Головна Хронічний Пилоросберігаюча панкреатодуоденальна резекція: що це таке? Перші дні після операції панкреатодуоденальна резекція (операція Уіппла) Коли необхідна операція Уіппла

Пилоросберігаюча панкреатодуоденальна резекція: що це таке? Перші дні після операції панкреатодуоденальна резекція (операція Уіппла) Коли необхідна операція Уіппла

Ізольовані ушкодження підшлункової залози трапляються рідко. Найчастіше спостерігаються комбіновані поранення залози та інших органів черевної порожнини. Такі ушкодження потребують термінового оперативного втручання.

Черевну порожнину зазвичай розкривають верхнім серединним розрізом і підходять до підшлункової залози через шлунково-ободову зв'язку.

За наявності кровотечі з рани підшлункової залози окремі судини, що кровоточать, перев'язують кетгутом. Нерідко вдаються до обколювання судин, що кровоточать через тканину залози. Після зупинки кровотечі рану очищають, видаляють уривки тканин, січуть розмозжені ділянки та вирівнюють краї її. Потім виробляють тампонаду чи ушивання рани кетгутовими швами.

При поверхневих ранах залози накладають шовкові шви лише з її капсулу. Лінію швів перитонізують листком очеревини або сальником і до вшитої рани підводять марлеві тампони.

При розмозженні або неповному відриві частини залози, особливо в ділянці хвоста, рану очищають від згустків крові, розмозжені ділянки залози січуть і виробляють ретельний гемостаз. Потім ранову поверхню резецированного ділянки залози прошивають безперервним обвивним або вузловими кетгутові шви так, щоб шви проходили через товщу залози на всю глибину рани. На капсулу накладають другий ряд вузлових шовкових швів і виробляють перитонізацію сальником або клаптем очеревини, викроєним з mesocolon transversum. До вшитої ранової поверхні підводять марлеві тампони.

3 Операції при гострих панкреатитах

Оперативному лікуванню підлягають деструктивні форми панкреатитів, які ускладнюються абсцесом чи некрозом підшлункової залози. Для зменшення набряку залози роблять розтин її капсули по Керті (Korte). Верхнім серединним розрізом розкривають черевну порожнину, розтинають шлунково-ободову зв'язку і оголюють передню поверхню підшлункової залози. Рану розширюють дзеркалами та черевну порожнину ретельно відгороджують марлевими серветками. Капсулу залози розсікають у поздовжньому напрямку та до місця розсічення підводять тампони. С. В. Лобачов вважає за доцільне виробляти 4-5 досить глибоких поздовжніх розрізу тканини залози від головки до хвоста. Якщо під час операції виявлено абсцес підшлункової залози, то після розтину його видаляють гній, а також секвестровані ділянки залози та виробляють тампонаду.

4 Резекція підшлункової залози: панкреатодуоденальна резекція

Панкреатодуоденальна резекція є єдиним радикальним методом лікування раку головки підшлункової залози, преампулярної частини загальної жовчної протоки та великого соска дванадцятипалої кишки.

Операція полягає у резекції головки підшлункової залози та дванадцятипалої кишки з подальшим відновленням прохідності шлунково-кишкового тракту та жовчних шляхів. Оскільки техніка панкреатодуоденальної резекції дуже складна, запропоновано багато різних варіантів цієї операції, що відрізняються способами накладання анастомозу між жовчними протоками та шлунково-кишковим трактом, а також технікою обробки кукси підшлункової залози.

Усі методи панкреатодуоденальної резекції У. М. Шамов поділяє чотирма групи.

До першої групи належать способи, що характеризуються накладенням анастомозу між жовчним міхуром і шлунком і вшиванням кукси підшлункової залози в тонку кишку (рис. 2).

Друга група поєднує способи, при яких накладають анастомоз між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою; куксу залози вшивають у тонку кишку (рис. 3).

Третя група характеризується накладенням холецистоєюностомії з ушиванням кукси підшлункової залози наглухо або екстирпацією її (рис.4).

Для четвертої групи характерним є накладання сполучення між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою із закриттям кукси підшлункової залози наглухо або видаленням її (рис. 5).

Важливим для результату операції є раціональне розташування анастомозів між жовчними шляхами, куксами підшлункової залози, шлунком та кишечником. Найчастіше найбільше високо накладають анастомоз між жовчними шляхами і кишечником, трохи нижче - анастомоз кукси підшлункової залози з кишкою і ще нижче - гастроентероанастомоз.

Техніка операції.Черевну порожнину доцільно розкривати поперечним розрізом. У разі потреби можна провести додатковий розріз по серединній лінії.

Після розтину черевної порожнини роблять мобілізацію дванадцятипалої кишки та головки підшлункової залози. Для цього зовні від дванадцятипалої кишки розсікають парієтальну очеревину і тупо відшаровують кишку разом із головкою підшлункової залози від заочеревинної клітковини та нижньої порожнистої вени. Відслонення передньої поверхні головки підшлункової залози починають з часткового перетину сальника і шлунково-ободової зв'язки, перев'язуючи при цьому праву шлунково-сальникову артерію. Брижу поперечної ободової кишки відтягують донизу, а шлунок - догори, розсікають парієтальну очеревину і відокремлюють брижові судини від головки і гачкоподібного відростка підшлункової залози. Потім мобілізують пилоричну частину шлунка по малій кривизні, перев'язують і перетинають праву шлункову і шлунково-дванадцятипалу артерії, зміщуючи кілька донизу дванадцятипалу кишку і головку підшлункової залози: виділяють загальну жовчну протоку і ворітну вену. На рівні воротаря шлунок перетинають між накладеними жомами і, розводячи їх убік, оголюють шию підшлункової залози.

Надалі пальцем, введеним по верхньому краю підшлункової залози, тупо відокремлюють задню поверхню шийки залози від ворітної вени. Залізу на рівні шийки перетинають між жомами. Щоб уникнути пошкодження ворітної вени під залозу, слід підвести жолобуватий зонд або палець. Головку залози обережно відтягують праворуч, розтинають зрощення, перев'язуючи і перетинаючи венозні судини, що йдуть від залози до ворітної вени, а також нижні підшлунково-дванадцятипалі судини. Гачкоподібний відросток виводять з-під верхніх брижових судин, перетинаючи його зв'язку.

Після цього проводять перетин загальної жовчної протоки. Якщо для відведення жовчі необхідно накласти сполучення між жовчним міхуром і тонкою кишкою, то проксимальний кінець загальної жовчної протоки перев'язують двома шовковими лігатурами і кукси його ретельно перитонізують. Для остаточної мобілізації головки підшлункової залози перетинають висхідну частину дванадцятипалої кишки, попередньо перев'язавши судини, що йдуть до неї. Культ пересіченої кишки ушивають і перитонізують.

У разі необхідності повного видалення дванадцятипалої кишки проводять перетин початкового відділу худої кишки. Після цього нижню частину дванадцятипалої кишки виводять з-під верхніх брижових судин, а куксу худої кишки в подальшому використовують для накладання анастомозів.

Мобілізовану головку підшлункової залози разом із дванадцятипалою кишкою видаляють і виробляють ретельний гемостаз та перитонізацію їхнього ложа.

Потім приступають до обробки кукси підшлункової залози. Найчастіше накладають сполучення між куксами підшлункової залози і худою кишкою. Такий анастомоз може бути зроблений за типом кінець у кінець або кінець у бік. Перший варіант застосовується рідше, тому що діаметр кукси не завжди відповідає просвіту кишки.

Техніка накладання анастомозу на кшталт кінець у бік наступна.Через отвір, утворене в брижі поперечної ободової кишки, проводять петлю худої кишки. Культ залози мобілізують протягом 2 см і до неї підводять петлю кишки. Потім розсікають стінку кишки відповідно до поперечного розміру залози і накладають перший ряд шовкових вузлових швів на задню стінку кукси і серозну оболонку кишки. Другим рядом вузлових швів зшивають задній край кукси залози із задньою губою бокового отвору кишки. Після цього так само, але у зворотному порядку накладають два ряди вузлових швів на передню стінку соустья.

Техніка накладання анастомозу між куксами підшлункової залози і тонкою кишкою на кшталт кінець у кінець, а також техніка вшивання протоки підшлункової залози в тонку кишку за способом Уайпла. Закінчивши обробку кукси підшлункової залози, приступають до накладання співустя між загальною жовчною протокою або жовчним міхуром і худою кишкою. Анастомоз накладають дещо дистальніше співустя кукси підшлункової залози.

Для відведення жовчі доцільніше виробляти холедохоеюностомію. Ця операція має ряд переваг перед холецистоєюностомією, тому що в післяопераційному періоді рідше виникають холангіти та звуження співустя. Крім того, виключається небезпека прориву кукси загальної жовчної протоки, що має місце при холецистоєюностомії.

Накладення такого співустя не становить труднощів при розширеному загальному жовчному протоці. Однак якщо жовчна протока звужена, то виникають значні технічні труднощі, в таких випадках легше зробити холецистоєюностомію.

Наступний етап операції – відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту.Для попередження закидання харчових мас у жовчні та панкреатичні протоки шлунково-кишковий анастомоз потрібно розташовувати нижче накладених анастомозів з жовчною протокою та куксами підшлункової залози.

Шлунково-кишкове співустя можна накласти за типом кінець у кінець або кінець у бік. У першому випадку накладають додаткову міжкишкову співустя, у другому - проксимальний кінець кишки зашивають наглухо або вшивають у бік петлі кишки. У деяких випадках при розповсюдженні злоякісних новоутворень на голівку, тіло та хвіст підшлункової залози виробляють її екстирпацію. Ця операція є по суті поєднанням двох операцій: панкреатодуоденальної резекції та резекції тіла та хвоста підшлункової залози.

Реконструктивний етап операції при екстирпації залози полегшується тим, що відпадає необхідність накладати анастомоз між куксами залози та тонкою кишкою.

Операція полягає у резекції головки підшлункової залози та дванадцятипалої кишки з подальшим відновленням прохідності шлунково-кишкового тракту та жовчних шляхів. Оскільки техніка панкреатодуоденальної резекції є дуже складною, запропоновано багато різних варіантівцієї операції, що відрізняються способами накладання анастомозу між жовчними протоками та шлунково-кишковим трактом, а також технікою обробки кукси підшлункової залози.

Усі методи панкреатодуоденальної резекції У. М. Шамов поділяє чотирма групи.

До першої групи належать способи, що характеризуються накладенням анастомозу між жовчним міхуром і шлунком і вшиванням кукси підшлункової залози в тонку кишку (рис. 693).

693. Схема панкреатодуоденальної резекції. І варіант.

Друга група поєднує способи, при яких накладають анастомоз між загальною жовчною протокою і тонкою кишкою; куксу залози вшивають у тонку кишку (рис. 694).

694. Схема панкреатодуоденальної резекції. ІІ варіант.

Третя група характеризується накладенням холецистоєюностомії з ушиванням кукси підшлункової залози наглухо або екстирпацією її (рис. 695).

695. Схема панкреатодуоденальної резекції. ІІІ варіант.

696. Схема панкреатодуоденальної резекції. IV варіант.

Після розтину черевної порожнини роблять мобілізацію дванадцятипалої кишки та головки підшлункової залози. Для цього зовні від дванадцятипалої кишки розсікають парієтальну очеревину і тупо відшаровують кишку разом із головкою підшлункової залози від заочеревинної клітковини та нижньої порожнистої вени (рис. 697, 698). Відслонення передньої поверхні головки підшлункової залози починають з часткового перетину сальника і шлунково-ободової зв'язки, перев'язуючи при цьому праву шлунково-сальникову артерію. Брижу поперечної ободової кишки відтягують донизу, а шлунок - догори, розсікають парієтальну очеревину і відокремлюють брижові судини від головки і гачкоподібного відростка підшлункової залози (рис. 699). Потім мобілізують пилоричну частину шлунка по малій кривизні, перев'язують і перетинають праву шлункову і шлунково-дванадцятипалу артерії, зміщуючи кілька донизу дванадцятипалу кишку і головку підшлункової залози: виділяють загальну жовчну протоку і ворітну вену (рис. 700).

697. Панкреатодуоденальна резекція. Мобілізація правого вигину ободової кишки.

698. Панкреатодуоденальна резекція. Мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером. Тупе відділення задньої стінки кишки і головки підшлункової залози від тканин, що підлягають.

699. Панкреатодуоденальна резекція. Відшарування кореня брижі поперечної ободової кишки та парієтальної очеревини від головки підшлункової залози та нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки.

700. Панкреатодуоденальна резекція. Малий сальник розсічений. Перев'язування та перетин a. gastroduodenalis.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 – v. portae; 4 – ventriculus; 5 – lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 – duodenum; 8 - duct us choledochus.

На рівні воротаря шлунок перетинають між накладеними жомами і, розводячи їх убік, оголюють шию підшлункової залози. Надалі пальцем, введеним по верхньому краю підшлункової залози, тупо відокремлюють задню поверхню шийки залози від ворітної вени (рис. 701). Залізу лише на рівні шийки перетинають між жомами (рис. 702). Щоб уникнути пошкодження ворітної вени під залозу, слід підвести жолобуватий зонд або палець. Головку залози обережно відтягують вправо, розтинають зрощення, перев'язуючи і перетинаючи венозні судини, що йдуть від залози до ворітної вені (рис. 703), а також нижні підшлунково-дванадцятипалі судини. Гачкоподібний відросток виводять з-під верхніх брижових судин, перетинаючи його зв'язку (рис. 704). Після цього проводять перетин загальної жовчної протоки. Якщо для відведення жовчі необхідно накласти сполучення між жовчним міхуром і тонкою кишкою, то проксимальний кінець загальної жовчної протоки перев'язують двома шовковими лігатурами і кукси його ретельно перитонізують (рис. 705).

701. Панкреатодуоденальна резекція. Шлунок відтятий і відведений вліво, кулячи дванадцятипалої кишки - вправо. Відділення шийки залози від воротної і верхньої брижової вен, що підлягає.

702. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин залози за жолобуватим зондом.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 – v. portae; 3 – a. hepatica communis; 4 – ventriculus; 5 – corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - colon transversum; 8 - caput pancreatis; 9 – duodenum.

703. Панкреатодуоденальна резекція. Мобілізація задньої поверхні головки підшлункової залози. Перев'язка та перетин венозних судин, що йдуть до ворітної та верхньої брижової вен.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 – v. portae; 3 – a. hepatica communis; 4 – ventriculus; 5 – v. lienalis; 6 – corpus pancreatis; 7 – v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - colon transversum; 11 - caput pancreatis; 12 – duodenum.

704. Панкреатодуоденальна резекція. Розсічення зв'язки гачкоподібного відростка.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 – ventriculus; 4 – v. lienalis; 5 – corpus pancreatis; 6 – v. mesenterica superior; 7 - зв'язка гачкоподібного відростка; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 – duodenum.

705. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин загальної жовчної протоки.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 – v. portae; 4 – a. hepatica communis; 5 – v. lienalis; 6 – v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 – duodenum; 9 - ductus choledochus.

Для остаточної мобілізації головки підшлункової залози перетинають висхідну частину дванадцятипалої кишки, попередньо перев'язавши судини, що йдуть до неї (рис. 706). Культ пересіченої кишки ушивають і перитонізують.

706. Панкреатодуоденальна резекція. Перетин нижньої частини дванадцятипалої кишки.

1 – lig. hepatoduodenale; 2 – v. portae; 3 – a. hepatica communis; 4 – ventriculus; 5 – v. lienalis; 6 – corpus pancreatis; 7 – v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - caput pancreatis; 11 – duodenum.

707. Панкреатодуоденальна резекція. Накладення анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою за типом кінець у бік. Підшивання кишки до задньої стінки кукси залози.

Другим рядом вузлових швів зшивають задній край кукси залози із задньою губою бокового отвору кишки (рис. 708). Після цього так само, але у зворотному порядку накладають два ряди вузлових швів на передню стінку соустья (рис. 709, 710).

708. Панкреатодуоденальна резекція. Накладення анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою за типом кінець у бік. Підшивання задньої губи розрізу кишки до внутрішнього краю кукси залози.

709. Панкреатодуоденальна резекція. Накладення анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою за типом кінець у бік. Підшивання передньої губи розрізу кишки до зовнішнього краю кукси залози.

710. Панкреатодуоденальна резекція. Накладення анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою за типом кінець у бік. Ушивання передньої стінки анастомозу поруч вузлових сіро-серозних швів.

Техніка накладання анастомозу між куксами підшлункової залози і тонкою кишкою на кшталт кінець у кінець, а також техніка вшивання протоки підшлункової залози в тонку кишку за способом Уайпла наведено на рис. 711, 712.

711. Панкреатодуоденальна резекція. Спосіб накладання анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою по типу кінець у кінець.

712. Панкреатодуоденальна резекція. Спосіб вшивання протоки підшлункової залози в стінку тонкої кишки по Уайплу.

Закінчивши обробку кукси підшлункової залози, приступають до накладання співустя між загальною жовчною протокою або жовчним міхуром і худою кишкою. Анастомоз накладають дещо дистальніше співустя кукси підшлункової залози.

Техніка холецистоеюностомії та холедохоеюностомії наведена вище.

На рис. 713 схематично зображена Панкреатодуоденальна резекція у закінченому вигляді.

713. Панкреатодуоденальна резекція у закінченому вигляді (напівсхематично).

У деяких випадках при розповсюдженні злоякісних новоутворень на голівку, тіло та хвіст підшлункової залози виробляють її екстирпацію. Ця операція є по суті поєднанням двох операцій: панкреатодуоденальної резекції та резекції тіла та хвоста підшлункової залози.

16 серпня 2018 року в НДІ Хірургії Вишневського мені було виконано операцію з дуже складною назвою панкреатодуоденальна резекція, яку далі ми називатимемо ПДД.

Цій події передувала історія, пов'язана з виявленням у мене в області головки підшлункової залози освіти, яка була виявлена на УЗД підшлункової залози, підтверджена іншими УЗД, МРТ, МСКТ, інтерпретовано радіологами НДІ Вишневського, РОНЦ Блохіна, і ще раз ідентифіковано. Тобто з дуже високою ймовірністю освіта там була.

Більш докладно про період виявлення і діагностики та прийняття рішення я написав і .

Операція є складною, не вдаючись до медичних подробиць, вважається радикальною абдомінальною хірургією. Мені її робила команда відділення хірургічної гастроентерології НДІ Вишневського 5,5 години.

Суть панкреатодуоденальної резекції

Ну, тобто уявляєте, 5,5 годин кілька людей вирішували завдання спочатку розбирання частини травної системи, висічення будь-якого зайвого, а потім уже збирання.

Першу добу після операції людина перебуває у реанімації. Я прийшов до тями в районі 14 годин, 16.08. Голова пливла, болю не було, у ніс подавався кисень, з носа стирчала трубка, що тяглася до шлунка. Для чогось.

З правого боку звисали дві трубки кудись униз. Сеча також відводилася катетором, котрий був зрозуміла справа де. У спину вставлена голка, через яку подається знеболювання і ось ти такий з усією цією справою приходиш до тями.

Відходняку від наркозу як такого не було, не нудило, хоча, як я читав це буває.

Регулярно підходять сестри, штука на руці постійно міряє тиск, ніч пройшла в забутті, але навіть наче спав.

З реанімації переводять на наступну добу, якщо не трапилося ускладнень, у моєму випадку, мабуть, не трапилося і о 12 годині приблизно 17.08 приїхала каталка з двома сестрами з відділення, які навчили мене переповзати з каталки реанімації на каталку відділення. Процедура називається «Попа-плечі».

Першу добу після реанімації.Спочатку завезли в перев'язувальну, змінили пов'язки, потім розмістили на ліжко в палату, з'явилися перші болючі відчуття в області рани - постійна подача знеболювання була припинена і залишилася в реанімації.

У першу добу я скористався послугою індивідуальний сестринський пост - це коли персонально тебе доглядає медична сестра, яка дає базові основи того, що потрібно робити в тій чи іншій ситуації після операції. Ну і допомагає в елементарному одягнутися, повернути шию.

Години через 2 після розміщення в палаті почало ковбасити від болю, таке відчуття, що в животі сидів кіт Хелс і крутився і дряпався. Це закінчилося тим, що мені привезли помпу з знеболюючим і життя знову почало налагоджуватися.

До вечора просто лежиш і з одного боку капає знеболювальне, з іншого – якась ще крапельниця.

Потім прийшли два лікарі і сказали: лежати погано. Ходити – добре. Удвох посадили мене в становище сидячи і вели «встати і йти».

А як же, говорю, я в інтернеті читав, що після цієї операції люди по кілька днів у реанімації лежать, а потім ще кілька у палаті.

Та й я почав ходити. Першого вечора після розміщення в палаті. Тому що рух формує кровообіг і перешкоджає застоям якимось там.

Найскладніше вставати і лягати. Ти весь час у бандажі, справа бовтаються «хвости» - це дренажні трубки, якими дивляться, що виходить у очеревину і чи немає кровотоку. Жодної їжі.

Почали пити і було завдання до вечора першої доби пустити сечу природним шляхом, тому що водовідведення має бути природним. Вийшло, але перші миті - це бляха, бо там був катетер.

Жахливо спати. Бо на спині. Тому що будь-який рух – це боляче, хоч і не сильно. Постійне знеболювання робить свою справу.

Друга та наступна доба після реанімації.На другу добу треба ще більше ходити. Ще більше пити. Треба починати їсти. Вже виходить вставати і лягати самому. У хід пішов питний йогурт, увечері третього дня після операції я почав їсти кашу.

Тримається температура 37,3-37,7, стрибнув цукор до 16, заспокоїли дозою інсуліну. Це так веде собі потривожена залоза, від якої відчепили шматок. І поводитися дивно вона буде ще якийсь час.

У лікарні щоранку буднього дня обхід. Завідувач відділення та лікарі ставлять питання, дивляться на дренажі, температура та якісь спостереження. Медсестри за графіком проколюють фармпідтримку - у мене три види ліків, що підтримують, на третій день включили антибіотик, на ніч додаткове знеболювання. І весь час ввічливо та з увагою. Це просто дуже вражає мене в цьому госпіталі.

На 4-й день мені зробили УЗІ. Начебто норм. Лікарі кажуть норм. Стан покращується. Зняли один дренаж.

На 6 день зняли другий дренаж, вдень тримається невелика температура 37,3-37,5 до вечора спадає, вранці немає. Кажуть, минеться.

Йде етап контролю ускладнень. У цій операції досить висока ймовірність появ різного роду ускладнень, яких хочеться, звичайно, уникнути, але поки що бдимо.

При цьому лікарі починають тролити на тему, чи не час мені додому, аж надто жваво переміщаюся.

Вирізане щось виїхало на гістологію, чекаємо ще тиждень. Операція пройшла планово, нічого надприродного візуально не виявили.

У Володимирі друзі та Ольга шукають гастроентеролога, якого я хочу найняти як персонального лікаря, який вникне в мій організм, у ситуацію та супроводжуватиме з погляду реабілітації всього того, куди довелося втрутитися хірургам.

Залежно від результатів гістології, за потреби, складатимемо план дій у напрямку онкології.

Та й трохи пізніше займуся плануванням своєї рухової реабілітації.

Коли я вирішив робити цю операцію, то майже ніде не міг знайти описів того, як проходять перші дні відновлення і, як показує власний тепер уже досвід, нічого особливо страшного не відбувається. А страшно буває тоді, коли розуміння немає.

Продовжуємо продовжувати. Ось.

УПД: Загалом я провів у лікарні 23 робочі дні. Саме собою відновлення після операції зайняло десь 9 днів, за підсумками яких вже загоїлася рана, зняли шви і можна було виписуватися, але потім організм включив на тиждень температуру 38, а ще через 7 днів стався гастростаз - це призупинення моторики шлунка.

Це одне з найпоширеніших ускладнень за підсумками операції ПДД і є критичним, якщо перебуває під наглядом лікарів. Пройшло через 3 дні.

9658 0

Мобілізація дванадцятипалої кишки. Після перетину власної зв'язки гачкоподібного відростка весь передбачуваний резецированию комплекс тримається на поєднанні зі шлунком і на нижній горизонтальній порції дванадцятипалої кишки. Дуже обережно, щоб не зашкодити a. colica media аркади Ріолана ободової кишки, максимально виділяється дистальна ділянка дванадцятипалої кишки та початкова ділянка тонкої кишки.

Максимально виділяється дванадцятипала кишка разом із пілоричним відділом шлунка. Останнім часом є тенденція до пилоросохраняющим операціям. Між затискачами перетинається малий сальник таким чином, щоби максимально прибрати лімфатичні залози. Для цього іноді потрібно попереднє лігування лівої шлункової артерії, відступивши від стінки шлунка на 2-3 см. На дванадцятипалу кишку біля пілоричного відділу або прямо на нього накладається затискач.

Проксимальніше за нього також накладається затискач. Найкраще накладати апарати, що зшивають, що полегшує виділення ділянки, що резецюється, дванадцятипалої кишки разом з головкою підшлункової залози. На перетнуту дванадцятипалу кишку для кращого дотримання асептики надягають гумові ковпачки (А.А. Шалімов). Це дозволяє легше провести її в ділянці трейтцевої зв'язки в нижній відділ черевної порожнини через мезоколон поперечно-ободової кишки.

Деякі хірурги виконують цю частину операції у зворотному порядку. Спочатку перетинають петлю тонкої кишки дистальніше зв'язки Трейтца, а потім проксимальний кінець переводять вище мезоколон. Весь дуоденопанкреатичний резецований комплекс видаляється. Виробляється ретельний остаточний гемостаз, промивання великої поверхні поверхні розчинами антибіотиків, розчинених в 0,25% розчині новокаїну або фізіологічному розчині (500,0 мл). Враховуючи великий обсяг операції, обов'язковим є повернення крові з операційної рани апаратом «Фрезеніус». Загальний виглядопераційної рани після закінчення першого органоуносного етапу панкреатодуоденальної резекції представлений на рис. 105.

Мал. 105. Панкреатодуоденальна резекція. Загальний вигляд операційного поля після закінчення першого етапу операції:
1 - загальна жовчна протока; 2 – портальна вена; 3 - нижня порожня вена; 4 – аорта; 5 – власна печінкова артерія; 6 – селезінкова артерія; 7 - кукс хвоста підшлункової залози; 8 - селезінка; 9 - верхня брижова артерія; 10 – панкреатодуоденальна артерія; 11 – нижня підшлункова артерія; 12 - поперечно-ободова кишка; 13 - зведення шлунка донизу; 14 – кінець тонкої кишки; 15 - жовчний міхур

З цього моменту починається відновлювально-реконструктивний, або другий основний етап операції. Існує близько 200 методик його виконання. Проте суть їх зводиться до п'яти основних принципів.

Першим етапом реконструкції є відновлення відтоку по вірсунгову протоку панкреатичного соку, або його повного блокування. Варіанти їх різні (рис. 106).

Мал. 106. Варіанти обробки кукси хвоста підшлункової залози при панкреатодуоденальній резекції:
а - анастомозування з відводить петлею тонкої кишки дистальніше гастроенгероанастомозу; в - ушивання наглухо або піомбування протоки; в – формування гастропанкреатоанастомозу; г - кінцевий панкреатоеюноанастомоз; 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 - вшита петля тонкої кишки; 4, 8 - вшитий хвостовий кінець підшлункової залози; 5 - гастроентероанастомоз; 6 – панкреатоеюноанастомоз; 7- панкреатогастроанастомоз

Потім виконується система анастомозів: панкреатоеюноанастомоз, холедохоеюноанастомоз, еюногастроентероанастомоз, еюноеюноанастомоз, холецистоеюноанастомоз і виділяються окремі методики панкреатодуоденальної резекції. Вони формуються в наступному порядку: панкреатоеюноанастомоз, еюногастроанастомоз, холедохоеюноанастомоз з холецистектомією, браунівське співустя між петлями кишки для розвантаження (Coli, 1943) і представлені на рис. 107.

Мал. 107. Панкреатодуоденальна резекція. Операція Coli (1943): 1 – жовчний міхур; 2 - загальна жовчна протока; 3 - кукси шлунка; 4 – гастроеюноанастомоз; 5 - кукси підшлункової залози; 6 – панкреатоеюноанастомоз; 7 - відключена петля тонкої кишки по Ру; 8 - неюноеюноанастомоз; 9 – петля тонкої кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз

Другий етап - формується відключена петля тонкої кишки по Ру, а потім з нею створюються два перераховані вище анастомози (є 7 варіантів операцій по Whipple, 1947), один з них представлені на рис. 108.

Рис.108. Панкреатодуоденальна резекція. Операція Whipple (1947):
1 - петля тонкої кишки, підведена до культу хвостової частини підшлункової залози; 2 – хвостова частина підшлункової залози; 3 - загальна жовчна протока; 4 - кукс 1/2 частини резецированного шлунка; 5 - гастроеюноанастомоз з відключеною петлею тонкої кишки по Ру; 6 - неюноеюноанастомоз; 7 - відключена петля тонкої кишки по Ру; 8 – панкреатоеюноанастомоз; 9 - холедохоеюноанастомоз

Третій етап – замість холедохоюностомії використовується анастомоз із жовчним міхуром (рис. 109).

Мал. 109. Варіант відновно-реконструктивного етапу панкреатодуоденальної резекції (Сессага, 1948):
1 - печінкова протока; 2 - загальна жовчна протока; 3 – шлунок; 4 - гастроентероанастомоз; 5 - панкреатоентеро анастомоз із хвостом підшлункової залози; 6 – браунівське співустя; 7 - кінець тонкої кишки, що відводить; 8 – петля тонкої кишки; 9 - холецистоентероанастомоз

Четвертий етап - хвіст підшлункової залози та її протоки блокуються і анастомози з порожнистими органами не формуються, чи інші анастомози може бути виконані різних, досить складних варіантах (рис. 110, 111).

Мал. 110. Варіант блокування хвоста підшлункової залози без анастомозування його з порожнистими органами: 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 – хвіст підшлункової залози; 4 - відвідна відключена петля тонкої кишки по Ру; 5 - неюноеюноанастомоз; 6 - петля тонкої кишки, що приводить; 7 - вшитий кінець хвостової частини підшлункової залози (за Кочіашвілі, 1964)

Мал. 111. Реконструктивний етап панкреатодуоденальної резекції за В.В. Виноградову (1964): 1 - загальна жовчна протока; 2 – шлунок; 3 – хвіст підшлункової залози; 4 – панкреатоеюноанастомоз; 5 – гастроеюноанастомоз; 6 - відводить кінець петлі тонкої кишки; 7 - холедохоеюноанастомоз; 8 - жовчний міхур

П'ятий етап - застосовуються спрощені методи реконструктивних операцій з анастомозуванням хвоста підшлункової залози зі шлунком через задню стінку М.П. Посталову із співавт. (1976) або з єдиною петлею тонкої кишки (рис. 112).

Мал. 112. Реконструктивний етап панкреатодуоденальної резекції із збереженням пилородуоденальної зони:
а - формування панкреатоанастомозу дистальніше гастроентероанастомозу; б - панкреатоеюноанаетомоз проксимальніше гастроентероанастомозу; в - панкреатоеюноанастомоз з відключеною петлею тонкої кишки по Ру

У першому варіанті доводиться виконувати цілу систему анастомозів (М.І. Кузін, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985). Тому операції тривалі та травматичні.

У другому варіанті анастомозування проводиться з відключеними петлями тонкої кишки по Ру. Може бути окремий анастомоз з куксами шлунка або холедохом, підшлунковою залозою. Вважаємо, що така методика є найбільш прогресивною, але вона застосовується в даний час досить рідко.

У третьому варіанті анастомозування проводиться з жовчним міхуром та петлею тонкої кишки. Однак завжди є невпевненість в адекватному відтоку жовчі через протоку міхура. Крім того, наявність запального процесуу міхурі іноді сприяє утворенню в ньому конкрементів, які перекривають міхурову протоку. Ця методика використовується як вихід із становища.

У четвертому варіанті завжди необхідно до вшитий культ підшлункової залози підводити дренажі для постійної аспірації.

У п'ятому варіанті формується одна відключена петля тонкої кишки Ру і з нею формуються всі необхідні анастомози (модифікація операції по Whipple) (рис. 113). Особливістю цієї операції є те, що відбувається резекція 1/2 частини шлунка. Ця петля проводиться позаду поперечно-ободової кишки. Останнім часом не використовується відключена петля по Ру, а просто анастомози формуються з петлею кишки, проведеної позаду поперечно-ободової кишки. Це дуже спростило операцію. Методика цієї операції ось у чому.

Мал. 113. Модифікація операції Whipple (а, 6 – реконструктивний етап операції):
1 – шлунок; 2 - загальна жовчна протока після холецистектомії; 3 - кукси резецированного 1/3-1/2 шлунка; 4 - панкреатоеюноанастомоз (з хвостовою частиною залози); 5 - гастроентероанастомоз; 6 - поперечно-ободова кишка; 7 - петля (що відводить кінець) тонкої кишки, нижче за мезоколон; 8 - кінець петлі, що відводить тонкої кишки; 9 - холедохоеюноанастомоз

Після видалення комплексу головки підшлункової залози та дванадцятипалої кишки через мезоколон заготовляється тонка кишка і по можливості максимально мобілізується та проводиться через мезоколон до культу підшлункової залози. За цим принципом останнім часом застосовуються анастомози із збереженням пілоричного жому (рис. 114). Варіанти цих операцій є різними. Основний сумнів у використанні подібних анастомозів – висока можливість розвитку пептичних виразок.

Мал. 114. Панкреатодуоденальна резекція. Пилоросохраняющая операція: а - передбачуваний обсяг резекції; б - резецированный комплекс підшлункової залози та дванадцятипалої кишки; 1 - дванадцятипала кишка; 2 - загальна жовчна протока; 3 - кукс міхурової протоки; 4 – пілоричний відділ шлунка; 5 – підшлункова залоза; 6 - кукс хвостової частини підшлункової залози (червоним пунктиром показаний обсяг операції)

При формуванні холедохоеюноанастомозу ми завжди попередньо видаляємо жовчний міхур, а холедох, відступивши від кукси на 1 см, розсікаємо поздовжньо, щоб збільшити периметр анастомозу (рис. 115).

Мал. 115. Схема формування холедохоеюнального анастомозу:
а – небажано; 6 - зі збільшенням периметра анастомозу

При формуванні панкреатоеюнального анастомозу нами використовується інвагінаційний принцип. Виділяється підшлункова залоза з тканин не більше ніж на 1,0 см, щоб не порушувати кровопостачання. Поверхня підшлункової залози перевіряється на гемостаз. Якщо є ознаки кровотечі, його джерела коагулируются. До підшлункової залози з обох боків її резекції підводиться просвіт тонкої кишки. Окремими швами атравматичною голкою підшивається кишка. Другий ряд занурюють окремими швами таким чином, щоб кукси підшлункової залози, а також стінка кишки укрила звільнений від тканин кінець підшлункової залози.

Остання ніби інвагінується в просвіт кишки. На наш погляд це найбільш сприятливий вид анастомозування. Незважаючи на це, до анастомозу доцільно підводити дві дренажні трубки діаметром до 1 см з отворами (рис. 116). Застереження диктується можливим розвитком деструктивного панкреатиту в процесі швів, що є причиною неспроможності швів. Однак активна аспірація дозволяє обмежити перітоніт до місцевого. Сприятливим у цій ситуації є й те, що холедохоеюноанастомоз розташовується дистальніше, а отже надходження жовчі в черевну порожнину буде обмежене, якщо немає перешкоди її відтоку в дистальному напрямку по кишці. Необхідно пам'ятати, що при підтвердженому діагнозі раку головки підшлункової залози операцію слід доповнювати видаленням сальника та регіонарних лімфатичних вузлів.

Мал. 116. Принцип формування панкреатоеюнального анастомозу на кшталт «кінець у кінець»

Цей етап операції виконується A. Whipple, тобто. проводиться резекція до 2/3 частини шлунка. Інший тип операції запропонував Traverso-Zongire (1978) – панкреатодуоденальна резекція із збереженням пілоричного відділу шлунка, або пилоросохраняющая резекція підшлункової залози. Саме ця операція стала альтернативною при хронічному псевдотуморозному панкреатиті з кістозними утвореннями у голівці. Проте цей тип операції виконується з деякими труднощами при раку фатерового соска (Тг) та при раку головки підшлункової залози. Схема цієї операції свідчить про її складність. Для виконання цієї операції важливим є збереження правої шлункової артерії та частина гілок правої та лівої шлунково-ободових артерій. У цих ситуаціях дванадцятипалу кишку не можна перетинати нижче 2 см, відступивши від воротаря.

Розтин сальникової сумки роблять таким чином, щоб максимально зберегти частину гілки правої шлунково-ободової артерії. І тому зберігається переважна більшість великого сальника. Звичайно, цим порушується певною мірою принцип онкології. Дванадцятипала кишка візуально відсепаровується від краю головки. Потім відновлювально-реконструктивний етап виробляється двояко: за класичним типом, тобто. на двох петлях тонкої кишки та за спрощеним типом - на одній кишці. Важливо, щоб підведені петлі кишки розташовувалися позаду поперечно-ободової кишки.

При виконанні панкреатодуоденальної резекції необхідно, щоб забезпечувалося проведення всього комплексу реанімаційно-інтенсивної терапії та, насамперед, відновлення об'єму циркулюючої крові як під час операції, так і післяопераційному періоді. В даний час обсяг крововтрати в ході операції повністю компенсується системою апарату «Фрезеніус» (кров з операційної рани відсмоктується в апарат і повертається в кров'яне русло), а післяопераційний період заповнення крововтрати повністю залежить від інтенсивності та адекватності реанімаційних заходів.

Необхідно розуміти, що післяопераційна поверхня рани виділяє у черевну порожнину велику масу рідкої частини крові, яка має бути компенсована у процесі проведення інтенсивної терапії. Невідшкодування обсягу циркулюючої крові залишалося і залишається основною причиною загибелі хворих у 1-3 добу післяопераційного періоду навіть при адекватно виконаній операції. Недооцінка цього чинника була однією з основних причин загибелі хворих майже в 60% випадків. Так, до 1960 р. летальність після панкреатодуоденальної резекції підшлункової залози становила 40-50%. До 80-х років. минулого століття вона знизилася до 25%, починаючи з 80-90-х років. минулого століття - знизилася і становить 5-12% (В.Д. Федоров, І.М. Курієв, Р.З. Ікрамов, 1999). Приблизно такі самі результати отримані нами у 40 оперованих хворих. Найкращі результативідзначені J. Howard із співавт. - на 199 операцій 1% післяопераційної летальності, у J. Camoron – 145 операцій без летальних наслідків.

Питання про тотальні резекції підшлункової залози постає дуже рідко. Такі повідомлення мають казуїстичний характер (рис.117).

Мал. 117. Тотальна резекпідшлункової залози, або панкреатектомія

Розглядаючи резекцію підшлункової залози при кістах як радикальніше втручання, слід зазначити, що застосовується вона значно рідше, ніж інші види втручань. Це з тим, що летальність і виникаючі ускладнення не виправдовують ризик операції. Тому, якщо уявити схему всіх основних видів операцій та частоту їх використання, то вона виглядатиме таким чином (рис. 118). У той самий час радикалізм хірургічного втручання різко знижений при малоінвазивних втручаннях. Такі «ножиці» щодо безпеки операції та радикальності при онкологічній настороженості доводять застосування менш травматичних операцій. Однак вони не дають високу гарантію від рецидиву. Такими втручаннями є всі види внутрішнього дренування. Це обґрунтовується і тим, що трансформація кісти у злоякісне утворення спостерігається надзвичайно рідко.

Мал. 118. Безпека хірургічного втручання при кістах підшлункової залози залежно від обсягу операції (червона риса): 1 – пункційне лікування кіст; 2 – відкрите дренування; 3 – внутрішнє дренування; 4 - резекція (різні види)

Закінчуючи розгляд спільних питань хірургічного лікуваннякіст підшлункової залози слід зауважити, що результати операцій не завжди сприятливі (рецидиви кіст та утворення панкреатичних нориць, а також хронічний панкреатит з частими загостреннями, значні зміни функції підшлункової залози).

І.М. Гришин, В.М. Гриць, С.М. Лагодич

Панкреатодуоденальна резекція. Мобілізація правого вигину ободової кишки

«Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини» В.М. Войленка, А.І. Меделян, В.М. Омельченка

Схема підходів до підшлункової залози. Ізольовані пошкодження підшлункової залози зустрічаються рідко. Найчастіше спостерігаються комбіновані поранення залози та інших органів черевної порожнини. Такі ушкодження потребують термінового оперативного втручання. Черевну порожнину зазвичай розкривають верхнім серединним розрізом і підходять до підшлункової залози через шлунково-ободову зв'язку. За наявності кровотечі з рани підшлункової залози окремі судини, що кровоточать, перев'язують кетгутом. Нерідко…

Накладення анастомозу між куксами залози і тонкою кишкою за типом кінець у бік. Другим рядом вузлових швів зшивають задній край кукси залози із задньою губою бокового отвору кишки. Після цього так само, але у зворотному порядку накладають два ряди вузлових швів на передню стінку соустья. Підшивання задньої губи.