною аналоговою шкалою перевищує 4 бали, порушується сон, а болючі відчуття виникають майже щодня. Так само як і при ОБФ, при ХБФ активний спосіб життя обмежує застосування амітриптиліну та частково карбамазепіну. Однак у непрацюючих хворих молодого віку застосування цих препаратів є досить ефективним. У той же час слід враховувати, що тривала терапія амітриптіліном знижує показники варіабельності серцевого ритму, що супроводжується несприятливим прогнозом у хворих на ЦД. Не можна забувати і про небезпеку посилення ортостатичної гіпотонії, яка може виявлятись при призначенні ТЦА. Іноді при невеликій інтенсивності болю виявляється достатнім застосування препаратів зовнішньої дії. При ХБФ значне посилення больового синдрому супроводжується гіперглікемією, тому більш доцільною є терапія габапентином. Трамадол слід відводити допоміжну роль при недостатньому ефекті інших препаратів. Велике значення для ефективного лікування нейропатичного болю мають психологічні фактори, а також взаєморозуміння хворого та лікаря. Особливо важливе розуміння хворим на те, що ефект будь-якого препарату не проявляється після першої таблетки і необхідний тривалий підбір адекватної дози.

Поза сумнівом, основою успішного лікування больового нейропатичного синдрому при ЦД є нормалізація вуглеводного обміну. В останні роки з урахуванням ролі судинних та реологічних факторів у патогенезі полінейропатії велике значення надається корекції артеріальної гіпертензії та дисліпідемії. Загалом лікування больових форм діабетичної полінейропатії є складним завданнямтому, що вибір препарату здійснюється в основному емпірично. На жаль, нерідкі ситуації, коли застосування будь-якого з перерахованих вище засобів виявляється недостатньо ефективним і виникає потреба у комбінації препаратів, що не має доказової бази. Частота рецидивів больового синдрому після відміни терапії також не вивчалася, проте клінічний досвід показує, що при ХБФ рецидив симптомів настає у більшості хворих. Все це ще раз наголошує на важливості досягнення стійкої компенсації цукрового діабету з моменту його виявлення як найбільш ефективного заходупрофілактики розвитку полінейропатії

Фізичні методи лікування ДН включають гіпербаричну оксигенацію (спектр "м'яких" стандартних режимів - 1,2-2,0 атм.), фототерапію, магнітотерапію, електрофорез, діадинамічні струми, електростимуляцію паретичних м'язів, голкотерапію. Протипоказанням до їх застосування є тяжкий стан хворого, зумовлений соматичною патологією, та/або тяжка декомпенсація метаболізму.

Література
1. Міщенко Т.С. Сучасні підходи до діагностики та лікування захворювань периферичної нервової системи // Здоров'я України. – 2008. – № 7(1). – С. 40-41.
2. Тронько Н.Д. За матеріалами 42-го конгресу Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету // Здоров'я України. – 2006. – № 21(154). – С. 10-11.
3. Маньківський Б.М. Впровадження результатів дослідження ADVANCE у клінічну практику лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом // Здоров'я України. – 2008. – № 4(185). – С. 10-11.
4. Дорогий А.П. Тривалість життя, потенційні втрати трудового потенціалу та вікова смертність при цукровому діабеті // Українська медична газета. – 2007. – № 7-8. – С. 10-12.
5. Паньков В.І. Сучасна медична допомога хворим на цукровий діабет // Практична ангіологія. – 2008. – № 2(13). – С. 5-8.
6. Єфімов О., Зуєва Н., Скробонська Н. Діабетичні ангіопатії: етіологія та патогенез // Ліки України. – 2004. – № 11. – С. 36-38.
7. Галенок В.А., Діккер В.Є. Гіпоксія та вуглеводний обмін. – Новосибірськ, 1985. – С. 26-100.
8. Шпектор В.А., Мельников Г.П. Гіпоксія та цукровий діабет // Питання гіпербаричної медицини. – 2006. – № 2. – С. 2-6.
9. Ditzel J. Oxygen transport in diabetes // Diabetes. – 1976. – V. 25, Suppl. 2. – P. 832-838.
10. Балаболкін М.І. Діабетологія. – М.: Медицина, 2000. – 672 с.
11. Моргоєва Ф.Е., Аметов А.С., Строков І.А. Діабетична енцефалопатія та поліневропатія: терапевтичні можливості Актовегіна // РМЗ. – 2005. – Том 13, № 6. – С. 1-3.
12. Єфімов А.С. Діабетичні ангіопатії. – М., 1989.
13. Gianni C., Dyck PJ. Pathologic alterations in human diabetic polyneuropathy // Diabetic neuropathy / Ed. by P.J. Dyck, P.K. Томас. - 2nd ed. - Phyladelphia: Saun-ders W.B., 1999. - P. 279-295.
14. Застосування Актовегіну у хворих на цукровий діабет: Методичні рекомендації/ Рецензент акад. РАМН В.Г. Кукес. – М., 2006. – 30 с.
15. Скворцов В.В. До питання про діагностику та лікування діабетичної полінейропатії. – 16 с.
16. Балаболкін М.І. Ендокринологія. - М: Медицина, 1998. - 687 с.
17. Comi G. та ін. and the Italian Diabetic Nephropathy Committee. Italian multicenter study on prevalence distal symmetric polyneuropathy: correlation between clinical variables and nerve conduction parameters // Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. – 1999. – Vol. 50. – P. 546-552.
18. Greene D.A., Stevens MJ, Feldman E.L. Diabetic neuropathy: scope of the syndrome // Am. J. Med. – 1999. – Vol. 107. – P. 2-8.
19. Savettieri G. та ін. Перевага діабетичної нейропатії з деякими симптомами: двір-на-двері survey у двох цивілізованих державах // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 1115-1120.
20. Dyck P. та ін. Prevalence вистачає severity різних типів diabetic neuropathy, retinopathy, і непропати в population-based cohort: Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 817-824.
21. Bharucha N.E., Bharucha A.E., Bharucha E.P. Prevalence peripheral neuropathy в Parsi community of Bombay // Neurology. – 1991. – Vol. 41. – P. 1315-1317.
22. MacDonald B.K. та ін. Incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in prospective community-based study в UK // Brain. – 2000. – Vol. 123. – P. 665-676.
23. National Center for Health Statistics. Health. USA, 2005 with Chartbook on Trends in the Health of Americans. - Hyattsville; Maryland, 2005.
24. Gregg E. та ін. Prevalence of lower-extremity disease in the US. adult population 40 років з року і без diabetes // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 1591-1597.
25. Boulton A.M.J. та ін. Прихильність до симптоматичної, діабетичної нейропатії в інсулін-захищеній population // Diabetes Care. – 1985. – Vol. 8(2). – P. 125-128.
26. Chan A.W. та ін. Chronic pain in patients with diabetes mellitus: comparison with non-diabetic population // Pain Clin. – 1990. – Vol. 3. – P. 147-159.
27. Daousi C. та ін. Chronic painful peripheral neuropathy в an urban community: controlled comparison of people with with diabetes // Diabetic Medicine. – 2004. – Vol. 21. – P. 976-982.
28. Kawano M. та ін. Особистість для neurological symptoms in patients with diabetes - cross-sectional multicenter study in Saitama Prefecture, Japan // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2001. – Vol. 54. – P. 41-47.
29. Данилов А.Б. Фармакотерапія больового синдрому при діабетичній поліневропатії // Consilium medicum. – 2006. – № 9. – С. 123-126.
30. Davis M. та ін. The prevalence, severity і impact of painful diabetic peripheral neuropathy в type 2 diabetes // Diabetes Care. – 2006. – Vol. 29. – P. 1518-1522.
31. Schmader K. Epidemiology and impact якість життя пострепетиційної neuralgia and painful diabetic neuropathy // Clin. J. Pain. – 2002. – Vol. 18. – P. 350-354.
32. Брегівський В.Б. Больові форми діабетичної поліневропатії нижніх кінцівок: сучасні уявлення та можливості лікування (огляд літератури) // Біль. – 2008. – № 1(18). – С. 29-34.
33. Ametov A. та ін. Сенсори симптомів diabetic polyneuropathy and improved with alfa-lipoic acid // Diabetes Care. – 2003. – Vol. 26. – P. 770-776.
34. Ziegler D. та ін. Дослідження симптоматичного діабету періодичної нейропатії з анти-oxidant і a-lipoic acid. A 3-week randomized multicentral controlled trial (ALADIN Study) // Diabetologia. – 1995. – Vol. 38. – P. 1425-1433.
35. Ziegler D. та ін. Дослідження симптоматичної diabetic polyneuropathy with anti-oxidant and a-lipoic acid. A 7-month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III Study) // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – P. 1296-1301.
36. Ziegler D. та ін. Симптоматичне діабетична полінеуропатія з анти-oxidant і alfa-lipoic acid: meta-analysis // Diabet Med. – 2004. – Vol. 21. – P. 114-121.
37. Attal N. та ін. EFNS quidelines на фармакологічному treatment of neuropathic pain // Eur. J. Neurol. – 2006. – Vol. 13. – P. 1153-1169.
38. Баранов А.H., Яхно H.H. Лікування невропатичного болю // Російський медичний журнал. – 2003. – Т. II, № 25. – C. 1419-1422.
39. Max M. та ін. Ефект з діпраміну, амітріптіліну, і fluoxetine на шлунку в діабетичній neuropathy // Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326. – P. 1250-1256.
40. Morello C. та ін. Зблизька двома-блиндовим дослідженням, пов'язана з ефектом gabapentin з амітриптіліном на діабеті периферійної neuropathy pain // Arch. Int. Med. – 1999. – Vol. 159. – P. 1931-1937.
41. Sindrup S. та ін. Imipramine treatment in diabetic neuropathy: реліфування subjective symptoms with changes in peripheral and autonomic nerve function // Eur. J. Cl. Pharm. – 1989. – Vol. 37. – P. 151-153.
42. Huizinga M., Peltier A. Painful Diabetic Neuropathy: A Management-Centred Review // Clinical Diabetes. – 2007. – Vol. 25. – P. 6-15.
43. Davis J., Smith R. Painful peripheral diabetic neuropathy treated with venlafaxine HCI extended release capsules // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 23. – P. 418-421.
44. Vinik A. Clinical review: use of antiepileptic drugs in treatment of chronic painful diabetic neuropathy // J. Clin. End. Metab. – 2005. – Vol. 90. – P. 4936-4945.
45. Яхно Н.М. Застосування протисудомних препаратів на лікування хронічних неврогенных больових синдромів // Антиконвульсанти в психіатричної та неврологічної практиці. – СПб.: МІА, 1994. – С. 317-325.
46. ​​Goldstein D., Lu Y., Detke M. Duloxetine vs. placebo in pacients with painful diabetic neuropathy // Pain. – 2005. – Vol. 116. – P. 109-118.
47. Gomez-Perez F. та ін. Nortriptyline-flufenazin vs. carbamazepine в symptomatic treatment diabetic neuropathy // Arch. Med. Res. – 1996. – Vol. 27. – P. 525-529.
48. Backonja M. та ін. Gabapentin для symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: randomized controlled trial // JAMA. – 1998. – Vol. 280. – P. 1831-1836.
49. Gorson K. та ін. Карбамазепіна в ході здорових diabetic neuropathy: placebo controlled, double blind, crossover trial // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1999. – Vol. 66. – P. 251-252.
50. Кукушкін М.Л. Нейрогенні болючі синдроми: патофізіологія, особливості клінічної картини, принципи терапії // Consilium medicum. – 2005. – № 2. – С. 133-137.
51. Manenti L. та ін. Zabapentin в дозуванні uremic itch: index case and pilot evaluation // J. Nephrol. – 2005. – Vol. 18. – P. 86-91.
52. Low P. та ін. Двосторонній blind, placebo-контрольоване вивчення application of capsaicin cream в chronic distal painful polyneuropathy // Pain. – 1995. – Vol. 62. – P. 163-168.
53. Richter R. та ін. Relief of painful diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: randomized placebo-controlled trial // J. Pain. – 2005. – Vol. 6. – P. 253-260.
54. Rosenstock J. та ін. Pregabalin для досліджування гострих diabetic периферійної neuropathy: a double-blind, placebo-controlled trial // Pain. – 2004. – Vol. 110. – P. 628-638.
55. Tandan R. та ін. Топічний capsaicin в повільному діабеті neuropathy: контрольована стаття з тривалим терміном follow-up // Diabetes Care. – 1992. – Vol. 15. – P. 8-14.
56. Harati Y. та ін. Двосторонній блискавка randomized тріал tramadol для догляду за язиком diabetic neuro-pathy // Neurology. – 1998. – Vol. 50. – P. 1842-1846.
57. Pfeifer M. та ін. Високо successful і novel model для treatment of chronic painful diabetic peripheral neuropathy // Diabetes Care. – 1993. – Vol. 16. – P. 1103-1115.
58. Simmons Z., Feldman E. ПАРМАКОЛОГІЧНИЙ TREATMENT PAINFULL diabetic neuropathy // Clinical Diabetes. – 2000. – Vol. 18. – P. 212-219.
59. Mazze R. та ін. Staged Diabetes Management, SDM. - 2nd edition. – 1998.

Для цитування:Садирін А.В., Карпова М.І., Долганов М.В. Діабетична полінейропатія: питання патогенезу та можливості лікування // РМЗ. Медичний огляд. 2016. №1. С. 47-50

Стаття присвячена питанням патогенезу та можливостям лікування діабетичної полінейропатії

Для цитування. Садирін А.В., Карпова М.І., Долганов М.В. Діабетична полінейропатія: питання патогенезу та можливості лікування // РМЗ. 2016. No 1. С. 47-50.

При цукровому діабеті (ЦД) найчастіше уражаються очі, нирки та всі відділи периферичної нервової системи (ПНР). ЦД є провідною причиною полінейропатії, обумовлюючи приблизно 1/3 всіх її випадків.
Діабетична полінейропатія (ДПН) – це субклінічне або має клінічні ознаки ураження ПНЗ у хворих на ЦД. Діабетичним можна вважати лише той тип пошкодження ПНР, при якому виключені інші причини розвитку полінейропатії, наприклад, токсична (алкогольна) поразка, інші захворювання ендокринної системи (гіпотиреоз). ДПН становить 30% усіх полінейропатій, значно знижує якість життя пацієнтів та є одним з основних факторів ризику розвитку виразкових дефектів стоп у хворих на ЦД. Від 40 до 70% всіх нетравматичних ампутацій відбувається у хворих на ЦД.
За даними більшості досліджень, у кожного другого хворого на ЦД є симптоми полінейропатії. У свою чергу електронейроміографічні ознаки ураження периферичних нервів вдається виявити у 9 хворих із 10.
Поразка ПНС у хворих на ЦД активно вивчається вже не одне десятиліття. Так, дослідження майже 5000 хворих на ЦД, проведене J. Pirart (1978), показало, що на момент дебюту захворювання полінейропатія зустрічалася у 7,5%. Як критерії ураження периферичних нервів виступали зниження рефлексів та порушення вібраційної чутливості. Через 25 років спостереження ознаки полінейропатії спостерігалися у кожного другого хворого. PJ. Dyck та ін. (1997), використовуючи поєднання клінічних симптомів, опитувальники для виявлення чутливих порушень та дослідження варіабельності серцевого ритму, виявили ознаки полінейропатії у 54% хворих на ЦД 1-го типу та у 45% - ЦД 2-го типу.
Тривалість захворювання на ЦД є провідним фактором ризику розвитку ураження периферичних нервів, майже у 5% хворих симптоми полінейропатії зустрічаються в дебюті захворювання. Додатковими та водночас менш значущими факторами ризику є вік, куріння, рівень тригліцеридів та наявність артеріальної гіпертензії. В останні роки відзначається наявність і деяких генетичних стигм (активність супероксиддисмутази та альдозоредуктази), що сприяють більш ранньому розвиткуполінейропатії.

Схема 1. Класифікація діабетичної нейропатії (ДН)
I. Субклінічна (безсимптомна):
– електродіагностичне тестування нерва;
- Тестування чутливості;
- Вегетативні тести
ІІ. Клінічна:
1. Дифузна.
2. Дистальна симетрична нейропатія:
-З переважним ураженням чутливих нервів (сенсорна форма ДН);
-З переважним ураженням рухових нервів (моторна форма ДН);
-З комбінованим ураженням (сенсомоторна форма ДН).
3. Автономна:
-Серцево-судинної системи: безболісний інфаркт міокарда, ортостатична гіпотензія, зниження варіабельності ритму серця, тахікардія спокою, порушення ритму серця;
-шлунково-кишкового тракту: атонія шлунка, діабетична ентеропатія (нічна та постпрандіальна діарея), мальабсорбція;
-сечового міхура: нейрогенний сечовий міхур;
-статевої системи: еректильна дисфункція, ретроградна еякуляція;
-інших органів та систем: порушення зіниці рефлексу, порушення потовиділення, відсутність симптомів гіпоглікемії.
ІІІ. Локальні:
– мононейропатії (верхніх чи нижніх кінцівок);
- множинні мононейропатії;
- Плексопатії;
- Радикулопатії;
- тунельні синдроми (у строгому сенсі це не нейропатії, тому що клінічні ознаки обумовлені здавленням, можливо, незміненого нерва).

Патогенез
Прийнято вважати, що в основі розвитку гострих та асиметричних форм моно/полінейропатії лежать імунні фактори (за деякими даними, антитіла до інсуліну перехресно пов'язують фактор росту нервів, що веде до атрофії нервових волокон) і, можливо, ішемічне пошкодження, а в основі розвитку хронічних, симетричних форм – метаболічні порушення та мікроангіопатія.
Відповідно до метаболічної теорії патогенезу нейропатії, провідним фактором ураження нервової тканини при ЦД є гіперглікемія, що призводить до значних патологічних змін у метаболізмі нервових клітин. Надлишок глюкози, який не може метаболізуватися за рахунок гексокінази, піддається перетворенню на сорбітол, а потім на фруктозу. Таким чином, глюкоза ферментується по поліоловому шляху за допомогою ферменту альдозоредуктази. Саме з підвищенням вмісту сорбітолу в тілах нейронів, шванівських клітинах, ендотелії та нервових відростках пов'язують основну ушкоджуючу дію хронічної гіперглікемії. Сорбітол, будучи шестиатомним спиртом, накопичується в клітині та викликає порушення осмотичного гомеостазу з подальшим її пошкодженням. Крім того, інтрацелюлярна гіперглікемія знижує активність сорбітолдегідрогенази. Клінічне застосування ця теорія знаходить у використанні інгібіторів альдозоредуктази, які показали свою ефективність у лікуванні ДПН.
Гіперглікемія разом з тим посилює процеси неферментативного та ферментативного глікування структурних білків нервового волокна (мієліну та тубуліна), швидкість якого багаторазово зростає у присутності фруктози. В результаті утворюються кінцеві продукти глікування білків, які доведено погіршують метаболізм нейрона, аксональний транспорт, проведення нервового імпульсу, регенеративні здібності шванівських клітин та стимулюють синтез прозапальних цитокінів.
Метаболізм нейрона в умовах гіперглікемії характеризується також низьким синтезом поліненасичених жирних кислот, дефіцит яких згубно впливає на кровообіг по vasa nervorum, зменшує синтез простаноїдів та порушує внутрішньоклітинний кальцієвий гомеостаз.
Мікроангіопатичний компонент, як правило, приєднується пізніше і має трохи менший патологічний вплив. Ретельний контроль глікемії у дебюті ЦД дозволяє відстрочити клінічну маніфестацію полінейропатії майже на 2 роки. Також показано, що вже наявне ураження периферичних нервів може бути призупинено і навіть зазнати зворотного розвитку при ретельному контролі глікемії. Разом з тим, цей ефект більше виражений при ЦД 1-го типу і в деяких випадках може не спостерігатися у пацієнтів з ЦД 2-го типу. Це, швидше за все, свідчить на користь вагомішого судинного ушкоджуючого фактора в останніх.
Відповідно до судинної теорії причиною нейропатії при ЦД є ураження дрібних судин. Діабетична мікроангіопатія характеризується мікротромбозами та оклюзіями капілярного русла, що призводять до ішемії та подальшої дегенерації нервових волокон. Значним чинником виступає ендотеліальна дисфункція, що є наслідком відразу кількох пошкоджуючих впливів. Насамперед це вищезгадане метаболічне пошкодження ендотелію внаслідок впливу надлишків сорбітолу та фруктози, а також пригнічення антиоксидантної глутатіонової системи через брак нікотинамідаденіндінуклеотидфосфату (НАДФ), який у великій кількості витрачається у поліоловому циклі. Разом з тим кінцеві продукти глікування білків індукують виділення прозапальних цитокінів, що володіють відомим шкідливим впливом на ендотеліальні клітини.
Гіперглікемія прямим та опосередкованим через ендотеліальну дисфункцію способами призводить до зрушень у коагуляційному гомеостазі, збільшуючи прокоагулянтну активність плазми. Порушення кровотоку по vasa nervorum призводить до ішемії та гіпоксії, в умовах яких збільшується активність бета-2 підтипу протеїнкінази С, що має токсичну дію на аксональний транспорт і цитоскелет, що в результаті призводить до дистальної аксонопатії.
Патоморфологічним субстратом ДН є витончення мієлінізованих волокон, дифузні або локальні демієлінізовані ділянки, дегенерація аксонів, зменшення просвіту vasa nervorum та потовщення базальної мембрани капілярів.

Лікування
Для всіх хворих клінічно значущим заходом є корекція факторів ризику, що модифікуються: тютюнопаління, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії.
1. Коригування рівня глюкози крові.Хронічна гіперглікемія викликає каскад метаболічних реакцій, що призводить до пошкодження практично всіх відділів ПНР. Тому контроль глікемії є найефективнішим заходом, який уповільнює прогресування нейропатії та відтягує її дебют. Взаємозв'язок між рівнем глюкози в крові та ступенем ураження нервових волокон неодноразово підтверджувався у великих мультицентрових дослідженнях.
У пацієнтів на ранніх стадіяхЦД інтенсивний контроль глікемії значно уповільнював прогресування нейропатії. Також корисним є довготривалий контроль глікемії на ранніх стадіях ЦД (так звана «метаболічна пам'ять») (DCCT Research Group, 1993). У дослідженні United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) було показано, що підтримання глікемії на рівні<6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Зниження рівня глікемії достовірно зменшує суб'єктивні симптоми нейропатії, нормалізує вегетативну функцію та покращує нейрофізіологічні характеристики уражених нервів. Є дані, що зниження рівня цукру в крові до близьких до еуглікемії значень зменшує больовий синдром, проте не у всіх дослідженнях простежується цей зв'язок.
Найкращим показником, на який слід орієнтуватися при лікуванні ЦД, є рівень глікозильованого гемоглобіну HbA1c, який має бути<7% .
2. Патогенетична терапіяДН включає застосування тіоктової кислоти та вітамінів групи В.
Зміна метаболізму при ЦД характеризується підвищеним рівнем утворення вільних радикалів при гнобленні природних антиоксидантних систем. Єдиним препаратом з антиоксидантними властивостями з підтвердженою ефективністю у кількох рандомізованих контрольованих дослідженнях та метааналізі (рівень доказовості А) є альфа-ліпоєва (тіоктова) кислота. Механізм її дії ґрунтується на інактивації вільних радикалів, що зменшує окисний стрес. Крім того, тіоктова кислота попереджає інгібування NO-синтетази, завдяки чому перешкоджає погіршенню кровотоку vasa nervorum, профілактуючи таким чином ішемічне пошкодження нервових волокон. Переважна більшість великих досліджень продемонстрували ефективність тіоктової кислоти в дозах 600-1800 мг на добу при прийомі протягом 4-6 місяців, проте терапевтичний ефект спостерігався і через 3 тижні. . Позитивний ефект від застосування альфа-ліпоєвої кислоти полягав у зменшенні суб'єктивних ознак нейропатії (парестезії, болі, симптоми вегетативної дисфункції), покращенні вібраційної чутливості та електрофізіологічних характеристик нервових волокон. Тіоктову кислоту призначають по 600 мг на добу внутрішньовенно або внутрішньо курсами по 2-3 міс. із подальшими перервами по 3 міс. Раціональною також є наступна схема: в/в інфузії 600 мг/сут протягом 1міс. з подальшим переходом на пероральний прийом у тій же дозуванні протягом 1-2 міс.
У деяких дослідженнях показано, що майже кожен п'ятий хворий на ЦД 1-го типу має дефіцит тіаміну. Варто зазначити, що знижений рівень нейротропних вітамінів (B1, В6, В12) робить нервові волокна більш уразливими до метаболічного та ішемічного ушкодження.
Вітамін В1 (тіамін) покращує синаптичну передачу, знижує інтенсивність та уповільнює темп дегенерації нервових волокон при ураженнях різної природи. Показано специфічну дію при ДН, що полягає у уповільненні процесів неферментативного глікування білків. Крім того, тіамін нівелює негативний вплив кінцевих продуктів глікування на механізми аксонального транспорту.
В6 (піридоксин) метаболізується до піридоксальфосфату, який є кофактором для ферментів, що регулюють білковий та жировий обмін. Також відома його роль синтезі багатьох нейромедіаторів (норадреналіну, серотоніну, дофаміну, ГАМК). Особливо варто відзначити властивість піридоксальфосфату сприяти процесам засвоєння глюкози нейронами та гліальними клітинами.
В12 (ціанокобаламін) регулює процеси кровотворення, крім того, вітамін В12 сприяє мелінізації нервових волокон, зменшує больові відчуття, пов'язані з ураженням ПНР, стимулює нуклеїновий обмін через активацію фолієвої кислоти.
Очевидно, що у повсякденній клінічній практиці застосування кожного з даних вітамінів в окремій лікарській формі недоцільне через зниження прихильності до лікування.
Оптимальним поєднанням вітамінів групи В є препарат Мільгамма, що є комплексом, що включає 100 мг тіаміну, 1000 мкг ціанокобаламіну, 100 мг піридоксину і 20 мг лідокаїну. За роки застосування Мільгамма зарекомендувала себе як безпечний препарат, що підтверджується відсутністю значних побічних ефектів під час проведення досліджень. Н. Stracke H. та ін. (2008) продемонстрували терапевтичну ефективність Мільгамми в рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні та виявили збільшення швидкості проведення імпульсів з малогомілкового нерва. Наявність у складі Мільгамми лідокаїну робить обґрунтованим призначення препарату як стартову терапію при ДН з помірним та вираженим больовим синдромом.
Мільгамма випускається в розчині для внутрішньом'язового введення обсягом 2 мл, що є незаперечною перевагою, тому що ін'єкції препарату переносяться пацієнтами легше. У той же час і пероральні форми вітамінів групи В на сьогоднішній день стають все більш затребуваними у повсякденній клінічній практиці.
Мільгама композитум є драже, що містить 100 мг піридоксину в поєднанні з 100 мг бенфотіаміну. Останній, будучи жиророзчинним похідним тіаміну, характеризується набагато більшою біодоступністю та тривалістю дії. Ефективність застосування бенфотіаміну при ДН підтверджувалася в декількох багатоцентрових плацебо-контрольованих дослідженнях. Раціональною схемою патогенетично обгрунтованої вітамінотерапії можна вважати застосування Мільгамми перші 10 днів у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 2 мл з наступним переходом на пероральний прийом Мільгамми композитум по 1 драже 3 р./сут протягом 1 міс. При ДПН рекомендують повторні місячні курси Мільгамми per os з інтервалами 3 міс. .
Таким чином, використання нейротропних комплексів Мільгамма при ДН дозволяє позитивно впливати на основні патогенетичні механізми розвитку полінейропатії при ЦД та полегшувати стан пацієнта за рахунок зменшення больового синдрому та покращення показників чутливості.
Також як патогенетична терапія слабкий позитивний ефект показали інгібітори альдозоредуктази: епалрестат, ранірестат (у Росії не зареєстровані), вітамін Е і депротеїнізований гемодериват крові телят.
3. Симптоматична терапіяДН в основному зводиться до усунення вегетативної дисфункції та усунення хронічного нейропатичного болю, який досить часто ускладнює життя хворих на ЦД. Варто зазначити, що саме усунення болючого синдрому часто призводить до значного поліпшення стану пацієнтів.
Відповідно до алгоритму лікування нейропатичного болю при ДН, препаратами першої лінії є габапентин, прегабалін, амітриптилін, венлафаксин та дулоксетин (табл.1).

При неефективності будь-якого препарату в максимально переносимому дозуванні можлива його заміна на інший в межах цієї лінії або комбінацію з двох лікарських засобів. Варто зазначити, що ефективність препаратів першої лінії приблизно однакова, і перш ніж вибрати один із них, доцільно оцінити супутню патологію (депресія, порушення сну, сечовипускання). З препаратами першої лінії можливе застосування місцево лідокаїну та капсаїцину.
Якщо застосування наведених вище стратегій не призводить до усунення болю, то можливий перехід на препарати другої лінії: морфін, оксикодон, трамадол.
Наводимо власне клінічне спостереження хворого із сенсорно-моторною полінейропатією з ураженням нижніх кінцівок, що розвинулася на фоні зловживання алкоголем та виявленого ЦД 2-го типу.

Хворий Би., 42 роки,при надходженні пред'являв скарги на пекучі, що прострілюють болі в стопах, більше в нічний годинник, інтенсивністю до 8 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ), загальну слабкість. З анамнезу стало відомо, що біль турбує близько 2 років. Останні 4 міс. до звернення відзначив погіршення самопочуття у вигляді посилення больового синдрому та появи загальної слабкості. Схуд на 5 кг за останні 4 місяці. Зв'язував стан свого здоров'я з "остеохондрозом", лікувався у мануального терапевта. За словами родичів, протягом 10 років зловживав алкоголем, бували запої. Консультовано наркологом, 3 міс. тому отримав терапію дисульфірамом. Об'єктивно: у ясній свідомості, астенічний. Сухість шкірних покривів. Гіпотрофія м'язів гомілок не викликаються ахілловими рефлексами при хорошій м'язовій силі. Виявляються гіпалгезія, аллодінія на стопах. У біохімічному аналізі крові: глюкоза – 25 ммоль/л, глікований Нb – 10,5%. Проведено електронейроміографію, що виявила ознаки переважно аксональної полінейропатії – зниження амплітуди М-відповіді при незначно знижених швидкостях поширення збудження за моторними та сенсорними аксонами периферичних нервів. Ознак периферичної вегетативної недостатності клінічно та за даними кардіоінтервалографії не спостерігалося. Був проконсультований ендокринологом, поставлений діагноз: ЦД 2-го типу, рекомендовано відмовитись від прийому алкоголю, почати терапію інсуліном з цільовими рівнями HbA1c<7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Особливостями даного клінічного випадку були наявність у хворого двох конкуруючих станів, здатних спричиняти розвиток аксональної полінейропатії, провідний прояв якої – нейропатичний біль. Очевидний хронічний алкоголізм знижував настороженість у плані пошуку альтернативної причини розвитку захворювання, і це стало причиною запізнілої діагностики ЦД. Необхідно відзначити, що діабетична та алкогольна полінейропатії характеризуються значною клінічною подібністю, тому їх симптоми у даного пацієнта розмежувати неможливо. Ступінчасте комбіноване лікування з використанням нейротропних вітамінів (комплекс Мільгамма), яке показано як при діабетичній, так і при алкогольній полінейропатії, виявилося ефективним.
Таким чином, комплексний підхід до лікування, що включає контроль метаболічних порушень, патогенетичну і симптоматичну терапію больового синдрому, є найбільш доцільним і ефективним.

Література

1. Біль. Посібник для лікарів / за ред. Н.М. Яхна, М.Л. Зозулі. М., 2011. 512 с.
2. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управління болем. Біопсихосоціальний підхід. М: АММ ПРЕС, 2014. 592 с.
3. Левін О.С. Полінейропатії: Клінічне керівництво. М: Медичне інформаційне агентство, 2011. 496 с.
4. Недосугова Л.В. Патогенез, клінічні прояви, підходи до лікування діабетичної полінейропатії// Медична рада. 2013. № 12. С. 43-49.
5. Подачіна С.В., Мкртумян А.М. Мільгамма композитум - препарат вибору в лікуванні діабетичної нейропатії / / Російський медичний журнал. 2008. № 28. С. 1887-1892.
6. Скороходов А.П., Полянська О.В. Мільгамма композитум: спектр застосування у сучасній неврології // Російський медичний журнал. 2014. № 10. С. 782.
7. Ендокринологія: національне керівництво / за ред. І.І. Дідова, Г.А. Мельниченко. М: ГЕОТАР-Медіа, 2014. 1072 с.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. та ін. EFNS guidelines на фармакологічному дослідженні neuropathic pain: 2010 revision // Eur J Neurol. 2010. Vol. 17 (9). Р. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin GM, Backonja M., Cohen J., del Toro D. Evidence-based guideline. Electrodiagnostic Medicine, і американської академії фізичної медицини і реhabilitation // Neurology. 2011. Vol. 76 (20). Р. 1758-1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Systematic review of treatments for diabetic peripheral neuropathy // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetic neuropathy: клінічні manifestations and current treatments // Lancet Neurol. 2012 Jun. Vol. 11 (6). Р. 521-534.
12. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Діяльність ефективних diabetes therapy on development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. 1995. Vol. 122. Р. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O'Brien P. C. Longitudinal assessment of diabetic polyneuropathy using a composite score in Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort // Neurology. 1997. Vol. 49. Р. 229.
14. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H. et al. Toronto Expert Panel на Diabetic Neuropathy. Diabetes polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity // Diabetes Metab Res Rev. 2011 року.
15. Gomes M.B., Negrato C.A. Alpha-lipoic acid є pleiotropic складеним з потенційним терапієчним використанням в diabetes і інших хронічних засобів // Diabetology & Metabolic Syndrome. 2014. Vol. 6. P. 80.
16. Grewal AS, Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon BS. Updates on Aldose Reductase Inhibitors for Management of Diabetic Complications and Non-diabetic Diseases // Mini Rev Med Chem. 2015. Vol. 16 (2). Р. 120-162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine у ​​дослідженні diabetic polyneuropathy – a 3-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 43 (2). Р. 71-77.
18. Kamchatnov P.R. B vitamins in neurological clinic practice // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Vol. 114 (9). Р. 105-111.
19. Papanas N., Ziegler D. Expert Efficacy of-lipoic acid in diabetic neuropathy // Opin Pharmacother. 2014 Dec. Vol. 15 (18). Р. 2721-2731.
20. Pirart J. Diabetes mellitus і його відмінні complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Part 2 // Diabetes Care. 1978. Vol. 1, Р. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon RJ, Bradshaw KL, Junor RW. Зустріч і ефективність ranirestat в пацієнтів з мілд-то-модератором diabetic sensorimotor polyneuropathy. Ranirestat Study Group// J Peripher Nerv Syst. 2015 Dec. Vol. 20 (4). Р. 363-371.
22. Ryle C., Donaghy M. Non-enzymatic glycation of peripheral nerve proteins in human diabetics // J. Neurol.Sci. 1995. Vol. 129. Р. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Inflammatory vasculopathy in multifocal diabetic neuropathy // Brain. 2003. Vol. 126, Р. 376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., ​​Sergienko A.A. Ефект long-chain polyunsaturated high ω-3 fatty acids, benfotiamine and α-lipoic acid на lipide metabolism в пацієнтів з diabetes mellitus type 2 and cardiovascular autonomic neuropathy // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Vol. 113 (11). Р. 54-58.
25. Singleton JR, Smith AG, Russell JW, Feldman E.L. Microvascular complications of impaired glucose tolerance // Diabetes. 2003. Vol. 52 (12). Р. Р. 2867-2876.
26. Stirban A., Pop A., Schoepe D. A randomized, double-blind, crossover, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes 2013 Жовтень. Vol. 30 (10). Р. 1204-1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Benfotiamine в diabetic polyneuropathy (BENDIP): результати randomised, double blind, placebo-контрольованих клінічних досліджень // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Nov. Vol. 116 (10). Р. 600-605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. A benfotiaminevitamin B комбінація в дослідженні diabetic polyneuropathy // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Vol. 104. Р. 311-316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Відомості про розширення glucation end products in diabetic neuropathy // Curr Pharm Des. 2008. Vol.14 (10). Р. 953-961.
30. Treede R.D., Baron R. How, щоб помітити sensory abnormality // Eur J Pain. 2008 р. May. Vol. 12 (4). Р. 395-396.
31. UK Prospective Diabetes Study Group: Інтенсивний шар glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UK PDS 33) // Lancet. 1998. Vol. 352. Р. 837.
32. Valdés-Ramos R., Guadarrama-Lopez A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitamins and type 2 diabetes mellitus // Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2015. Vol. 15 (1). Р. 54-63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayama T. Cost-ефективне-небезпека intensive insulin therapy для типу 2 diabetes: a 10-ти років дослідження Kumamoto study // Diabetes Res. Clin. Pract. 2000. Vol. 48. Р.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oxidative stress predicts progress of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients // Acta Diabetol. 2015 Feb. Vol. 52 (1). Р. 65-72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Treatment of symptomatic polyneuropathy with actovegin in typ 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2009 Aug. Vol.32 (8). Р. 1479-1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Treatment of diabetic sensory polyneuropathy // Curr Treat Options Neurol. 2011. Vol. 13 (2). Р. 143-159.

Визначення діабетичної нейропатії

Наявність ознак та/або симптомів, що свідчать про ураження периферичного відділу нервової системи у осіб із цукровим діабетом (ЦД), з урахуванням виключення інших причин нейропатії. Діагноз діабетичної нейропатії може бути встановлений при ретельному обстеженні пацієнта. Відсутність симптомів нейропатії не є підставою для виключення діагнозу, водночас діагноз діабетичної нейропатії не може бути встановлений за наявності єдиного симптому або ознаки. Згідно з сучасними рекомендаціями, необхідно мінімум два неврологічні порушення (симптоми, зміна швидкості поширення збудження по нервовому волокну, зрушення за даними кількісних сенсорних або автономних тестів) для встановлення діагнозу діабетичної нейропатії.

Сучасна класифікація діабетичної нейропатії

Генералізовані симетричні полінейропатії

Сенсомоторна (хронічна)

Сенсорна (гостра)

Автономна нейропатія

Краніальні

Попереково-грудна радикулонейропатія

Фокальні тунельні нейропатії

Проксимальна моторна нейропатія (аміотрофія)

Хронічна запальна демієлінізуюча нейропатія (Chronic inflammatory demyelinating neuropathy - CIDP)

Хронічна сенсомоторна нейропатія

Найчастішою формою діабетичної нейропатії є хронічна сенсомоторна нейропатія. Проявами даної форми ураження є позитивні неврологічні симптоми, що виникають або посилюються вночі доби або в стані спокою. "Негативна" симптоматика (оніміння або втрата стійкості при ходьбі) властива важким стадіям нейропатії. Зниження пропріоцептивної чутливості та сенсорної іннервації м'язів стопи в поєднанні з малою травматизацією, що повторюється, лежить в основі формування нейроостеоартропатії (стопа Шарко). Проявом тяжкої стадії сенсомоторної нейропатії є характерна деформація стопи (pes cavus) та пальців, якою часто супроводжує виражене обмеження рухливості суглобів стопи.

Гостра сенсорна нейропатія

Гостра сенсорна нейропатія характеризується вираженою сенсорною симптоматикою (гіперестезія, дизестезія, аллодинію). При цьому можуть залишатися збереженими різні види чутливості та рефлекси. Больова симптоматика відрізняється достатньою вираженістю, може поєднуватися зі значною втратою маси тіла пацієнта та розвитком депресивних розладів. Найчастіше гостра сенсорна нейропатія розвивається при різкій зміні показників глікемії як у бік їх погіршення (стан кетоацидозу), так і при швидкому поліпшенні глікемічного контролю у відповідь на призначення цукрознижувальної терапії інсуліном або пероральними цукрознижувальними препаратами (інсулінові). Патогенетичною основою в даному випадку є формування артеріовенозних шунтів та утворення «нових» судин у системі інтраневрального кровотоку, що зумовлює стан хронічної ішемії нерва.

Гіперглікемічна нейропатія

Швидко оборотні неврологічні порушення, включаючи помірно виражену сенсорну симптоматику та порушення швидкості поширення збудження по нервових волокнах, мають місце в осіб із вперше виявленим ЦД, пацієнтів із транзиторним погіршенням стану глікемічного контролю. Нормалізація показників глікемії сприяє полегшенню тяжкості неврологічної симптоматики та покращенню стану хворих.

Автономна нейропатія

Прояви діабетичної автономної нейропатії зустрічаються досить часто, найважчі їх визначають високий рівень захворюваності і летальності серед хворих на ЦД. Найбільш часті та характерні форми автономної нейропатії представлені в табл. 1.

Відповідно до тяжкості проявів діабетичної нейропатії розрізняють кілька її стадій (табл. 2).

Фокальні та мультифокальні нейропатії

Тунельні нейропатії виникають найчастіше в осіб з ЦД типу 2 у літньому та похилому віці. Найчастішою формою є тунельна нейропатія зап'ясткового каналу внаслідок здавлювання серединного нерва поперечним зв'язуванням зап'ястя. Нейрофізіологічні ознаки виявляються у 20-30% хворих, тоді як симптоматика має місце лише у 5,8%. Больові відчуття у вигляді парестезії та дизестезії пальців можуть посилюватися у міру прогресування, іррадіювати у передпліччя та плече, больові відчуття посилюються у нічний час. Щоб уникнути прогресуючої демієлінізації нервового волокна проводяться ін'єкції глюкокортикоїдів в область зап'ястного каналу, у ряді випадків здійснюється хірургічна декомпресія шляхом перерізання поперечного зв'язування зап'ястя. Дане лікування значно полегшує больову симптоматику, проте не завжди запобігає подальшій атрофії м'язів кисті та втраті чутливості. Тунельна нейропатія ліктьового нерва розвивається у 2,1% хворих, супроводжується больовими відчуттями та парестезією IV та V пальців руки, поєднується з атрофією м'язів кисті у ділянці hypothenar. Переважною є консервативна терапія глюкокортикоїдами. Хірургічні методи лікування застосовуються рідко через їх малу ефективність.

Краніальні нейропатії

Краніальні нейропатії зустрічаються вкрай рідко (0,05%), в основному у осіб похилого віку та пацієнтів з великою тривалістю захворювання.

Діабетична аміотрофія

Діабетична аміотрофія зустрічається в осіб із ЦД типу 2 у віковій групі 50-60 років. Визначальною у клінічній картині є важка больова симптоматика, що носить одно-або двосторонній характер, що супроводжується атрофією м'язів стегна. При нейрофізіологічному обстеженні виявляються зміни амплітуди М-відповіді, зниження швидкості проведення n. quadriceps. Дослідженнями останніх років показано, що у хворих з діабетичною аміотрофією має місце оклюзія епіневральних кровоносних судин з розвитком некротизуючого васкуліту, інфільтрацією нерва клітинами запалення та гемосидерином. Основним методом лікування діабетичної аміотрофії є ​​імуносупресивна терапія з використанням внутрішньовенних вливань високих доз кортикостероїдів або імуноглобуліну.

Діабетична радикулонейропатія

Діабетична радикулонейропатія вражає осіб із ЦД середнього та похилого віку. Болі мають оперізуючий характер, локалізуються на рівні грудної клітки та/або черевної стінки. Клінічне обстеження хворого виявляє гетерогенність неврологічних проявів від відсутності ознак до порушеної чутливості та гіпералгезії. Поліпшення глікемічного контролю може сприяти вирішенню клінічної симптоматики. Нерідко виникає необхідність призначення імуносупресивної терапії.

Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія

Підозра на хронічну запальну демієлінізуючу полінейропатію (ХВДП) може виникнути при швидко прогресуючому характері розвитку полінейропатії. На сьогоднішній день чітких диференціально-діагностичних критеріїв, що дозволяють відрізнити діабетичну полінейропатію від ХВДП, немає. Лікувальна дія полягає у тривалій імуномодулюючій терапії з використанням кортикостероїдів, азатіоприну, плазмаферезу та внутрішньовенних вливань імуноглобуліну. Активна тактика ведення цієї категорії хворих дозволяє зменшити прояви неврологічного дефіциту та уповільнити прогресуюче погіршення електрофізіологічних параметрів.

Діагностика діабетичної нейропатії

Ознаки нейропатії, що виявляються під час обстеження хворого

Неврологічне обстеження пацієнтів включає оцінку різних видів чутливості (больова, тактильна, вібраційна, відчуття тиску, холодова, теплова, пропріоцепція), а також ахіллового та колінного рефлексів (табл. 3).

Важливо відзначити, що з огляду на велику ймовірність ізольованого ураження окремих нервових волокон, відповідальних за певні види чутливості, огляд пацієнта повинен включати оцінку всіх перелічених видів чутливості.

Симптоми діабетичної нейропатії можуть оцінюватися з використанням спеціальних опитувальників або шкал, таких як шкала неврологічних симптомів, загальна шкала симптомів, Мічиганська шкала неврологічних симптомів і т.д. Типові нейропатичні симптоми представлені у табл. 4.

Багато пацієнтів мають як позитивну, і негативну симптоматику.

Використання комбінованої шкали різних видів чутливості та рефлексів дозволяє отримати кількісний вираз стану периферичної нервової системи та оцінити ступінь розвитку неврологічного дефіциту. Найбільш широко використовується шкала неврологічних розладів (табл. 5).

Кількісна оцінка чутливості дозволяє контролювати інтенсивність подачі стимулу та отримати значення порога больової, температурної та вібраційної чутливості у параметричних одиницях. Порівняння отриманих значень із нормативними показниками дозволяє кількісно оцінити стан різних видів чутливості на субклінічних стадіях діабетичної нейропатії. Незважаючи на певні обмеження, ця методика стала широко застосовуватися в дослідницьких цілях для ранньої діагностики діабетичної нейропатії.

Нейроміографія.Дослідження периферичної нервової системи за допомогою нейроміографії здійснюється з метою отримання найбільш об'єктивної інформації про стан великих мієлінізованих нервових волокон. Показано, що швидкість поширення збудження (СРВ) по нервових волокнах у хворих на ЦД знижується приблизно на 0,5 м/с/год. У дослідженні DCCT за 5-річний період спостереження зниження СРВ по литковому нерву склало 2,8 м/с, малогомілковому нерву — 2,7 м/с. У той же час у групі інтенсивного спостереження лише у 16,5% хворих відмічено значне погіршення показників СРВ, у групі традиційного лікування – у 40,2%. Регресійний аналіз показав, що зміна рівня глікованого гемоглобіну на 1% асоціюється із відхиленням СРВ на 1,3 м/с.

Біопсія литкового нервапроводиться для діагностики атипових форм нейропатії, а також у низці клінічних досліджень, у яких оцінюється ефективність патогенетичної терапії нейропатії.

Біопсія шкіридозволяє отримати морфологічну картину, яка кількісно відображає стан іннервації шкіри дрібними нервовими волокнами. Показано, що дана методика має високу чутливість, оскільки зміни виявляються навіть у пацієнтів із порушенням толерантності до глюкози, у осіб без ознак уражень нервової системи за даними нейроміографії чи кількісних методів оцінки чутливості.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ)використовується для оцінки ступеня залученості спинного мозку до розвитку змін периферичної нервової системи. За даними досліджень, у пацієнтів із субклінічною стадією нейропатії виявляються зміни в області спиноталамічного тракту та таламусу.

Лікування та профілактика

На сьогоднішній день основним патогенетично виправданим та клінічно підтвердженим методом лікування та профілактики діабетичної полінейропатії є досягнення та підтримання оптимального (НbА1с< 6,5%) гликемического контроля (DCCT, SDIS, Oslo Study, Kumamoto Study). В то же время в реальной клинической практике идеальная компенсация углеводного обмена, поддерживаемая в течение длительного периода времени, осуществима лишь у небольшого числа пациентов. Следует также учитывать прогрессирующий характер заболевания, что определяет неуклонный рост числа случаев развития хронических осложнений с увеличением длительности диабета. Следовательно, крайне актуальным является возможность использования лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья патогенеза диабетической нейропатии.

Інгібітори альдозоредуктази

Перші клінічні дослідження щодо оцінки ефективності цієї групи препаратів стали проводитися 25 років тому. Проте на сьогоднішній день єдиний із цієї групи препарат епалрестат дозволений для клінічного застосування лише в Японії. Більшість клінічних випробувань із низки причин не підтвердили значущого ефекту щодо поліпшення або профілактики розвитку діабетичної нейропатії. Багато із запропонованих субстанцій мали високу гепатотоксичність, що обмежувало їх тривале застосування в клінічній практиці.

Антиоксиданти

Роль окисного стресу у патогенезі розвитку діабетичної нейропатії не викликає сумнівів. Дослідження щодо оцінки ефективності найбільш дієвого антиоксиданту - α-ліпоєвої кислоти (Еспа-ліпон) показали потенційні можливості препаратів цієї групи. Препарати -ліпоєвої кислоти здатні знижувати рівень глюкози, зменшувати інсулінорезистентність. Крім того, вони мають гепатопротекторну дію.

Дослідженнями ALADIN та SYDNEY показано, що застосування внутрішньовенних вливань 600 мг α-ліпоєвої кислоти протягом 3 тижнів супроводжується значним покращенням неврологічної симптоматики у хворих на больову форму діабетичної полінейропатії. В даний час підходять до завершення два великі багатоцентрові дослідження в Європі та країнах Північної Америки з оцінки ефективності α-ліпоєвої кислоти при лікуванні діабетичної нейропатії. Препарати -ліпоєвої кислоти випускаються як в інфузійній, так і в таблетованій формі. Важливо відзначити, що стандартним курсом лікування є інфузійне введення препарату в дозі 600 мг на добу внутрішньовенно краплинно на 150,0 мл 0,9% розчину NaCl протягом 3 тижнів (з перервами у вихідні дні) з наступним пероральним прийомом препарату протягом 2 3 місяці по 600 мг на добу. Враховуючи фармакокінетичні особливості всмоктування таблетованих форм -ліпоєвої кислоти в кишечнику, прийом таблеток рекомендується здійснювати не менше ніж за 30 хв до їди.

Інгібітори протеїнкінази С (PKC)

Внутрішньоклітинна гіперглікемія підвищує рівень діацилгліцеролу, який, у свою чергу, активує утворення PKC, що призводить до порушення експресії ендотеліальної синтази оксиду азоту та судинного ендотеліального фактора росту. Дані попередніх досліджень із застосування інгібітору ізоформи PKC показали його позитивний вплив на функціональний стан периферичної нервової системи. Багатоцентрові дослідження щодо препарату будуть завершені до кінця 2006 року.

У ряді випадків при наявності вираженої больової симптоматики виникає необхідність призначення симптоматичної терапії. Всі препарати симптоматичної дії впливають на ті чи інші патогенетичні механізми формування хронічного больового синдрому, мають дозозалежний ефект і, щоб уникнути рецидивів болю, призначаються протягом тривалого періоду часу.

Стадія ускладнень діабетичної нейропатії

Найбільш небезпечним ускладненням діабетичної дистальної полінейропатії є синдром діабетичної стопи.Роль нейропатії як етіопатогенетичного фактора розвитку виразкових дефектів стоп та остеоартропатії (cтопа Шарко) підтверджена численними дослідженнями. Разом з цим показано, що утворення виразкового дефекту у пацієнтів із вираженим неврологічним дефіцитом не відбувається спонтанно, а є результатом впливу зовнішніх та/або внутрішніх факторів на нейропатічну стопу. До зовнішніх факторів відносяться тісне взуття, механічні та термічні зовнішні дії. Внутрішні фактори багато в чому зумовлені підвищеним підошовним тиском, утворенням ділянок омозолелостей, формуванням деформації пальців та стопи загалом. Спеціальні програми навчання, активного спостереження хворих групи високого ризику розвитку виразкових дефектів, спеціалізована педіатрична допомога та терапевтичне, ортопедичне взуття суттєво зменшують частоту виразкових дефектів та ампутацій нижніх кінцівок у хворих на ЦД.

Список літератури

1. Дідов І.І., Шестакова М.В. Цукровий діабет. Посібник для лікарів. - Універсум Паблішинг, 2003. - С. 269-78.

2. Дідов І.І., О.В. Удовіченко, Галстян Г.Р. Діабетична стопа. - Практична Медицина, 2005. - С. 48-57.

3. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лікування діабетичної полінейропатії // Лікар. - 2000. - 23-9.

4. Томас П.К. Classification of the diabetic neuropathies // Textbook of Diabetic Neuropathy / Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - Р. 175-7.

5. Dyck PJ. // Textbook of Diabetic Neuropathy/Gries F.A.E, Low P.A., Ziegler D., Eds. - Stuttgart: Thieme, 2003. - Р. 170-5.

6. Said G. Diferent patterns of neuropathies in diabetic patients // Diabetic Neuropathy / Boulton A.J.M., Ed. - Cologne, Aventis, Academy Press, 2001. - Р. 16-41.

7. Mendell JR, Sahenk Z. Painful sensory neuropathy // N Engl J Med. - 2003. - 1243-55.

8. Vinik A.I., Park TS, Stansberry K.B., Pittenger G.L. Diabetic neuropathies // Diabetologia. - 2000. - 43. - 957-73.

9. Jude E.B., Boulton A.J.M. End-stage complications of diabetic neuropathy // Diabetes Rev. - 1999. - 7. - 395-410.

10. DCCT Research Group. - 1995. - 122. - 561-8.

11. Boulton A.J.M., Rayaz Malik, Arezzo J.C.A., Sosenko J.M. Diabetic Somatic Neuropathies // Diabetes Care. - 2004. - 27. - 1458-86.

12. Litchy W., Dyck P.J., Tesfaye S., Zhang D. DPN вважається, що neurological examination and composite scores is improved with LY333531 treatment // Diabetes. - 2002. - 45 (Suppl. 2). - S197.

- Комплекс захворювань нервової системи, що протікають повільно і що виникають в результаті надлишкової кількості цукру в організмі. Щоб зрозуміти, що таке діабетична полінейропатія, слід згадати, що цукровий діабет належить до категорії серйозних обмінних порушень, які негативно впливають на роботу нервової системи.

У тому випадку, якщо не було проведено грамотну лікувальну терапію, підвищений рівень цукру в крові починає пригнічувати процеси життєдіяльності всього організму. Страждають не лише нирки, печінка, кровоносні судини, а й периферичні нерви, що проявляється різноманітними симптомами ураження нервової системи. Через коливання рівня глюкози в крові порушується робота автономної та вегетативної нервової системи, що проявляється утрудненням дихання, порушенням серцевого ритму, запамороченням.

Діабетична полінейропатія зустрічається практично у всіх хворих на цукровий діабет, її діагностують у 70% випадків. Найчастіше вона виявляється на пізніх стадіях, проте при регулярних профілактичних оглядах та уважному ставленні до стану організму її можна діагностувати і на ранніх термінах. Це дає змогу призупинити розвиток хвороби та уникнути виникнення ускладнень. Найчастіше діабетична полінейропатія нижніх кінцівок проявляється порушенням чутливості шкіри та больовими відчуттями, що частіше виникають уночі.

Механізм розвитку обмінних порушень при цукровому діабеті

• Через надлишок цукру в крові відбувається посилення окисного стресу, що веде до появи великої кількості вільних радикалів. Вони токсично впливають на клітини, порушуючи їх нормальне функціонування.
• Надлишок глюкози активізує аутоімунні процеси, які гальмують ріст клітин, що формують нервові волокна, що ведуть, і руйнівно діють на нервову тканину.
• Порушення обміну фруктози веде до надмірної продукції глюкози, що накопичується у великому обсязі та порушує осмолярність внутрішньоклітинного простору. Це, у свою чергу, провокує набряк нервової тканини та порушення провідності між нейронами.
• Знижений вміст міоінозиту в клітині гальмує продукцію фосфоінозиту, який є найважливішою складовою нервової клітини. В результаті знижується активність енергетичного обміну та абсолютне порушення процесу проведення імпульсу.

Як розпізнати діабетичну полінейропатію: початкові прояви

Порушення роботи нервової системи, що розвиваються на тлі ЦД, проявляються різноманітною симптоматикою. Залежно від того, які нервові волокна уражаються, виділяють специфічну симптоматику, що виникає при ураженні малих нервових волокон, та симптоми ураження великих нервових волокон.

1. Симптоми, що розвиваються при ураженні малих нервових волокон:

• оніміння нижніх та верхніх кінцівок;
• почуття поколювання та печіння в кінцівках;
• втрата чутливості шкірного покриву до коливань температури;
• озноб кінцівок;
• почервоніння шкіри стоп;
• набряки в області стоп;
• болючі відчуття, які турбують хворого в нічний час;
• підвищене потовиділення стоп;
• лущення та сухість шкіри на ногах;
• поява кісткових мозолів, ран та незагойних тріщин у районі стоп.

2. Симптоми, що виникають при ураженні великих нервових волокон:

• порушення рівноваги;
• ураження великих та малих суглобів;
• патологічно підвищена чутливість шкірного покриву нижніх кінцівок;
• болючі відчуття, що виникають при легкому дотику;
• нечутливість до рухів пальцями.

Крім перерахованих симптомів, також спостерігаються такі неспецифічні прояви діабетичної полінейропатії:

• нетримання сечі;
• розлади випорожнень;
• загальна м'язова слабкість;
• зниження гостроти зору;
• судомний синдром;
• в'ялість шкіри та м'язів у районі обличчя та шиї;
• мовні розлади;
• запаморочення;
• порушення ковтального рефлексу;
• Сексуальні розлади: аноргазмія у жінок, еректильна дисфункція у чоловіків.

Класифікація

Залежно від локалізації уражених нервів та симптоматики, виділяють кілька класифікацій діабетичної полінейропатії. Класична класифікація полягає в тому, який відділ нервової системи найбільше постраждав внаслідок обмінних порушень.

Виділяють такі види захворювання:

• Поразка центральних відділів нервової системи, що призводить до розвитку енцефалопатії та мієлопатії.
• Поразка периферичного відділу нервової системи, що призводить до розвитку таких патологій, як:
  - діабетичної полінейропатії моторної форми;
  - діабетична полінейропатія сенсорної форми;
  - Діабетична полінейропатія сенсомоторної змішаної форми.
• Поразка провідних нервових шляхів, що призводить до розвитку діабетичної мононейропатії.
• Діабетична полінейропатія, що виникає при ураженні вегетативної нервової системи:
  - Урогенітальна форма;
  - Безсимптомна глікемія;
  - Кардіоваскулярна форма;
  - Гастроінтестинальна форма.

Також виділяють діабетичну алкогольну полінейропатію, що розвивається на тлі регулярного вживання алкоголю. Вона також проявляється відчуттям печіння та поколювання, болем, м'язовою слабкістю та повним онімінням верхніх та нижніх кінцівок. Поступово хвороба прогресує і позбавляє людину здатність вільно пересуватися.

Сучасна класифікація діабетичної полінейропатії включає такі форми:

• Генералізовані симетричні полінейропатії.
• Гіперглікемічна нейропатія.
• Мультифокальні та фокальні нейропатії.
• Попереково-грудна радикулонейропатія.
• Діабетична полінейропатія: гостра сенсорна форма.
• Діабетична полінейропатія: хронічна сенсомоторна форма.
• Автономна нейропатія.
• Краніальна нейропатія.
• Тонельні фокальні нейропатії.
• Аміотрофія.
• Запальні демієлінізуюча нейропатія, що протікає в хронічній формі.

Які форми зустрічаються найчастіше?

Дистальна діабетична полінейропатія або полінейропатія змішаної форми.

Така форма є найбільш поширеною і зустрічається приблизно у половини хворих на хронічний цукровий діабет. Через надлишок цукру в крові страждають довгі нервові волокна, що провокує ураження верхніх або нижніх кінцівок.

До основних симптомів відносяться:

• втрата здатності відчувати тиск на шкіру;
• патологічна сухість шкірного покриву, виражений червоний відтінок шкіри;
• порушення роботи потових залоз;
• нечутливість до температурних коливань;
• відсутність больового порога;
• неможливість відчувати зміну положення тіла у просторі та вібрацію.

Небезпека цієї форми захворювання в тому, що людина, яка страждає на недугу, може серйозно поранити ногу або отримати опік, навіть не відчувши цього. В результаті на нижніх кінцівках з'являються рани, тріщини, подряпини, виразки, також можливі і більш серйозні травми нижніх кінцівок – переломи суглобів, вивихи, сильні забиті місця.

Все це надалі призводить до порушень роботи опорно-рухового апарату, м'язової дистрофії, деформації кісток. Небезпечним симптомом є наявність виразок, які утворюються між пальцями на ногах та на підошві стоп. Виразкові утворення не завдають шкоди, оскільки хворий не відчуває больових відчуттів, проте запальне вогнище, що розвивається, може спровокувати ампутацію кінцівок.

Діабетична полінейропатія - сенсорна форма.

Такий вид недуги розвивається на пізніх стадіях цукрового діабету, коли неврологічні ускладнення мають виражений характер. Як правило, порушення сенсорики спостерігаються через 5-7 років з моменту постановки діагнозу «цукровий діабет». Від інших форм дибетичної полінейропатії сенсорна форма відрізняється специфічними вираженими симптомами:

• стійкими парастезіями;
• почуттям оніміння шкірного покриву;
• порушеннями чутливості у будь-якій модальності;
• симетричними больовими відчуттями у нижніх кінцівках, що виникають у нічний час доби.

Автономна діабетична полінейропатія.

Причиною вегетативних розладів служить надлишок цукру в крові - людина відчуває втому, апатію, біль голови, запаморочення, також часто виникають напади тахікардії, підвищене потовиділення, потемніння в очах при різкій зміні положення тіла.

Крім цього автономна форма характеризується травними розладами, що уповільнює надходження харчових речовин до кишечника. Порушення травлення ускладнюють протидіабетичну терапію: складно стабілізувати рівень цукру в крові. Порушення серцевого ритму, які часто виникають при вегетативної формі діабетичної полінейропатії, можуть призвести до летального результату через раптову зупинку серця.

Лікування: основні напрямки терапії

Лікування цукрового діабету завжди комплексне і має на меті контролювати рівень цукру в крові, а також нейтралізувати симптоми захворювань, що носять вторинний характер. Сучасні комбіновані препарати впливають як на обмінні порушення, а й супутні захворювання. Спочатку треба привести в норму рівень цукру - іноді цього буває достатньо, щоб зупинити подальше прогресування недуги.

Лікування діабетичної полінейропатії включає:

• Застосування препаратів для стабілізації рівня цукру на крові.
• Прийом вітамінних комплексів, які обов'язково містять вітамін Е, який покращує провідність нервових волокон і нейтралізує негативний вплив високої концентрації цукру в крові.
• Прийом вітамінів групи В, які сприятливо впливають на роботу нервової системи та опорно-м'язового апарату.
• Прийом антиоксидантів, особливо ліпоєвої та альфа кислот, що перешкоджають накопиченню надлишків глюкози у внутрішньоклітинному просторі та сприяють відновленню уражених нервів.
• Прийом знеболюючих препаратів – анальгетиків та анастетиків місцевої дії, які нейтралізують болючі відчуття в кінцівках.
• Прийом антибіотиків, які можуть знадобитися у разі інфікування виразкових утворень на ногах.
• Призначення препаратів магнію при судомах, і навіть міорелаксантів при спазмах.
• Призначення препаратів, що коригують серцевий ритм при стійкій тахікардії.
• Призначення мінімальної дози антидепресантів.
• Призначення актовегіну – препарату, який заповнює енергетичні ресурси нервових клітин.
• Ранозагоювальні засоби місцевої дії: капсикам, фіналон, апізартрон і т.д.
• Немедикаментозна терапія: лікувальний масаж, спеціальна гімнастика, фізіотерапія.

Своєчасна діагностика, заснована на регулярних профілактичних оглядах, проведення грамотної лікувальної терапії та дотримання профілактичних заходів – все це дозволяє згладити симптоми діабетичної полінейропатії, а також запобігти подальшому розвитку недуги. Людина, яка страждає на таке серйозне порушення обміну речовин, як цукровий діабет, повинна бути гранично уважною до свого здоров'я. Наявність початкових неврологічних симптомів, навіть незначних - привід для невідкладного звернення за медичною допомогою.

pro-diabet.net

Етіологія

Периферична нервова система у людини поділяється на два відділи – соматичний та вегетативний. Перша система допомагає усвідомлено контролювати роботу свого тіла, а за допомогою другої контролюється автономна робота внутрішніх органів та систем, наприклад, дихальна, кровоносна, травна і т.д.

Полінейропатія вражає обидві ці системи. При порушенні соматичного відділу людини починаються загострені напади болю, а автономна форма полінейропатії несе значну загрозу життю людини.

Розвивається недуга при підвищеному показнику цукру на крові. Через цукровий діабет у пацієнта порушуються обмінні процеси у клітинах та тканинах, що й провокує збій у периферичній нервовій системі. Також у розвитку такої хвороби чималу роль відіграє кисневе голодування, яке є ознакою діабету. За рахунок такого процесу погіршується транспортування крові по всьому організму та порушується функціональність нервових волокон.

Класифікація

Спираючись на те, що захворювання вражає нервову систему, яка має дві системи, клініцисти визначили, що одна класифікація недуги повинна розподіляти полінейропатію на соматическую і автономну.

Також лікарями виділено систематизацію форм патології з локалізації ураження. У класифікації представлено три типи, які вказують на пошкоджене місце у нервовій системі:

• сенсорна – погіршується чутливість до зовнішніх подразників;
• моторна – характеризується порушенням рухів;
• сенсомоторна форма – поєднуються прояви обох типів.

За інтенсивністю недуги, лікарі виділяють такі форми – гостра, хронічна, безболева та аміотрофічна.

Симптоматика

Діабетична дистальна полінейропатія найчастіше розвивається у нижніх кінцівках, і дуже рідко у верхніх. Формується недуга протягом трьох стадій, і на кожній з них виявляються різні ознаки:

• 1 стадія субклінічна – характерних скарг немає, виявляються перші зміни у нервовій тканині, знижується чутливість на зміну температури, болю та вібрації;
• 2 стадія клінічна – з'являється больовий синдром у будь-яких частинах тіла з різною інтенсивністю, німіють кінцівки, погіршується чутливість; хронічна стадія характеризується сильними поколюваннями, онімінням, печінням, болями у різних областях тіла, особливо у нижніх кінцівках, порушується чутливість, прогресують усі симптоми вночі;

Безболева форма проявляється в онімені стоп, суттєво порушеній чутливості; при аміотрофічному типі, пацієнта турбують усі вищезгадані ознаки, а також проявляється слабкість у м'язах та утруднення пересування.

• 3 стадія ускладнення - у хворого з'являються суттєві виразки на шкірному покриві, зокрема на нижніх кінцівках, освіти можуть іноді викликати легені болі; при останній стадії хворому можуть здійснити ампутацію ураженої частини.

Також всі симптоми лікаря поділяють на два типи – «позитивні» та «негативні». Діабетична полінейропатія має такі симптоми з «позитивної» групи:

• печіння;
• больовий синдром кинджального характеру;
• поколювання;
• посилена чутливість;
• відчуття болю від легкого дотику.

До групи «негативних» ознак належить:

• одеревенілість;
• оніміння;
• "омертвіння";
• поколювання;
• нестійкі рухи під час ходьби.

Також захворювання може викликати головний біль і запаморочення, судоми, порушення мови та зору, діарею, нетримання сечі, аноргазмію у жінок.

Діагностика

При виявленні кількох симптомів людині потрібно терміново звернутися за консультацією до лікаря. З такими скаргами пацієнту рекомендується звернутися до ендокринолога, хірурга та невролога.

Діагностика діабетичної полінейропатії ґрунтується на аналізі скарг хворого, анамнезу захворювання, життя, фізикального огляду та лабораторно-інструментальних методів обстеження. Крім симптоматики, медик повинен визначити зовнішній стан ніг, пульс, рефлекси та кров'яний тиск у верхніх та нижніх кінцівках. Під час огляду лікар проводить:

• оцінку сухожильного рефлексу;
• визначення тактильної чутливості;
• виявлення глибокої пропріоцептивної чутливості.

За допомогою лабораторних методів обстеження медик виявляє:

• рівень холестерину та ліпопротеїдів;
• вміст глюкози в крові та сечі;
• кількість інсуліну у крові;
• С-пептид;
• глікозильований гемоглобін.

Інструментальне дослідження також дуже важливе під час діагностики. Для точного визначення діагнозу пацієнту необхідно провести:

• ЕКГ та УЗ дослідження серця;
• електронейроміографію;
• біопсія;

Одним методом встановити недугу неможливо, тому, щоб точно поставити діагноз «дистальна діабетична полінейропатія», потрібно застосовувати всі вищезгадані методи обстеження.

Лікування

Щоб усунути недугу, хворому призначаються спеціальні препарати, які позитивно впливають різні етіологічні чинники розвитку патології.

Терапія, призначена лікарем, полягає у нормалізації показників цукру в крові. У багатьох випадках такого лікування достатньо для усунення ознак та причин полінейропатії.

Лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок базується на вживанні таких ліків:

• вітаміни групи Е;
• антиоксиданти;
• інгібітори;
• актовегін;
• знеболювальні;
• антибіотики.

Вживаючи препарати, хворому відразу стає легше, усуваються багато симптомів та причин. Однак для ефективної терапії краще використовувати кілька методів лікування. Таким чином, лікарі призначають пацієнтам немедикаментозну терапію при подібному ураженні нижніх кінцівок:

• зігрівання ніг масажем і теплими шкарпетками, при цьому не можна застосовувати грілки, відкритий вогонь або гарячі ванни для досягнення цієї мети;
• використання спеціальних ортопедичних устілок;
• обробляти рани антисептиком;
• лікувальна фізкультура по 10-20 хвилин щодня.

Щоб усунути недугу можна виконувати такі вправи, навіть у сидячому положенні:

• згинання та розгинання пальців нижніх кінцівок;
• п'ятою упираємося в підлогу, а носком рухаємо по колу;
• потім навпаки - носок на підлозі, а п'ята крутиться;
• по черзі спирати на підлогу то п'яту, то шкарпетку;
• витягнувши ноги згинати гомілкостопи;
• малювати у повітрі різні літери, цифри та символи, при цьому ноги мають бути витягнутими;
• катання качалки або валика тільки стопами;
• стопами робити кулю з газети.

Також при полінейропатії лікарі іноді призначають пацієнту використання рецептів народної медицини у терапії. Лікування народними засобами передбачає використання таких інгредієнтів:

• глина;
• фініки;
• трави;
• календула;
• козяче молоко;
• корінь лопуха;
• мускатний горіх;
• муміє;
• відвари із трав;
• лимон та мед.

До цього списку іноді додають часник, лавровий лист, яблучний оцет, лимон, топінамбур, сіль. Призначення народних засобів залежить від ступеня недуги, тому, перш ніж самостійно починати терапію, потрібно порадитися з лікарем. Народна медицина не є єдиним методом лікування, а лише доповненням до основного медикаментозного усунення полінейропатії.

Прогноз

При діагнозі «діабетична полінейропатія нижніх кінцівок» у пацієнта прогноз залежатиме від стадії розвитку ускладнення та контрольованості рівня глюкози у крові. У будь-якому разі дана патологія потребує постійного медикаментозного лікування.

simptomer.ru

Діабетична нейропатія (ДН)- одне з найчастіших хронічних ускладнень ЦД, яке відрізняється поліморфізмом проявів, зустрічається з високою сталістю і, за даними різних дослідників, виявляється у 30-90% хворих. У зв'язку зі значним прогресом, досягнутим у сфері вдосконалення методів контролю глікемії, тривалість життя хворих на ЦД в останні десятиліття суттєво збільшилася. Це призвело до збільшення популяції числа осіб із тривалим анамнезом захворювання. Відповідно зріс відсоток пізніх ускладнень ЦД, серед яких одне з центральних місць займає діабетична нейропатія.

Багато років існувала думка, що суворий контроль глікемії є необхідною і достатньою умовою профілактики ДН. На сучасному етапі розвитку нейродіабетології практично не залишилося сумнівів у тому, що досягнення стабільної нормоглікемії не дозволяє досягти припинення прогресування ДН. Дослідження останніх років показують, що гіперглікемія — безсумнівно, важливий фактор, що сприяє розвитку ДН через різноманітні обмінні порушення, які вона індукує. Проте переконливих доказів безпосереднього зв'язку між гіперглікемією та ДН досі не отримано. Можна припустити, що з розвитку ДН необхідною умовою є метаболічні порушення, проте основою їхнього прояви є генетична схильність .

Відзначаються суттєві зміни мікроциркуляторного русла. Відбувається потовщення стінок ендоневральних капілярів внаслідок подвоєння їхньої базальної мембрани. Проліферація ендотеліальних клітин та пристіночне відкладення фібрину призводять до звуження просвіту судин. У біоптатах нервів хворих на ЦД кількість «запустілих» капілярів значно вища, ніж у здорових осіб того ж віку, причому їх кількість корелює з тяжкістю пізніх ускладнень [Токмакова А.Ю., 1997; Dyck PJ. et al., 1985].

Патогенез. ДН розвивається внаслідок поширеного ураження нейронів та їх відростків як у центральній, так і в периферичній нервовій системі. Численні дослідження з вивчення патогенезу ДН виявили ряд ключових біохімічних механізмів, що у патофізіологічних процесах її формування, між якими, безумовно, існують тісні взаємозв'язки, досі, проте, вивчені мало точно.

Основні ланки патогенезу ДН:

• мікроангіопатія [показати]
• тканинна гіпоксія [показати]
• активізація поліолового шунту [показати]
• дефіцит міоінозитолу [показати]
• глікування білків [показати]
• окислювальний стрес [показати]
• дефіцит ендотеліального релаксуючого фактора [показати]
• дефіцит α-ліпоєвої кислоти [показати]
• Порушення обміну ліпідів у нервових волокнах (зниження синтезу цереброзидів, зменшення активності оцтової тіокінази, активація перекисного окиснення ліпідів) сприяє демієлінізації нервових волокон.
• Розвиток аутоімунних реакцій у нервових волокнах (виявлено антитіла до фосфоліпідів нервових клітин, фактор росту нервових волокон).

Особливе місце у розвитку центральної нейропатії займають

• дисліпідемія та атеросклероз [показати]
• макроангіопатія [показати]
• артеріальна гіпертензія [показати]

Метаболічний синдромДонедавна артеріальна гіпертензія, атеросклероз та ІНЗСД вважалися незалежними нозологічними формами. Проте часте поєднання всіх цих захворювань в тих самих хворих («мікстний» характер патології) дозволило зробити припущення про наявність єдиних патогенетичних чинників їх розвитку та течії і позначити подібну патологію як «метаболічний синдром X». В даний час під цим терміном розуміють каскад метаболічних порушень, що призводять до розвитку не тільки ІНЗСД, а й артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, ожиріння з центральним перерозподілом жиру, дисліпідемії. При цьому саму проблему розглядають як прояв біологічного старіння та супутнього йому зміни способу життя.

Метаболічний синдром «X» оцінюють як провідний фактор ризику серцево-судинних та судинно-мозкових захворювань, у тому числі інфаркту міокарда, що розвивається внаслідок зниження коронарного резерву та обумовленого спазмом судин мікроциркуляторного русла вже на ранніх стадіях ІХС.

Дистальна полінейропатія

Дистальна полінейропатія – основний вид ураження периферичних нервів. Симетрична, переважно сенсорна (або сенсо-моторна) дистальна полінейропатія (ДПНП) — форма пізніх неврологічних ускладнень цукрового діабету, що найчастіше зустрічається. Виникає в абсолютної більшості хворих на ЦД.

клінічна картина. Як правило, у клінічно вираженій формі проявляється через 5 років від дебюту ЦД у 30-50% хворих; в інших (за даними ЕМГ, ССВП) є субклінічні порушення. Найважливіші її прояви такі:

• больовий синдром — тупі дифузні, болі, що тягнуть, в симетричних ділянках кінцівок, іноді настільки інтенсивні, що порушують нічний сон. Локалізуються вони частіше у дистальних відділах кінцівок. Спочатку болі виникають уночі, рано-вранці, не відчуваються при ходьбі і вдень, потім стають постійними;
• парестезії, що виявляються відчуттям поколювання, повзання мурашок, оніміння, мерзлякуватості, «гудіння», «паління»;
• часто відчуваються болючі тонічні судоми в литкових м'язах, дещо рідше - у м'язах стоп, стегон та кистей. Зазвичай вони виникають у спокої, вночі (частіше після втоми ніг при фізичному навантаженні, тривалій ходьбі, бігу тощо);
• відчуття слабкості та тяжкості в нижніх кінцівках, болючість м'язів;
• зниження та зникнення сухожильних та періостальних рефлексів, в основному ахілових та колінних (раніше і частіше ахілових, рідше – колінних). Зміни рефлексів на верхніх кінцівках спостерігаються рідше;
• порушення чутливості характеризуються гіпестезією на кшталт «шкарпеток та рукавичок». Найчастіше і раніше за інших страждає вібраційна чутливість. Порушується також чутливість больова, тактильна та температурна;
• рухові порушення характеризуються зниженням м'язової сили, гіпотрофією м'язів дистальної групи, найчастіше нижніх кінцівок;
• вегетативно-трофічні порушення: порушення виділення поту, витончення та лущення шкіри, погіршення росту волосся на ногах, порушення трофіки нігтів.

У типових випадках ДПНП порушення чутливості поєднується з помірною слабкістю у м'язах дистальних відділів кінцівок та ознаками вегетативної дисфункції. Хворих турбують болі, оніміння, парестезії, мерзлякуватість, локалізовані в пальцях стоп, що поширюються на всю стопу, нижню третину гомілок, пізніше - на кисті рук. Спостерігається симетричне порушення больової, температурної, тактильної та глибокої чутливості в зоні «шкарпеток» та «рукавичок»; у тяжких випадках уражаються периферичні нерви тулуба, що проявляється гіпестезією шкіри грудей та живота. Знижуються, а потім згасають ахіллові рефлекси, нерідко виявляються ознаки ішемічної невропатії кінцевих гілок великогомілкового або малогомілкового нервів: атрофія м'язів, формування «відвисаючої» або «кіглистої» стопи.

Сенсомоторні розлади при ДПНП нерідко поєднуються з трофічними порушеннями (прояв вегетативної нейропатії) найбільш яскравими при формуванні діабетичної стопи. У більшості хворих прояви ДПНП виражені слабо, обмежуючись почуттям оніміння та парестезіями стоп. У важких випадках парестезії мають характер печіння, погано локалізованих постійних інтенсивних болів, що посилюються ночами. Болі відчуття іноді носять гіперпатичний відтінок: найменше роздратування - дотик до шкіри викликає загострення болю. Вони часто є резистентними до лікування, зберігаються місяцями, навіть роками. Походження больового синдрому подібного характеру визначається ураженням симпатичної нервової системи. Нерідко поєднання симпаталгій із неврозоподібними, психопатоподібними та депресивними порушеннями, які, з одного боку, можуть бути розцінені як функціональні, з іншого – як прояв діабетичної енцефалопатії.

Чутливі розлади, що з'являються в дебюті ЦД на фоні лікування інсуліном або пероральними цукрознижувальними засобами, виявляються парестезіями та болями у дистальних відділах нижніх кінцівок. Вони можуть бути обумовлені регенерацією периферичних нервів на тлі нормалізації метаболізму і не потребують спеціального лікування.

Діагностика ДН базується насамперед на клінічних даних: анамнезі, характерних скаргах, поліневритичному типі чутливо-рухових розладів. З методів функціональної діагностики найбільш інформативними є електронейроміографія (ЕНМГ) та дослідження соматосенсорних викликаних потенціалів (ССВП). При використанні електрофізіологічних методів дослідження виявляється подовження латентних періодів викликаних потенціалів, зниження швидкості проведення імпульсу по чутливих та рухових волокнах. Характерно, що чутливі волокна (за даними ССВП) страждають більшою мірою, ніж рухові. Найбільш раннім показником, що значно випереджає клінічну маніфестацію полінейропатії, є зниження амплітуди відповіді чутливих нервів, що вказує на демієлінізацію, що починається, причому нерви нижніх кінцівок уражаються раніше, ніж верхніх.

Діабетична стопа

«Діабетична стопа» (ДС) — сукупність патологічних симптомів, що виникають внаслідок ураження периферичних нервів, судин, шкіри, м'яких тканин, кісток та суглобів і проявляється гострими та хронічними виразками, кістково-суглобовими та гнійно-некротичними процесами на стопах хворого. .

Синдром діабетичної стопи зустрічається у різній формі у 30-80% хворих на цукровий діабет, а діабетичні виразки стоп - у 6-12% хворих. Ампутації нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет виробляються в 15 разів частіше, ніж у решти населення. 20-25% хворих на цукровий діабет мають ризик розвитку синдрому діабетичної стопи.

У патогенезі синдрому діабетичної стопи провідну роль відіграють три основні фактори: нейропатія та ангіопатія нижніх кінцівок, клінічні ознаки яких – ішемічний синдром, чутлива, рухова та вегетативна недостатність, які передують і постійно супроводжують розвиток ДС, та інфекція. Виділяються три клінічні форми діабетичної стопи:

• нейропатична [показати]
• нейроішемічна [показати]
• змішана [показати]

Провідний патогенетичний фактор діабетичної стопи - мікроангіопатія стоп, з'являється частіше і раніше, ніж ангіопатія сітківки та нирок. Специфічні для ЦД зміни периферичних судин зі збідненням комунікантних та колатеральних зв'язків призводять до формування феномену «кінцевих артерій», коли кровопостачання кожного пальця стопи здійснюється з одного артеріального стовбура, оклюзія якого викликає розвиток «сухої» гангрени.

клінічна картина. Основні скарги, що пред'являються хворими на ДС, - стомлюваність і болі в ногах при ходьбі, парестезії, що виникають при навантаженні і в спокої, кульгавість, що перемежується, підвищена сприйнятливість до холоду. Характерними рисами болю ішемічного характеру є сталість та зменшення інтенсивності при зігріванні.

Характерні ознаки ішемічних розладів:

• зміна кольору шкірних покровів кінцівки при зміні її становища (при опусканні - акроціаноз, підняття - блідість);
• зміна фарбування та температури шкіри стоп;
• асиметрія пульсу, симптом Мочутковського;
• вторинні трофічні розлади (лущення шкіри, випадання волосся, деформація нігтів, набряки, виразково-некротичні дефекти).

Провідні патогенетичні фактори при невропатичній формі ДС – ДПНП та вегетативна (автономна) нейропатія. Невропатична ДС має характерні клінічні прояви. При огляді виявляють атрофію м'яких тканин стопи, деформацію суглобів, ціаноз шкіри, «кігтистість» пальців, омозолілість підошв; у неврологічному статусі - зниження або випадання всіх видів чутливості, рефлекторну та рухову недостатність. Анестезія стоп нерідко призводить до їх травмування з розвитком виразок та гнійно-некротичних ускладнень, аж до флегмони. З розвитком сенсорної недостатності пов'язана пізня оборотність хворих за медичною допомогою.

Одне з найважливіших проявів ДС - трофічні виразки - невеликі (1-2 см у діаметрі), майже безболісні утворення, що є глибокими дефектами, дном яких є сухожилля, суглобові поверхні, кістка. Типова локалізація виразок - області стопи, найчастіше схильні до травматизації: виступаючі головки плеснових кісток, медіальна поверхня I пальця, п'ята, тильна поверхня і подушечки пальців стопи.

Порушення вегетативної іннервації проявляється порушенням потовиділення, мерзлякуватістю стоп, зниженням сприйняття тепла і холоду, зміною кольору шкірних покривів. Нерідко виявляються ознаки остеоартропатії: спочатку це одностороння припухлість всієї стопи або гомілковостопного суглоба (часто уражається суглоб Шопара), пізніше - порушення рухливості та крепітація в ньому. Рентгенологічні ознаки діабетичної остеоартропатії - остеопороз, остеоліз, крайові остеофіти, фрагментація ділянок кістки, параосальні та параартикулярні звапніння.

Програма обстеження

1. Огляд та пальпація стоп та гомілок. Слід звернути увагу до наступні ознаки (цит. по М. Б. Анциферову з співавт., 1995):
   • колір кінцівок: червоний (при нейропатичних набряках або артропатії Шарко); блідий, ціанотичний (при ішемії);
   • деформації: молоткоподібні, гачкуваті пальці стоп, hallux valgus, головки метатарзальних кісток стопи, що виступають, артропатія Шарко;
   • набряки: двосторонні - нейропатичні (диференціювати з серцевою та нирковою недостатністю); односторонні - при інфікованому ураженні або артропатії Шарко;
   • стан нігтів: атрофічні при нейропатії та ішемії; зміна забарвлення за наявності грибкового ураження;
   • гіперкератози: особливо виражені при нейропатії на ділянках стопи, що зазнають тиску, в першу чергу в області проекції головок метатарзальних кісток;
   • виразкові ураження: при нейропатичних формах – на підошві, при нейроішемічних – акральні некрози;
   • пульсація: на тильній та задніберцевій артеріях стопи знижена або відсутня з обох боків при нейроішемічній формі та нормальна при нейропатичній формі.
2. Неврологічне обстеження.
   • дослідження вібраційної чутливості з використанням біотезіометра або градуйованого камертону;
   • дослідження тактильної та температурної чутливості;
   • дослідження сухожильних рефлексів, включаючи ахіллів.
3. Оцінка стану артеріального кровотоку стопи (див. у нейроішемічній формі).
4. Рентгенографія кісток та суглобів стопи у двох проекціях.

Проксимальна нейропатія

Асиметрична, переважно моторна проксимальна нейропатія (AMПН) - один із проявів ДН, що зустрічається не частіше, ніж у 0,1-0,3% хворих на ЦД. AM ПН найчастіше діагностують при ІНЗСД у пацієнтів 50-60 років, що, як правило, пов'язано з тривалою неконтрольованою гіперглікемією. При цій формі ДН певне патогенетичне значення мають такі фактори як остеохондроз, деформуючий спондильоз, пролабування міжхребцевих дисків, травми, супутні ЦД. Структурний дефект при AM ПН локалізується в області клітин передніх рогів спинного мозку, стовбурів та корінців периферичних нервів та обумовлений мультифокальним ураженням ішемічного, метаболічного, травматичного, а найчастіше поєднаного характеру.

клінічна картина. АМПН проявляється аміотрофіями, що раптово виникають на тлі декомпенсації ЦД частіше тазового, рідше — плечового пояса. У типових випадках спочатку виникає гострий або підгострий біль попереково-крижової локалізації, що іррадіює в ногу, потім приєднуються слабкість та атрофії м'язів тазового пояса та стегна. Поразка in.iliopsoas та m.quadriceps femoris призводить до слабкості згинання стегна, нестабільності в колінному суглобі, рідко залучаються сідничні м'язи, аддуктори стегна та перонеальна група. Рефлекторні розлади виявляються пригніченням або випадання колінного рефлексу при збереженні або незначному зниженні ахіллова. Сенсорні порушення виявляються печінням, відчуттям «мурашок», болів у ділянці шкіри стегна, гомілки та стопи, не пов'язаними з рухами та частіше з'являються вночі. Як правило, патологічний процес залишається асиметричним. Поразка провідників спинного мозку нехарактерна. Лікування AM ПН тривале, до 1,5-2 років; ступінь відновлення порушених функцій знаходиться у прямій залежності від компенсації цукрового діабету.

Слід проводити диференціальну діагностику AMПН з грижею диска попереково-крижового відділу та ураженням попереково-крижового сплетення метастазами раку або іншими патологічними процесами, локалізованими у ділянці малого тазу. Основні диференціально-діагностичні ознаки:

• невелика інтенсивність або відсутність болю у спині вдень;
• виникнення або посилення їх ночами;
• відсутність ефекту від постільного режиму;
• поширення аміотрофій за межі іннервації одного корінця;
• відсутність ознак здавлення «уражених» корінців при нейровізуалізації.

Висока частота змін хребта, що виявляються у хворих з діабетичною АМПН, дозволяє думати про певну «прихильну» дію дегенеративнодистрофічних змін хребта щодо розвитку аміотрофічних процесів [Котов С.В. та співавт., 2000].

Радикулопатія

Радикулопатія (РП) зазвичай розвивається у хворих середнього віку з легким перебігом ЦД, проявляється інтенсивними, гостро дебютуючими болями. Біль захоплює шийно-грудну зону, виявляючись міжреберною невралгією або брахіоплексалгією, попереково-крижової зони з розвитком люмбоабдомінального синдрому або ішіалгією. РП виникає після провокації (охолодження, фізичне навантаження), спочатку нагадує вертеброгенний процес: пов'язана з рухами, супроводжується симптомами натягу нервових стовбурів, пізніше поступово посилюється до ступеня морфінних, набуває чіткого симпатичного характеру, досить довго зберігається після припинення подразнюючого впливу. Відзначається характерна дисоціація: груба пальпація або активні рухи не посилюють больових відчуттів, тоді як ніжний дотик супроводжується спалахом палких поширених болів. Парестезії трапляються рідко. Локалізація болю зазвичай одностороння, лише в окремих випадках вони можуть бути симетричними, не обмежуючись зоною шкірної іннервації будь-якого одного корінця. Іноді можна виявити гіпотрофію м'язів, що іннервуються відповідним сегментом спинного мозку. У походженні болів такого характеру важливу роль відіграють ішемія спинномозкових корінців, їх набряк та локальна демієлінізація нервових волокон. Можливо, певну роль грає і активізація персистуючої герпетичної інфекції (герпетичний симпатогангліоніт).

Мононейропатія

Діабетична мононейропатія (МНП) – ураження окремих периферичних нервів, причинами якої найчастіше є розвиток вогнища ішемії (рідше мікрогеморагії) у стовбурі нерва або його утиск у фізіологічно вузьких просторах («капкана» – тунельна МНП).

Виділяють діабетичну мононейропатію черепних та периферичних нервів.

Патологія черепних нервів спостерігається частіше в осіб із тривалим діабетом і виявляється, як правило, на тлі дистальної полінейропатії, що має тривалий прогресуючий перебіг.

Основні симптоми ураження черепномозкових нервів:

1-а пара - нюховий нерв (ураження спостерігається у 53-60% хворих): зниження нюху, зазвичай помірного характеру, частіше буває у хворих старше 50 років із тривалим діабетом; 2-а пара - зоровий нерв (ураження спостерігається у 0.16-5% хворих на ЦД): зазвичай протікає, як двосторонній хронічний ретробульбарний неврит; зір падає повільно; відзначаються центральні абсолютні або відносні худоби за нормальних меж поля зору. Можуть бути худоби на червоний, зелений, білий; виявляється збліднення скроневих половин сосків зорових нервів; можливі вторинні «висхідні» ураження зорових нервів; у хворих на ювенільне ЦД описана генетично зумовлена ​​первинна атрофія зорового нерва, що носить сімейний характер. 3-я, 4-я, 6-я пари - група окорухових нервів (патологія спостерігається у 0.5-5% хворих на ЦД): парези окорухових м'язів зазвичай виникають швидко, як правило, бувають односторонніми і супроводжуються болями в очниці та скроневій ділянці; розлади зіниць, нерівномірність зіни, слабка реакція зіни на мідріатики. 5-а пара - трійчастий нерв. Поразка трійчастого нерва проявляється тригемінальною невралгією, і рідше, невритом. 7-ма пара - лицьовий нерв. Поразка при ЦД проявляється невритом та паралічем лицевого нерва. 8-а пара - слуховий та вестибулярний нерви. Поразка цих нервів проявляється зниженням слуху, і навіть запамороченням, ністагмом, атаксією, блювотою. 9-а і 10-а пари - язикоглотковий і блукаючий нерви. Поразки виявляються порушенням ковтання, нерухомістю м'якого піднебіння, поперхиванием, зниженням смакової чутливості, гіпомоторно-гіпотонічними порушеннями шлунково-кишкового тракту (ураження дистальних відділів блукаючого нерва). У зв'язку з ураженням n.reccurens (гілочки n.vagus) можливе порушення функції гортані - захриплість, осиплість голосу.

З черепних найчастіше уражаються окоруховий (III), що відводить (VI), лицьовий (VII) нерви.

Своєрідною формою множинної МНП черепних нервів є синдром Толоса - Ханта (больова офтальмоплегія), до розвитку якого у хворих на ЦД є висока схильність. В основі лежить асептичний перифлебіт у ділянці кавернозного синуса (КС) з ураженням стовбурів III, IV, V (I гілка) та VI пар черепних нервів. На стороні ураження з'являється інтенсивний постійний біль в області ока, надбров'я і чола, трохи пізніше або одночасно приєднуються двоїння, що сходить або розходиться косоокість, опущення верхньої повіки, іноді тотальна (зовнішня і внутрішня) офтальмоплегія. Характерний оборотний характер неврологічних порушень та їх швидкий регрес при призначенні преднізолону в дозі 0,5-0,75 мг/кг/добу, проте слід пам'ятати - призначення стероїдних засобів при ЦД вкрай небажане через високу ймовірність розвитку декомпенсації основного захворювання.

• Порушення зору при цукровому діабеті [показати]
• Поразка лицевого нерва [показати]
• Кохлеарна невропатія [показати]
• Тунельні МНП периферичних нервів [показати]

Автономна нейропатія

Автономна (вісцеральна, або вегетативна) нейропатія (АН), обумовлена ​​ураженням центрального та/або периферичного (парасимпатичного та симпатичного) відділів вегетативної нервової системи (ВНС), багато в чому визначає перебіг захворювання та структуру смертності при ЦД.

Один із проявів АН, обумовлених порушенням симпатичної іннервації та адаптації до болю, - симпаталгії - практично постійна складова симптоматики різних форм периферичної ДН. Досить характерні пекучі, розлиті, важко локалізовані, завзяті болі, як правило, займають центральне місце серед скарг і є однією з основних причин знерухомлення та інвалідизації хворих на ЦД.

Вегетативні порушення, що виникають при АН, відповідно до органоспецифічних проявів можна розділити на серцево-судинні, шлунково-кишкові, сечостатеві. До системних проявів АН відносяться порушення потовиділення та безсимптомна нейроглікопенія.

• Серцево-судинні прояви [показати]
• Шлунково-кишкові розлади [показати]
• Сечостатеві порушення [показати]

Рідше при цукровому діабеті спостерігаються інші прояви автономної нейропатії: порушення функції зіниці, дисфункція потових залоз з сухістю шкіри дистальних відділів кінцівок і компенсаторним гіпергідрозом інших ділянок шкіри, нейропатія мозкової речовини надниркових залоз з розвитком артеріальної гіпотензії, безсимптомна гіпоглікемія, що обумовлюється порушенням секреції катехоламінів).

• Порушення потовиділення [показати]
• Безсимптомна нейроглікопенія [показати]

Діагностика АНзаснована на ряді простих, доступних та достатньо інформативних тестів.

• Оцінка активності парасимпатичної нервової системи
  • Тест із глибоким диханням. Глибоке рідкісне дихання (6 вдихів за 1 хв) у здорової людини уповільнює пульс не менше ніж на 15 уд/хв. Уповільнення менш ніж 10 ударів свідчить про зниження функціональної активності системи блукаючого нерва.
  • Проба з тиском на очні яблука (Даніні-Ашнера). Натискання на очні яблука протягом 6-10 с в лежачому положенні рефлекторно підвищує тонус блукаючого нерва, при цьому уріжається пульс, подовжується інтервал P-Q(R) на ЕКГ. Відсутність реакції чи парадоксальне почастішання серцевого ритму свідчить про переважання тонусу симпатичної нервової системи.
  • Проба Вальсальви. Хворий виробляє видих у трубку ртутного сфігмоманометра доти, доки тиск не підвищиться до 40-60 мм рт.ст., і затримує рівень на 10-15 с. При цьому співвідношення тривалості кардіоінтервалів під час проби (максимальна брадикардія) та після неї (максимальна тахікардія) у нормі перевищує 1,2. Зниження цього показника свідчить про зниження активності парасимпатичної нервової системи.
• Оцінка активності симпатичної нервової системи
  • Кліноортостатична проба. Реєструють ЕКГ у положенні хворого лежачи, а потім після 10 хв нерухомого перебування в положенні стоячи. При цьому почастішання серцебиття в нормі не перевищує 15 уд/хв. При АН відзначається «монотонний» серцевий ритм: нефізіологічна тахікардія у положенні лежачи зберігається у вертикальному положенні.
  • Проба зі стиском кисті в кулак. Під час проби у здорової людини діастолічний артеріальний тиск підвищується не менш як на 15 мм рт.ст. протягом трохи більше 5 хв. При автономній нейропатії такого підвищення не відбувається.

Джерело:

1. Калінін А.П., Котов С.В. Неврологічні розлади при ендокринних захворюваннях. - М: Медицина, 2001. - 272 с.: іл.
2. Окороков О.М. Діагностика захворювань внутрішніх органів: Практ. керівництво: в 3 т. Т2.-Вітебськ, 1998.-576 з: іл.

bono-esse.ru

Основним видом ураження периферичних нервів у хворих, що спостерігалися нами, була дистальна полінейропатія, яка виявлялася у 831 (63,9%) з 1300 хворих. У всіх цих хворих відзначалася дистальна полінейропатія з ураженням нервів нижніх кінцівок та у 375 із них (45,1%) ще й верхніх кінцівок. З хворих на дистальну полінейропатію нижніх кінцівок вона була слабо виражена у 28,5%, помірно у 43,7% і різко у 27,8% хворих. Відповідно для дистальної полінейропатії верхніх кінцівок ці показники були 71,4, 23,8 та 4,8%.

Симптоми дистальної полінейропатії. Для аналізу частоти та виразності окремих симптомів дистальної полінейропатії ми відібрали 130 хворих віком 10-65 років, у яких до виявлення діабету були відсутні захворювання периферичної нервової системи.

У хворих, що спостерігалися нами, серед суб'єктивних порушень найбільш часто відзначався больовий синдром. В основному це були тупі, дифузні болі в симетричних ділянках кінцівок. В окремих хворих вони були настільки сильними, що порушували нічний сон. У 68 хворих болі посилювалися у спокої, а в 32 під час ходьби. Нерідко біль посилювалися у спокої після тривалої ходьби. У 85 хворих болі локалізувалися в гомілках, у 53 у стопах, у 26 у стегнах, у 5 у кистях рук, у 13 у передпліччі та у 10 у ділянці плеча.

Непоодинокими були і парестезії, які виявлялися почуттям поколювання, "повзання мурашок", оніміння, мерзлякуватості, "гудіння" і печіння. На відчуття печіння, переважно у стопах, вказували 12,3% хворих (крім того, при детальному опитуванні таке відчуття вдавалося виявити і в деяких інших хворих, але воно було нерізким, непостійним і мало їх непокоїло). За наявності зазначеного симптому хворі воліли вночі не закривати стопи і торкалися підошви до холодних предметів. Іноді почуття жару посилювалося при дотику білизни, що змушувало таких хворих бинтувати ноги, бо навіть дотик шовкової спідньої білизни викликало відчуття "ніби ноги ріжуть". Зазначені відчуття посилювалися у вологу погоду. Парестезії частіше локалізовувалися в симетричних ділянках стоп та гомілок і лише у 3,1% хворих у кистях рук.

Хворі, що мають дизестезії, скаржилися, що вони ходять, як "на гумових підошвах", що у них "ватяні або дерев'яні ноги", на підошви "одягнене хутро" або "насипане пісок" тощо.

Почуття слабкості та тяжкості у нижніх кінцівках (а в деяких ще й у верхніх) відзначали 24 хворих, хоча при дослідженні зниження сили виявлялося у 16 ​​з них. У період вираженої декомпенсації цукрового діабету частота цих порушень значно збільшувалася.

У 92 хворих виявлялася болючість м'язів, хоча у ряду з них були відсутні спонтанні болі в цих м'язах. Болючість м'язів гомілки відзначалася у 90 хворих, м'язів стегон у 68, м'язів передпліччя у 41 та м'язів плеча у 37 хворих. У 24 хворих ця хворобливість була дещо сильніше виражена по ходу нервових стовбурів (переважно сідничного нерва). Все ж таки частіше це була дифузна болючість м'язів.

У ряду хворих на діабет, як і у здорових осіб, виявляється болючість при пальпації (особливо глибокої) в області внутрішньої поверхні верхньої половини гомілки (медіальна головка литкового м'яза і медіальна частина камбалоподібного м'яза), ймовірно, за рахунок судинно-нервового пучка, що проходить тут судинно-нервовий. нерв та його гілки, задня великогомілкова артерія та її гілки). Особливо чітко ця болючість відзначається при перкусії неврологічним молоточком. Ось чому при діагностиці дистальної полінейропатії та нейроміалгії (при декомпенсації діабету) ми враховуємо лише дифузну болючість триголового м'яза гомілки. Вказана болючість останньої при дистальній полінейропатії, як правило, набагато сильніша, ніж болючість м'язів стегна, що може бути використане в діагностиці цієї полінейропатії.

При дослідженні симптому Ласега у 36,8% у першій фазі з'являлася болючість у підколінній ділянці, в ділянці литкових м'язів або по всій задній поверхні стегна. Однак зазвичай при цьому біль не поширювався по ходу сідничного нерва і не виникали болі в ділянці нирок. Таким чином, зазначений симптом в основному був пов'язаний із розтягуванням болючих м'язів.

Наведені дані показують, що ірритативно-больовий синдром, що включає болі, парестезії, дизестезії, болючість м'язів та нервових стовбурів, спостерігається часто при дистальній полінейропатії. Цей синдром слід відрізняти від нейроміалгії періоду декомпенсації діабету. Остання форма патології відома у літературі як "гіперглікемічний неврит" або "гіперглікемічна невралгія". На наш погляд цю форму правильніше позначити як "нейроміалгія при декомпенсації діабету" (або для стислості "нейроміалгія"). Бо гіперглікемія, як відомо, є найхарактернішою ознакою цукрового діабету, а зазначений вид неврологічної патології виникає лише в деяких хворих і лише у період вираженої декомпенсації діабету. Крім того, клінічна симптоматика (дифузний характер болю та хворобливості м'язів) типова для нейроміалгії, а не для невралгії або невриту.

Як показали наші спостереження, у хворих на діабет у віці до 12 років (і особливо у віці до 7 років), незважаючи на тяжкий перебіг діабету, нейроміалгії періоду декомпенсації діабету спостерігалася значно рідше, ніж у хворих, які захворіли на діабет у більш старшому віці. Так, із 139 хворих, у яких діабет виник у віці до 12 років і у яких не було ознак дистальної полінейропатії, зазначена нейроміалгія відзначалася лише у 14 (10,8%) хворих і, як правило, була нерезко вираженою. Серед хворих, у яких діабет виник у більш старшому віці, ця нейроміалгія спостерігалася в 4-6 разів частіше. На можливих причинах зазначеної різниці ми зупинимося нижче.

Нерідко виникнення нейроміалгії у хворих з нетривалим діабетом викликає помилкову діагностику "діабетичного поліневриту" або "невропатії", а зі зникненням її при компенсації діабету пишуть про "ремісію поліневриту". При проведенні диференціальної діагностики потрібно враховувати, що зазначена нейроміалгія на відміну від ірритативно-больового синдрому при дистальній полінейропатії виникає тільки в період вираженої декомпенсації діабету, больові відчуття при ній не супроводжуються парестезіями і зазвичай носять дифузний характер, охоплюючи, крім верхніх і ще та м'язи тулуба та, нарешті, нейроміалгія швидко зникає при компенсації діабету.

При дистальній полінейропатії часто страждає вібраційна чутливість, на що вказують багато авторів. Ми визначали сприйняття інтенсивності та тривалості вібрації за допомогою камертону за методикою С. В. Бабенкової. Сприйняття інтенсивності вібрації було вивчено у всіх 130 хворих з дистальною полінейропатією, а сприйняття тривалості вібрації — у 83 з них (віком до 55 років), а також у 15 хворих на діабет, що не мають ознак дистальної полінейропатії, та у 22 здорових досліджуваних.

Загалом у хворих на діабет високою мірою достовірно знижено сприйняття тривалості вібрації на нижніх і верхніх кінцівках порівняно зі здоровими досліджуваними. У хворих без ознак ураження периферичних нервів сприйняття тривалості вібрації було навіть дещо більше, ніж у контрольній групі. У хворих з ірритативно-больовим синдромом за відсутності порушення поверхневих видів чутливості та рефлекторних розладів у порівнянні з хворими, які не мають ознак ураження периферичних нервів, виявлялося достовірне скорочення сприйняття тривалості вібрації. Укорочення тривалості вібрації дещо наростає у хворих з ірритативно-больовим синдромом та зниженням колінних та ахілових рефлексів. У хворих зі зниженням колінних та ахілових рефлексів та гіперестезією стоп відбувається подальше зниження вібраційної чутливості. Мінімальне сприйняття тривалості вібрації було у хворих, що мають зниження колінних та ахіллових рефлексів та гіпестезію за типом "шкарпеток". У 12 (з 83) хворих було відзначено випадання вібраційної чутливості на кісточках та гомілки, але в жодному з цих випадків не спостерігалася анестезія, а була лише гіпестезія поверхневих видів чутливості. Індивідуальний аналіз показав, що стан вібраційної чутливості в осіб, що захворіли на діабет до 12-річного віку, відрізняється від спостерігався при пізнішому початку захворювання.

Аналогічні дані були отримані в оцінці у хворих відчуття інтенсивності вібрації. При цьому виявилося, що у хворих насамперед знижується сприйняття інтенсивності вібрації та у другу – її тривалості.

Аналіз виявив певний паралелізм у порушенні вібраційної чутливості на верхніх та нижніх кінцівках. Проте це порушення більшою мірою було на нижніх кінцівках.

Так, лише на нижніх кінцівках зазначалося випадання вібраційної чутливості.

Асиметричне (але не одностороннє) порушення вібраційної чутливості відзначалося у 1/3 хворих на нижніх та у 1/2 хворих на верхніх кінцівках.

Цікаві і такі спостереження. У 4 з 12 хворих з випаданням вібраційної чутливості на нижніх кінцівках при швидких повторних дослідженнях камертоном через 2-8 подразнень виникало відчуття вібрації, яке при продовженні дослідження через 4-15 подразнень знову зникало. Мабуть, у цих 4 хворих порівняно з рештою 8 мало місце менш значне ураження вібраційної чутливості.

Наведені дані свідчать - зниження вібраційної чутливості у хворих на діабет у віці 20-55 років (за винятком хворих на діабет у віці до 12 років) є однією з ранніх об'єктивних ознак ураження периферичних нервів, що може бути використане для діагностики наявності та вираженості дистальної полінейропатії. Останнє не відноситься до хворих старше 55-60 років, у яких зазвичай є вікова гіпопаллестезія.

Нерідко при дистальній полінейропатії страждає і больова чутливість. З 82 хворих з порушенням цього виду чутливості у більшості хворих (у 58) відзначалася гіпералгезія, а у 24 гіпалгезія (з них у 5 аналгезія). Зниження теплової та холодової чутливості йшло зазвичай паралельно. З 46 хворих з тактильною гіпестезією у 11 вона досягала ступеня анестезії.

Наші дослідження показали, що порушення поверхневої чутливості на тилі стопи (яка іннервується шкірними гілками малогомілкового нерва) виникає раніше і наростає сильніше, ніж на підошовній поверхні стопи (насамперед у середній її третині, де зазвичай відсутня омозолілість шкіри), яку іннервують шкіру. нерва. Нами було проведено зіставлення стану чутливості на тильній та підошовній поверхні стоп у 177 хворих із середньою та тяжкою формами діабету у віці від 8 до 73 років та з тривалістю діабету від 1 року до 33 років. У цих хворих були відсутні захворювання периферичної нервової системи недіабетичного характеру і не було вираженої омозолілості шкіри підошв. Гіпестезія на тильній поверхні стоп була у 69 хворих, з яких чутливість на підошовній поверхні стоп була збережена у 7 (10,2%), підвищена у 52 (75,3%) і знижена у 10 (14,5%).

Якщо для хворих з гіперестезією на підошві стоп були характерні скарги типу: "на підошву насипаний пісок", то для хворих з гіпестезією підошв ці скарги були інші: "ходжу, як на ваті", "не відчуваю ґрунту під ногами" та "можу впасти , особливо вночі". Серед 10 хворих з такою гіпестезією в основному були особи старше 50 років, з важкою формою діабету, з тривалістю діабету більше 15 років, що мають виражену мікроангіопатію (яка викликала у 4 практичну сліпоту), а також виражену макроангіопатію нижніх кінцівок (у 2 хворих раніше була пальців однієї зі стоп). З них жінок було 3 та чоловіків 7 (серед усієї групи 177 хворих було 99 жінок та 78 чоловіків), що свідчить про значну перевагу чоловіків серед хворих з гіпестезією підошв стоп. При динамічному спостереженні за 6 цих 10 хворих було виявлено, що гіпестезія на підошві стоп виникає через кілька років після її появи на тилі стоп. Наведені спостереження свідчать, що хоч у літературі нерідко вказується на наявність у рамках дистальної полінейропатії гіпестезії типу "шкарпетка" і "панчоха", однак у таких випадках гіпестезія є тільки на тилі стопи, а на підошві, мабуть, відсутня. Це ж відноситься, як ми вважаємо, і до інших, за нашою термінологією, "дистальних полінейропатій": сенільної, атеросклеротичної, гіпертонічної, інтоксикаційної та ін.

Питання про стан дотику у хворих з діабетичною дистальною полінейропатією має найважливіше значення у групі хворих з різким зниженням зору, оскільки в результаті порушення дотику суттєво обмежується здатність таких хворих до самообслуговування, а також знижується можливість читання методом Брайля. Основне місце у формуванні дотику, як відомо, займає тактильна чутливість, і найпоширенішим методом дослідження гостроти дотику є визначення дискримінаційного порога за допомогою циркуля Вебера.

Аналіз показав, що з 85 хворих з помірно та різко вираженими порушеннями дискримінаційної чутливості переважали особи старше 40 років з тривалістю діабету більше 10 років, з різко вираженою дистальною полінейропатією нижніх кінцівок. У хворих з дитячим типом розвитку дистальної полінейропатії зазначене порушення виникало за інших рівних умов (тривалість та ступінь тяжкості діабету, наявність мікроангіопатії та ін) помітно пізніше, ніж у хворих з дорослим типом розвитку дистальної полінейропатії.

З 22 хворих, що втратили зір, у 20 виявлялося порушення дискримінаційної чутливості, але лише у 7 він виявився різко вираженим. Зазначені дані набувають інтересу у зв'язку з тим, що наявність помірного порушення дискримінаційної чутливості не перешкоджало у наших хворих навчання читання методом Брайля. Правда, деяким з таких хворих доводилося при читанні багаторазово зволожувати палець, щоб краще сприймати наколки, а іншим - уникати брати "грубу" надомну роботу, тому що після неї їм було важко протягом кількох днів "розрізняти" літери.

Рідше інших видів чутливості страждало м'язово-суглобове відчуття, яке у 9 хворих виявлялося в поганому розпізнаванні невеликих рухів пальців стоп і лише у 3 хворих було більш виражене зниження.

Порушення зазначених видів чутливості відзначалося значно частіше і більш вираженою мірою на нижніх кінцівках, ніж на верхніх і в основному розподілялося по поліневритичному (дистальному) типу у вигляді "шкарпеток" і "рукавичок", поширюючись у випадках помірно і особливо різко вираженої полінейропатії до рівня колінних і ліктьових суглобів, а в окремих хворих до рівня тазостегнових та плечових суглобів. При цьому максимальна частота та ступінь виразності зазначених порушень була на стопах. Лише у 25 зі 109 хворих зони порушення чутливості мали "плямистий" вигляд. У 1/3 хворих відзначалися чіткі асиметрії (але не однобічність) у ступені вираженості чутливих порушень.

Таким чином, порушення чутливості у хворих з дистальною полінейропатією проявляються поєднанням симптомів подразнення та випадання. Спочатку зазвичай виникають симптоми подразнення, а потім випадання. Останнє, зокрема, є причиною того, що при тривалому існуванні дистальної полінейропатії, вираженість больового синдрому, незважаючи на наростання об'єктивної симптоматики цієї полінейропатії, зменшується.

Двигуни були у 21 хворого. З них 11 відзначався парез стоп. Тільки у 4 хворих цей парез досягав вираженого ступеня. Зниження сили у проксимальних відділах кінцівок виявлялося у 14 хворих, а гіпотрофія та атрофія цих відділів були виявлені у 3 хворих. Цей тип атрофії на відміну проксимальних аміотрофії був дифузним, симетричним з одночасною атрофією м'язів дистальних відділів. Він характерний для тривалого діабету у хворих похилого та старечого віку, у яких є як різко виражена макроангіопатія нижніх кінцівок, так і різко виражена дистальна полінейропатія. Худі ноги у цих хворих часто поєднуються з ожирінням тулуба. Атрофія захоплює м'язи стегна, гомілки та стоп. Пульсація артерій стоп відсутня. Шкіра стоп та гомілки атрофічна, має вигляд "лакованої", атрофічні пігментні плями на гомілки, трофічні зміни нігтів. Ахілови та колінні рефлекси відсутні. Гіпестезія за дистальним типом. Підвищена стомлюваність ніг при ходьбі, без кульгавості.

У той же час ішемічний тип аміотрофії в "чистому" вигляді спостерігається у хворих похилого та старечого віку з нетривалим діабетом, що мають виражений облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок і проявляється так само, як і у хворих, які не страждають на діабет.

Аміотрофія при дистальній діабетичній полінейропатії зазвичай помірковано виражена і здебільшого обмежується м'язами дистальних відділів нижніх кінцівок. Атрофія м'язів дистальних відділів верхніх кінцівок спостерігається рідше й менш вираженою мірою, ніж нижніх, що свідчать як наші спостереження, а й дані інших авторів. Так, у 1968 р. М. Ellenberg на значному клінічному матеріалі серед хворих на діабет у віці старше 60 років лише у 24 виявив симетричну атрофію м'язів кистей. З наших 6520 хворих аналогічну атрофію ми спостерігали лише у 19 хворих.

Нарешті, слід зупинитися на тому типі дифузної аміотрофії, який часто спостерігався доінсулінової ери, а в даний час зустрічається вкрай рідко. Цей тип можна позначити як "кахетичний". Він пов'язаний із важким некомпенсованим діабетом, що призводить до різкого виснаження хворого. Очевидно, до цього типу слід віднести і "невропатичну кахексію", хоча нам і не ясна роль неврогенного фактора при цій кахексії. Сюди належить аміотрофія при сенильном виснаженні.

Таким чином, можна виділити наступні чотири типи діабетичних аміотрофії кінцівок: 1) дистальний (невропатичний); 2) проксимальний; 3) ішеміко-невропатичний; А) кахетичний.

У ряду хворих відзначалися значна щільність і деяке збільшення обсягом м'язів нижніх кінцівок і особливо литкових. Особливо різка гіпертрофія м'язів спостерігалася у жінок із "синдромом гіпермускулярної ліподистрофії". З 14 обстежених нами таких хворих, які страждають також на цукровий діабет, у 6 виявилися ознаки дистальної полінейропатії. Проте ми виключили їх із аналізу у зв'язку з наявністю у них "вторинного" діабету.

Сторінка 1 — 1 з 2
Початок Попер. | 1 2 | Слід. | Кінець
Жіночий журнал www.BlackPantera.ru: Володимир Прихожан

www.blackpantera.ru

Прочитайте обов'язково інші статті:

Цукровий діабет та його ускладнення Препарати для лікування цукрового діабету

Діабет є захворювання, яке вражає всю систему обміну речовин людини. Недостатність інсуліну призводить до порушення метаболізму глюкози, що, своєю чергою, є причиною цілого каскаду патологічних реакцій. Тому це захворювання стосується багатьох органів і систем, має важкі ускладнення, такі як діабетична полінейропатія нижніх кінцівок. Ускладнення значно знижують якість життя пацієнтів. При цьому слід розуміти, що лікування діабетичної полінейропатії нижніх кінцівок залежить від контролю за основним захворюванням – діабетом.

Частота цієї патології є досить високою. Приблизно у 15% хворих на цукровий діабет діагностують полінейропатію нижніх кінцівок.При цьому якщо захворювання триває більше 15 років, то це ускладнення виявляють у 50 або навіть 70% пацієнтів. Іноді лікар саме за симптомами нейропатії може запідозрити прихований раніше діабет.

Патогенез діабетичної полінейропатії

Поява полінейропатії при цукровому діабеті – це поширене ускладнення, основна причина розвитку якого – множинні метаболічні порушення, що призводять до прогресуючого процесу загибелі нейронів та до порушень чутливої ​​функції та патологічної іннервації тканин. Через недостатність інсуліну при діабеті відбувається збільшення рівня глюкози у крові до токсичних рівнів. Відбувається активне глікозилювання білків плазми, що ушкоджує структуру білкових компонентів клітинних мембран. Така зміна клітин призводить до того, що формені елементи крові не можуть повною мірою виконувати свої метаболічні та транспортні функції, знижується трофіка тканин.

Найбільш інформативним показником при діабеті є рівень глікозильованого гемоглобіну. Цей показник у лікувальних закладах використовують для визначення тяжкості перебігу діабету. Друга група токсичних ефектів глюкози пов'язана з її здатністю до утворення кетоальдегідних сполук вільних радикалів, що сприяє розвитку окисних стресів та метаболічних порушень при діабеті. Мається на увазі усунення балансу між окислювальними та відновними процесами у бік окислення, що призводить до пошкодження клітин при діабеті.

При діабеті внаслідок підвищення глюкози та активації окисних процесів страждають судини, особливо дрібного калібру. Розвиваються множинні ушкодження їх стінки, гіпертрофія ендотелію, потовщення стінки та зміна її проникності, множинні стази та мікротромбози. Оскільки нервова тканина дуже чутлива до рівня її трофіки, то при діабеті вона страждає насамперед. Загибель нервових клітин, що розвивається, найчастіше, носить незворотний характер через порушення процесів регенерації, яка є результатом діабету.

Порушення, що спостерігаються в клітинах

При гістологічному дослідженні лікарі виявляють ураження всіх відділів нервової системи – зменшується кількість аксонів у нервових стовбурах, знижується кількість тіл нейронів у спинномозкових ядрах та рогах, спостерігаються вогнища демієлінізації та дегенерації аксонів. Вони викликають м'язову атрофію та дегенерацію інервованих ними м'язів, що відображає міографія.

При вивченні внутрішньої структури нервових клітин спостерігають ряд специфічних порушень, таких як накопичення в них амілоїду, сульфатидів, церамідів та галактоцереброзидів. Паралельно виявляють характерні порушення стінок судин – подвоєння базальної мембрани, проліферація ендотелію та його гіпертрофія, що запустіють капіляри. Це доводить те, що полінейропатія при цукровому діабеті є невипадковою.

Чинниками ризик, що збільшують ймовірність розвитку нейропатії при діабеті, є:

• Тривале наявність діабету
• Рівень цукру в крові
• Неконтрольований діабет
• Високі рівні глікозильованого гемоглобіну
• Вік хворого на діабет
• Неадекватне лікування діабету

На жаль, на сьогоднішній день немає єдиної чіткої класифікації даного ускладнення, адже діабетична полінейропатія може мати різне поєднання синдромів. Залежно від того, чи переважає порушення нейронів спинного мозку або вегетативного відділу нервової системи, виділяють дві форми хвороби:

• Периферична (уражений спинний мозок)
  • Сенсорна форма
    • Симетрична форма
    • Асиметрична
      • Фокальна (мононейронна)
      • Мультифокальна (полінейронна)
    • Моторна форма
  • Автономна (уражений вегетативний відділ ЦНС)
    • Кардіоваскулярна
    • Гастроінтестинальна
    • Урогенітальна
    • Діабетична офтальмопатія

Симетрична форма розвивається в результаті множинного ураження аксонів центральних нейронів, а мононейронна є результатом порушення кровопостачання окремих нервів через оклюзії судини кровопостачальних.

Цей стан має кілька стадій розвитку, і поступово розвивається клінічну картину. Спочатку розвивається субклінічна патологія, яка не має виражених симптомів, і виявляє себе лише порушеннями на електродіагностичних тестах. Вони показують зниження провідності імпульсів, зменшену амплітуду нервово-м'язових потенціалів.

Надалі додається порушення чутливості, які настільки малі, що це проявляється лише під час проведення спеціальних тестів – вібраційного, тактильного та холодового. У разі автономної форми полінейропатії є порушення функції синусового вузла серця (аритмії), потовиділення та реакції зіниць на світло.

За відсутності адекватного лікування діабету патологія прогресує та переходить у клінічну стадію. Це трапляється при досить великому ураженні нервової тканини, і значних порушеннях її функції. Пацієнт вже помічає симптоми діабетичної полінейропатії.

Скарги пацієнта з діабетом

Клінічна картина досить різноманітна, залежить від форми захворювання та від того, функціонування яких нервів порушено. Так, наприклад, при центральній формі захворювання розвивається енцефалопатія та інші порушення інтелекту. Периферична форма зазвичай проявляється зниженням різних видів чутливості – вібраційної, холодової, тактильної та навіть больової. Можлива і виражена больова симптоматика та парези, які пов'язані з гострим ураженням відповідних нервів, найчастіше внаслідок їхньої ішемії.

Пацієнт може скаржитися на почуття оніміння, печіння, поколювання у певних областях тіла, що посилюються вночі.

Розлади тактильної чутливості носять зональний характер, найчастіше зустрічається синдром «шкарпеток» або «рукавичок».

Знижуються також нормальні рефлекси, можуть бути патологічні.

Через порушення іннервації та кровопостачання розвиваються дегенеративні зміни шкірних покривів. Через зниження больової чутливості розвиваються множинні мікротравми стоп, які через діабет майже не гояться, швидко інфікуються та запалюються. Результатом може стати діабетична стопа, одне з найважчих ускладнень цукрового діабету, який лікувати надзвичайно складно.

У разі автономної нейропатії розвиваються порушення іннервації різних органів. Порушується ритм серця, з'являються симптоми стенокардії. При порушенні шлункової іннервації спостерігається його атонія, дискінезії жовчовивідних шляхів. Іноді ці стани поєднують у діабетичну ентеропатію. До цього можуть додаватись порушення сечовипускання, пов'язані з ураженням відповідних нервів.

Диференційна діагностика

Найчастіше на початкових етапах розвитку хвороби лікар може підозрювати ангіопатію, особливо якщо діабет не було діагностовано. Однак, існує ряд важливих критеріїв, що дозволяють відрізнити ці дві патології. Так, при полінейропатії ноги пацієнта будуть теплими, промацується куль, тоді як при порушенні циркуляції шкіра стає холодною, пульс на магістральних судинах слабкий, може погано промацуватись. Болі та неприємні відчуття при неврологічному ураженні турбують людину у стані спокою, і проходять при ходьбі. При ангіопатії симптоматика виникає при фізичному навантаженні, а зникають після відпочинку.

Для ангіопатії не характерна втрата чутливості та втрата рефлексів, які найчастіше супроводжує нейропатію. Може допомогти у діагностиці та локалізація трофічних порушень. У разі ангіопатії вони розташовані у дистальних відділах кінцівок. При нейропатії ж страждають ділянки шкіри, які перебувають у місцях здавлювання, тертя і активного впливу зовнішніх чинників. Додатковим методом діагностики є доплерівська реограма – вона показує зниження рівнів кровотоку у разі ангіопатії та нормальні показники при полінейропатії.

Тактика ведення хворих

Лікування полінейропатії дуже складне. Не можна просто призначити препарати, і забути про патологію, тому що основна патологія, діабет, все ще не вилікована. Терапія має бути багатофакторною, адже потрібно лікувати, насамперед основне захворювання. Пацієнт повинен модифікувати свій рівень життя, відмовитися від усіх шкідливих звичок, проводити регулярний огляд та догляд за ногами. Шкіру потрібно регулярно мити та застосовувати антибактеріальні препарати для обробки травм, проводити лікувальний масаж.

Найважливішим етапом лікування є перегляд медикаментозної терапії цукрового діабету та її оптимізація. Людині з полінейропатією необхідно призначити препарати інсуліну, тому що ця патологія свідчить про те, що попередня схема лікування не здатна контролювати рівень цукру. Якщо пацієнт і раніше приймав інсулін то потрібно перевірити правильність його застосування, і наново розрахувати дозування.