Дистрофія дюшенна симптоми у дітей. Клінічні особливості міопатії дюшенна. Порушення роботи серця

Міодістрофія Дюшенна (МДД)- Спадкове захворювання, яке починається у віці 2-5 років і характеризується прогресуючою м'язовийслабкістю, атрофією та псевдогіпертрофієюпроксимальних м'язів, нерідко супроводжується кардіоміопатіями та порушенням інтелекту. На ранніх етапах захворювання спостерігається підвищена стомлюваність при ходьбі, зміна ходи («качина хода»). У цьому відбувається поступова деградація м'язових тканин. 95% хворих перестають ходити у віці 8-12 років. У віці 18-20 років хворі, як правило, помирають, часто від дихальної недостатності. Виділяють алельну МДД форму - м'язову дистрофію Беккера (МДБ, OMIM), яка характеризується подібними клінічними проявами, Пізнішим початком (приблизно в 10-16 років) і більш м'яким перебігом. Такі хворі часто зберігають здатність ходити до 20 років, а деякі - до 50-60 років, хоча до патологічного процесу залучені ті ж м'язи, що і при МДД. Тривалість життя таких хворих скорочено незначно.

Біохімічним маркером захворювання є підвищений (у 100-200) раз рівень креатинфосфокінази (КФК) у крові. У носительок пошкодженого гена рівень КФК у середньому також дещо підвищений.

Тип спадкування м'язової дистрофії Дюшенна - Х-зчеплений рецесивний, тобто. ним страждають майже виключно хлопчики, жінки з пошкодженим геном в одній з Х-хромосом є носіями МДД. Але в окремих випадках міодистрофією Дюшенна можуть хворіти і дівчатка. Причинами цього можуть бути переважна інактивація Х-хромосоми з нормальним алелем у гетерозиготних носіїв мутантного гена DMD, Х-аутосомна транслокація, що зачіпає цей ген, гемізиготність по мутантному алелю і наявність фенокопій (захворювань, пов'язаних з порушенням інших ). Приблизно в 2/3 випадків син отримує хромосому з пошкодженням від матері-носійки, в інших випадках захворювання виникає в результаті мутації de novo у статевих клітинах матері або батька, або у попередниках цих клітин. М'язова дистрофія Дюшена (МДД) зустрічається приблизно в одного з 2500-4000 новонароджених хлопчиків.

Ген DMD, відповідальний за прогресуючу м'язову дистрофію Дюшена/Беккера (МДД/МДБ), знаходиться в локус Хр21.2, має розмір 2,6 млн п.н. та складається з 79 екзонів. У 60% випадків мутації, що призводять до МДД/МДБ, є протяжними делеціями (від одного до декількох десятків екзонів), у 30% випадків - точкові мутації і в 10% випадків - дуплікації. Через наявність про гарячих ділянок делецій ампліфікація 27 екзонів і промоторної області гена DMD дозволяє виявляти приблизно 98% всіх великих делецій. Пошук точкових мутацій утруднений через великого розміругена та відсутності мажорних мутацій.

У Центрі Молекулярної Генетики проводиться вимірювання рівня КФК в крові, а також пряма діагностика МДД/МДБ, що є пошуком великих делецій/дуплікацій у всіх екзонах гена DMD і пошуком «точкових» мутацій гена DMD методом NGS (next generation sequensing). Дослідження методом NGS дозволяє також виявляти делеції всіх екзонів гена DMD у хворих хлопчиків. Аналіз усіх екзонів гена дозволяє визначити точні екзонні межі делеції в сучасному її виявлення, і таким чином, встановити чи приводить дана делеція до зсуву рамки зчитування білка, що у свою чергу важливо для прогнозу форми захворювання - міодистрофія Дюшенна або Беккера. Таким чином, поєднання різних методів дослідження дозволяє виявляти практично всі мутації гена DMD.

Наявність будь-якого типу мутацій (делеції/дуплікації в одному або декількох екзонах, «точкові» мутації) є молекулярно-генетичним підтвердженням клінічного діагнозу міодистрофії Дюшена/Беккера і дозволяє проводити дородову діагностику в цій сім'ї.

Увага! Для вимірювання рівня КФК кров має бути свіжою (не замороженою)!

У разі допологової діагностики необхідний біоматеріал плода, в якості якого можна використовувати ворсини хоріону (з 8-го до 12-го тижня вагітності), амніотичну рідину (з 16-го до 24-го тижня вагітності) або пуповинну кров (з 22-ї тижні вагітності).

Нами розроблено. Набори призначені для використання у діагностичних лабораторіях молекулярно-генетичного профілю.

При проведенні пренатальної (допологової) ДНК-діагностики щодо конкретного захворювання, має сенс на вже наявному плодовому матеріалі провести діагностику частих анеуплоїдій (синдроми Дауна, Едвардса, Шерешевського-Тернера та ін), пункт 54.1. Актуальність даного дослідження обумовлена ​​високою сумарною частотою анеуплоїдій – близько 1 на 300 новонароджених, та відсутністю необхідності повторного забору плодового матеріалу.

Відносять до групи важких патологій, лікування яких на сьогоднішній день становить труднощі. Серед подібних хромосомних аномалій трапляються різні порушення. Багато хто з них має неврологічну симптоматику. Прикладами є міодистрофія Дюшенна, Беккер. Ці захворювання розвиваються ще в дитячому віці і мають прогресуючу течію. Незважаючи на досягнення неврології, такі патології погано піддаються лікуванню. Це з хромосомними змінами, які закладаються у процесі формування організму.

Опис міодистрофії Дюшенна

Міодистрофія Дюшенна – це генетичне захворювання, що виявляє прогресуючими порушеннями м'язового апарату. Патологія трапляється рідко. Поширеність аномалії становить приблизно 3 особи на 10 тисяч осіб чоловічої статі. Захворювання практично завжди уражає хлопчиків. Проте розвиток міодистрофії серед дівчаток не виключено. Ця патологія проявляє себе ще в ранньому дитинстві.

Іншим захворюванням, що має ті ж причини та симптоми, є міодистрофія Беккера. Вона відрізняється більш сприятливим перебігом. Поразка м'язової тканининастає значно пізніше - у підлітковому віці. При цьому симптоми розвиваються поступово і хворий зберігає працездатність протягом декількох років. Як і міодистрофія Дюшенна, ця патологія поширена серед чоловічого населення. Частота народження становить 1 людина на 20 тисяч хлопчиків.

Міодистрофія Дюшенна: нейроімунологія захворювання

Причина обох патологій у порушенні Х-хромосоми. Генетичні зміни, що відбуваються за міодистрофії Беккера і Дюшенна, вивчені ще в 30-х роках минулого століття. Проте етіологічна терапія досі не знайдено. Тип спадкування аномалії рецесивний. Це означає, що якщо патологічний ген присутній в одного з батьків, ймовірність народження хворої дитини становить 25%. Х-хромосома є найдовшою в організмі. При обох порушення відбувається в тому самому локусі (р21). Це пошкодження призводить до зниження синтезу білка, що входить до складу клітинних мембран м'язової тканини. За міодистрофії Дюшенна він повністю відсутній. Тому порушення виявляються набагато раніше. При міодистрофії Беккер білок синтезується в малих кількостях або є патологічним.

Клінічна картина міодистрофії

Міодистрофія Дюшенна характеризується ураженням нервово-м'язового апарату. Захворювання можна запідозрити у віці 2-3 років. У цей період стає помітно, що дитина відстає у фізичному розвитку від своїх однолітків, погано ходить, бігає та стрибає. Таким малюкам важко підніматися сходами, вона часто падають. Поразка м'язів починається з нижніх кінцівок. Пізніше воно поширюється попри всі проксимальні відділи мускулатури. Дегенерація відбувається у верхньому плечовому поясі, У цих місцях спостерігається витончення мускулатури. З роками міодистрофія прогресує. Поразка м'язів та постійне навантаження на них призводять до контрактур – стійких викривлень кінцівок. Крім цього у хворих на міодистрофію Дюшенна спостерігаються захворювання серця, які періодично дають про себе знати. Також для цієї патології характерне зниження інтелектуальних здібностей (не сильно виражене).

Міодистрофія Беккер має ті ж симптоми, але розвивається пізніше. Перші прояви спостерігаються у 10-15 років. Відбувається поступова зміна ходи, з'являється хитка, пізніше розвиваються контрактури. Порушення з боку серцево-судинної системивиражені слабо. Інтелект при цьому захворюванні зазвичай не знижується.

Як діагностувати міодистрофію?

Діагноз "міодистрофія Дюшенна" (або Беккера) може поставити досвідчений лікар-невролог. Насамперед він ґрунтується на клінічній картині цих захворювань. Привертають увагу такі симптоми, як витончення м'язів проксимальних відділів, помилкова гіпертрофія литкової мускулатури (виникає внаслідок фіброзу та відкладення жирової тканини). Дані прояви практично завжди поєднуються із серцево-судинними патологіями. На ЕКГ можна побачити порушення ритму,

Також хворі з міодистрофією Дюшенна трохи відстають від своїх однолітків у розумовому розвитку. Щоб це визначити, із дітьми працює лікар-психолог. При підозрі на це захворювання проводиться міографія (визначення електричного потенціалу мускулатури) і ЕхоКС - дослідження камер серця. Щоб точно визначити наявність патології, виконується генетична діагностика. При міодистрофії Беккера та Дюшенна пацієнти повинні спостерігатися у кількох фахівців. Серед них – невролог, психолог та кардіолог.

Лікування

На жаль, етіологічне лікування міодистрофії Дюшенна та Беккера не розроблено. Проте хворим показана симптоматична та підтримуюча терапія. На ранніх етапах захворювання проводять курси лікувальної фізкультури, масаж. При значній інвалідизації необхідно виконувати пасивні рухи кінцівок. Щоб уповільнити прогрес розвитку розгинальних контрактур, вдаються до фіксації ніг під час сну. Підтримуюча терапія дозволяє продовжити життя пацієнтів та послабити симптоми захворювання. Використовують препарати кальцію, медикаменти «Галантамін» та «Прозерин». У деяких випадках призначають гормональні засоби, в основному "Преднізолон". При прогресуючих порушеннях із боку серця призначають кардіопротектори.

Міодистрофія Дюшенна та Беккера: прогноз

Прогноз міодистрофії Дюшенна невтішний. Ранній розвитоксимптомів та швидке прогресування захворювання призводять до інвалідності ще у дитячому віці. Пацієнтам з цією патологією потрібен постійний догляд. У середньому тривалість життя хворих становить близько 20 років. Міодистрофія Беккера характеризується сприятливим перебігом. При постійному спостереженні лікарів та виконанні їх вказівок працездатність хворих зберігається до 30-35 років.

Хвороба Дюшена (хронічна прогресуюча спинальна аміотрофія дорослих, хвороба Дюшена-Арана) – це рідкісна форма прогресуючої неврогенної м'язової атрофії. Її часто позначають як хронічний поліомієліт дорослих, тому що патологоанатомічну основу хвороби складають повільно прогресуюча дегенерація клітин передніх рогів спинного мозку, що ведуть до їхньої атрофії та загибелі.

Багато авторів сумніваються в існуванні прогресуючої спінальної аміотрофії дорослих як окрему хворобу, розглядаючи її лише як варіант аміотрофічного бічного склерозу. В англо-американській літературі хронічна прогресуюча спинальна аміотрофія дорослих поєднується з аміотрофічним бічним склерозом і трактується як єдина хвороба моторного нейрона.

Патологічна анатомія

Морфологічну сутність хвороби Дюшена становить повільно прогресуюча атрофія клітин передніх рогів. Хоча клінічно захворювання протікає як вибірковий передньо-роговий синдром, дослідження нерідко виявляє поразку та пірамідних пучків; мабуть, спастичні симптоми пригнічуються випереджаючим та переважним ушкодженням периферичного моторного нейрона.

Причини хвороби Дюшена

Це хвороба дорослих, яка майже ніколи не починається раніше 20-річного віку, зазвичай після 40 років (між 40 і 60 роками). Чоловіки хворіють частіше ніж жінки. Причину хвороби не встановлено.

Симптоми хвороби Дюшена

Хвороба починається поступово та непомітно. Основний симптом її – прогресуюча атрофія м'язів. Раніше розвивається атрофія дрібних м'язів пензля частіше з правого боку, рідше атрофія виступає з обох сторін. Є схуднення м'язів тенара та гіпотенара ще до розладу рухів. Пізніше хворий зауважує, що йому важко утримувати щось між 1 і 2 пальцями, особливо дрібні предмети. Різко западає перший міжкістковий проміжок, стає неможливим протиставлення великого пальця. Виникає кісткова лапа. З часом вся кисть представляється позбавленою м'язів, нерухомою, гіпотонічною. Шкіра руки робиться гладкою та тонкою. Після кисті атрофія захоплює м'язи передпліччя: спочатку худнуть згиначі, потім – розгиначі та супінатори. Пізніше худнуть м'язи плеча, надпліччя, шиї, грудної клітки, живота. Найдовше зберігається частина трапецієподібного м'яза, що прикріплюється до ключиці. Ноги довгий час не залучаються до процесу. При поширенні схуднення і них страждають спочатку згиначі стопи і стегна, потім поступово атрофуються всі м'язи нижніх кінцівок. Поразка дихальної мускулатури спостерігається пізніше. В атрофованих м'язах є фасцикулярні посмикування.

При електроміографії виявляється виражене зниження біоелектричної активності м'язів (аж до повного «біоелектричного мовчання» паралізованих м'язів), збільшення тривалості та амплітуди потенціалів дії рухових одиниць, коливання типу фасцікуляцій.

Атрофія м'язів супроводжується парезами та паралічами. Рухові розлади йдуть за схудненням. Ступінь їх відповідає тяжкості атрофічного процесу. До слабкості пальців рук, що позбавляє хворого можливості здійснювати тонкі рухи (розстібати і застібати гудзики, писати, в'язати, гортати), приєднуються парези, надалі параліч нижніх і пізніше верхніх сегментів рук, руки висять як батоги. Голова спускається на груди, і хворому важко тримати її прямо. Змінюється загальний виглядхворого: шия стає тоншою, груди западає, а живіт випинається, голова нахилена вперед. У випадках, що далеко зайшли, спостерігається слабкість або параліч ніг. Тазові органи протягом хвороби функціонують нормально. Сухожильні та періостальні рефлекси на уражених кінцівках стають млявими і пізніше зникають. Черевні рефлекси поводяться по-різному залежно від ступеня атрофії м'язів черевної стінки. Патологічних рефлексів немає. Іноді процес поширюється на рухові ядра ствола з розвитком бульбарного паралічу. Біль ніколи не буває. Деякі хворі відзначають помірно виражені парестезії у руках. Іноді спостерігаються ціаноз та похолодання кінцівок. Психічних розладів немає. Ліквор не змінено. Кров – нормальна.

Хвороба Дюшена триває 5, 10 і навіть 15 років. Смерть настає від інтеркурентних захворювань, рідко – внаслідок розладів дихання. Іноді спостерігаються нетривалі зупинки процесу. Як правило, атрофії прогресують. У деяких випадках захворювання протікає важче і закінчується вже через 2-3 роки.

Діагностика

Від гострого поліомієліту хворобу легко відрізнити за відсутністю симптомів гострої інфекції, віком хворого та особливо за перебігом захворювання. Важче провести диференціальний діагноз із хронічним інфекційним поліомієлітом, пов'язаним із вірусом кліщового енцефаліту. Доводиться враховувати характер виникнення та розвитку захворювання, стан ліквору, наявність або відсутність пірамідних знаків, дані серологічних реакцій, місце проживання та зайняття цієї особи перед захворюванням. Потрібно виключити сирингомієлію, інтрамедулярну пухлину, шийний спондильоз, пізню міопатію.

Лікування хвороби Дюшенате саме, що і при аміотрофічному бічному склерозі.

Ця патологія означає порушення харчування м'язів. Зазначена патологія є спадковою слабкістю м'язів, трапляється вкрай рідко.

Цей синдром зазвичай мучить лише хлопчиків. 1 захворювання припадає на 3000 випадків народження нормальних дітей.

Існують інші різновиди м'язових дистрофій, які виникають у дівчаток, але там прояви легші.

У ході цього захворювання, при прогресуванні його виникає порушення зв'язків між м'язами та нервами.

Синдром Дюшена передається у спадок, мати - є носієм гена описуваної патології, але не хворіє сама.

Інші види дистрофії

Крім описуваного синдрому, є інші типи даних дистрофій, хоча вони рідко виникають.

Синдром Беккера - дуже рідкісний, і так само хворіють лише чоловічі особини. Патологія виникає в 10-11 років і стає менш помітною в 35-40 років.

Спадкова м'язова міопатія - хворіють і дівчатка і хлопчики, так само має генетичну причину, спостерігається навіть рідше, ніж описуваний синдром.

Плече-лопатково-лицьова міопатія - вкрай довгий розвиток, перебіг сприятливий. З'являється до 10 років. Характеризується: будучи у грудному віці не можуть добре висмоктати груди; у пізнішому віці не виходить зробити губи трубочкою; важко здійснювати підйом рук, обличчя має маскоподібний вигляд.

Дистрофія Емері-Дрейфуса - проявляється, як і інші типи дистрофій, але на відміну від попередніх, ці негативно впливають на серце.

Перші симптоми

Дитина пізніше ходить, і те, всі її спроби виявляються не успішними. Дитина ходить, перевалюючись з одного боку в іншу, часто падає на попу, бажання піднятися і встати з положення тіла, сидячи на підлозі, найчастіше виявляються невдалими.

М'язи ніг можуть виглядати досить міцними, хоча насправді такими не є. Решта м'язів, які відповідають за ходьбу - розвинені погано.

Діагностика

Бачачи характерні симптоми, лікар може підозрювати у малюка цю патологію. У разі терапевт повинен дати направлення дитині до ортопеду.

Дослідження крові: у нормальній м'язовій матерії є креатин фосфокінази. При цій патології кількість цього ферменту занадто завищена.

М'язовий тест: з допомогою електронного дослідження м'язів міряється швидкість передачі нервових реакцій у м'язи.

Біопсія м'язів: шматочок м'язової тканини розглядається під мікроскопом. При такому дослідженні виявляються нарости як атеросклеротичних бляшок.

Чому ця патологія вважається генетичною

Вказаний синдром, генетичний розлад, що з'являються через видозмінену алелі у статевій Х-хромосомі.

Кожна клітина людського організму, крім гамет містить 46 хромосом. Одна аутосома містить у своєму складі велику кількість алелій (близько 1000). В алелях та аутосомах розташована дезоксирибонуклеїнова кислота, відповідальна за передачу даних, що переходять з одного покоління до іншого.

Структура гена білкова. Глобуліни – будівельний матеріал для людського організму.

Ця хвороба виникає через знаходження специфічного гена в Х-хромосомі, яка знаходиться як у чоловічому, так і в жіночому організмі. Алель реагує на продукування білка, що формує нормальну м'язову тканину.

Дівчатка іноді отримують у спадок змінений алель, але зазвичай, хвороба Дюшена у них не з'являється, тому що в їхньому організмі є дві Х-хромосоми, одна з них, здорова, заміщає порушення у другій.

У ході певних експериментів були отримані такі дані, хвороба Дюшена у хлопчиків буває вродженою, і набутою через мутації, що трапилися в генотипі після народження.

Прогресування патології

З прогресуванням патології ознаки виражаються більш виразно, це відбувається тому, що м'язи вже практично не можуть сприяти адекватному переміщенню. Згодом м'язи рук слабшають, і малюкові дуже важко стає брати та тримати предмети. М'язи рук і ніг стають дистрофічними, суглоби набувають тугорухливості. Не рідко виникає деформація ліктьових, тазостегнових та колінних суглобів. М'язи, що утримують хребетний стовп, перестають рости, через що хребет набуває вигинів. Малюкові складно ходити. Деякі діти погано вчаться. Навчання викликає кропітку працю, під час чого дитина просто не встигає за навчальною програмою.

Як допомогти дитині?

На жаль, цей синдром не лікуватися, тому варто підказати дитині, як адаптуватися до життя з цією хворобою.

Дитині показана психотерапія, щоб переконати його у важливості занять фізичним навантаженням.

Варто вправлятися на заняттях спеціальною гімнастикою, щоб зберегти рухи в суглобах.

Щоб не утворювалися контрактури, варто застосовувати спеціальні шини та корсети.

Показано лікувальну ходьбу.

Діти із зазначеним синдромом, відчувають деякі труднощі у навчанні, тому їм необхідний індивідуальний підхід та увага. Добре, якщо хворий малюк стане навчатися у спеціальній школі, для дітей із цими труднощами. Існують такі школи-інтернати, програма в яких адаптована саме для такого контингенту.

Якщо у хворого малюка є брати або сестри, їм необхідно однаково приділяти увагу, щоб діти не думали, що вони кинуті.

Однак жінки є носіями дефектного гена, що провокує розвиток симптомів. Перші прояви хвороби може бути помічені у віці від 2 до 5 років, проте проявів розлади може бути до 10 років. Діти, які хворі на міопатію, частіше падають і важче піднімаються в порівнянні зі здоровими однолітками. При спробі встати дитина спочатку піднімається рачки, потім , спираючись руками і . До 8-10 років у пацієнта можуть початися проблеми з ходою. Хвороба починає прогресувати і приблизно до 10-12 років хлопчик може втратити здатність пересуватися.

Внаслідок генетичного розладу формується сколіоз, спостерігаються ушкодження серцевого міокарда, що стає помітно на ЕКГ. У середньому хворі на міопатію Дюшена гинуть у віці 20 років, проте існують випадки, коли пацієнти доживають до 25-30 років. Причиною смерті стає серцева та легенева недостатність внаслідок м'язової атрофії.

Лікування

Захворювання діагностується шляхом аналізу ДНК. Також можна виявити міопатію, дослідивши склад м'язової тканини пацієнта на наявність дистрофіну. Другий метод найчастіше використовується для підтвердження діагнозу, а перший дає можливість встановити факт наявності конкретної форми хвороби.

Препаратів на лікування міопатії Дюшена немає. На сьогоднішній день розробляються ліки, що дозволяють знизити швидкість розвитку захворювання. Консервативне лікування спрямоване на контроль симптомів, що з'являються в процесі, з метою поліпшити якість життя. Як правило, стандартна терапія включає призначення кортикостероїдних ліків («Преднізолон» або «Дефлазакорт»), які дозволяють збільшити енергію і силу пацієнта, а також зменшити інтенсивність симптомів.

Деякі дослідження показали, що м'язову силу у пацієнтів можна збільшити за допомогою бета-2 агоністів (Сальметерол, Формотерол), проте ці препарати не уповільнюють перебіг хвороби. Фізична активність (наприклад, плавання) роблять прогрес захворювання більш плавним, а постільний режим, навпаки, погіршує стан хворого.

Терапія через фізичні вправидопомагає зберегти м'язову функцію, а ортопедичні пристрої (наприклад, шини, тростини або інвалідні крісла) допомагають покращити якість життя та дати можливість пацієнтові самому себе обслуговувати. На останніх стадіях хвороби важливо дихальна підтримка пацієнта в умовах стаціонару за допомогою спеціальних допоміжних приладів.