Головна Поліпи Складки тонкої кишки складаються з. Тонка кишка. Будова стінки тонкої кишки

Складки тонкої кишки складаються з. Тонка кишка. Будова стінки тонкої кишки

Тонка кишка (intestinum teniae) - наступний за шлунком відділ травної системи довжиною від 2,8 до 4 м, закінчується ілеоцекальним клапаном у правій здухвинній ямці. На трупі тонка кишка досягає довжини до 8 м. Тонка кишка підрозділяється без особливо чітких меж на три відділи: дванадцятипалу кишку (duodenum), худу (jejunum), здухвинну (ileum).

За своїм функціональним значенням тонка кишка займає у травній системі центральне місце. У її просвіті під дією кишкового соку (об'єм 2 л), соку підшлункової залози (об'єм 1-2 л) та жовчі печінки (об'єм 1 л) відбувається остаточне розщеплення всіх поживних речовин на складові частини: білки розщеплюються до амінокислот, вуглеводні. , жири - до гліцерину та мила. Продукти травлення всмоктуються у кровоносні та лімфатичні судини. Характерним є те, що всі розщеплені речовини мають розчинятися у воді, утворюючи ізотонічні розчини. Тільки такому вигляді можлива їх резорбція через епітелій кишки. У товщі стінки кишки, в крові, лімфі і печінці відбувається синтез білка, жиру і глікогену з поживних речовин, що надходять.

Усі частини тонкої кишки мають загальну будову. Стінка кишки складається з оболонок: слизової, підслизової основи, м'язової та серозної.

Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита одношаровим призматичним каємчастим епітелієм. Кожна клітина на боці, зверненій у порожнину кишки, має до 3000 мікроворсинок, які у світловому мікроскопі мають вигляд облямівки. За рахунок мікроворсинок всмоктувальна поверхня клітин зростає в 30 разів. Поряд із призматичними клітинами є поодинокі келихоподібні клітини, що виробляють слиз. Під епітелієм розташовується ніжна сполучнотканинна базальна пластинка, відокремлена від підслизової основи lamina muscularis. Поверхня слизової оболонки містить кругові складки (plicae circulares), числом близько 600, та 30 млн. ворсинок (villi intestinales) заввишки 0,3-1,2 мм. Ворсинка є пальцеподібним випинанням слизової оболонки (рис. 238). У ворсинці є пухка сполучна тканина, гладкі м'язові волокна, артерії та вени. У центральній частині залягає сліпий виріст лімфатичного капіляра, названий дрібним синусом (рис. 239). Між ворсинками видно поглиблення – крипти слизової оболонки кількістю близько 150 млн.; крипти виникають внаслідок вп'ячування базальної мембрани у бік проток кишкових залоз (gll. intestinales). Завдяки присутності мікроворсинок, кругових складок, ворсинок та криптів всмоктувальна поверхня слизової оболонки в порівнянні з рівною поверхнею на рівнозначному відрізку кишки збільшується в 1000 разів. Цей факт є винятково важливим пристосувальним моментом, який забезпечив розвиток у людини порівняно короткої кишки, але встигає внаслідок великої площі слизової оболонки резорбувати практично всі поживні речовини із шлунково-кишкового тракту.

Підслизова основа (tela submucosa) майже протягом тонкої кишки пухка, дуже рухлива. У підслизовій основі дванадцятипалої кишки залягають кінцеві відділи gll. duodenales. Їхній секрет виливається в кишечник. Секрет залоз крипт містить ентерокіназу, що активізує трипсиноген панкреатичного соку. У початковому відділі дванадцятипалої кишки є залози, що виробляють пепсин і дипептидазу для розщеплення білків. У підслизовій основі зустрічається скупчення лімфатичної тканини як фолікулів.

М'язова оболонка (tunica muscularis) складається з гладких м'язів, що формують внутрішній, круговий та зовнішній поздовжній шари. Їхня товщина значно менша, ніж у стінці шлунка. Починаючи від цибулини дванадцятипалої кишки до кінцевої частини тонкої кишки м'язова оболонка потовщується. Кругові волокна, що утворюють круту спіраль, здатні зменшувати просвіт кишки. Поздовжні м'язові волокна охоплюють кишку пологою спіраллю з оборотом витка 20-30 см, викликають укорочення кишкової трубки та формування маятникоподібних рухів.

Серозна оболонка - очеревина (tunica serosa), крім дванадцятипалої кишки, покриває тонку кишку з усіх боків, формуючи брижу кишечника. Брюшина покрита мезотелієм і має сполучнотканину основу.

Дванадцятипала кишка

Дванадцятипала кишка (duodenum), довжиною 25-30 см, починається цибулинним розширенням від пілоричного сфінктера і закінчується дванадцятипалим-худим вигином (flexura duodenojejunal), що з'єднує її з худою кишкою (мал. 240). У порівнянні з іншими відділами тонкої кишки вона має низку особливостей будови і, звичайно, функції та топографії. Необхідно відзначити, що у дванадцятипалій кишці, як і в шлунку, часто виникають патологічні процеси, що іноді вимагають не тільки терапевтичного лікування, а й хірургічного втручання. Ця обставина накладає певні вимоги до знання анатомії.

Дванадцятипала кишка позбавлена брижі і задньою поверхнею прирощена до задньої черевної стінки. Найбільш типова (60% випадків) неправильна підковоподібна форма кишки (рис. 240), в якій розрізняють верхню (pars superior), низхідну (pars descendens), горизонтальну (pars horizontalis inferior) та висхідну (pars ascendens) частини.

Верхня частина становить відрізок кишки від пілоричного сфінктера до верхнього вигину дванадцятипалої кишки, довжиною 3,5-5 см, діаметром 3,5-4 см. Верхня частина прилягає до m. psoas major і до тіла I поперекового хребця праворуч. У слизовій оболонці верхньої частини складки відсутні. М'язовий шар тонкий. Брюшина покриває верхню частину мезоперитонеально, що забезпечує її більшу рухливість у порівнянні з іншими частинами. Верхня частина кишки зверху стикається з квадратною часткою печінки, спереду – з жовчним міхуром, ззаду – з ворітною веною, загальною жовчною протокою та шлунково-дванадцятипалою артерією, знизу – з головкою підшлункової залози (рис. 241).

Нисхідна частина дванадцятипалої кишки має довжину 9-12 см, діаметр 4-5 см. Починається від верхнього вигину (flexura duodeni superior) і на рівні I поперекового хребця праворуч від хребетного стовпа і закінчується нижнім вигином на рівні III поперекового хребця.

У слизовій оболонці низхідної частини добре виражені циркулярні складки, ворсинки конічної форми. У середній зоні низхідної частини кишки на задньомедіальній стінці відкриваються загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Протоки прободають стінку косо і, проходячи в підслизовій основі, піднімають слизову оболонку, утворюючи поздовжню складку (plica longitudinalis duodeni). У нижнього кінця складки є великий сосочок (papilla major) з отвором проток. На 2-3 см вище за нього знаходиться малий сосочок (papilla minor), де відкривається гирло малої протоки підшлункової залози. При проходженні проток підшлункової залози і загальної жовчної протоки через м'язову стінку вона перетворюється і формує циркулярні м'язові волоки навколо усть проток, утворюючи сфінктер (m. sphincter ampullae hepatopancreaticae) (рис. 242). Сфінктер анатомічно пов'язаний з м'язовою оболонкою кишки, але функціонально незалежний, перебуваючи під контролем вегетативної нервової системи, а також хімічних та гуморальних подразників. Сфінктер регулює надходження соку підшлункової залози та жовчі печінки в кишку.

Нисхідна частина малорухлива; вона розташовується за очеревиною і зрощена із задньою черевною стінкою, головкою підшлункової залози та її протокою, а також із загальною жовчною протокою. Цю частину перетинає брижа поперечної ободової кишки. Східна частина дванадцятипалої кишки стикається спереду з правою часткою печінки, ззаду - з правою ниркою, нижньою порожнистою веною, латерально - зі висхідною частиною товстої кишки, медіально - з головкою підшлункової залози.

Горизонтальна частина починається від нижнього вигину дванадцятипалої кишки, має довжину 6-8 см, перетинає тіло III поперекового хребця спереду. У слизовій оболонці добре виражені циркулярні складки, серозна оболонка покриває горизонтальну частину лише спереду. Горизонтальна частина верхньої стінки стикається з головкою підшлункової залози. Задня стінка кишки прилягає до нижньої порожнистої та правої ниркової вен.

Висхідна частина триває від горизонтальної частини дванадцятипалої кишки, довжина її 4-7 см. Розташовується зліва від хребта і на рівні II поперекового хребця переходить у худу кишку, утворюючи дванадцятипалий вигин (flexura duodenojejunalis). Висхідну частину перетинає корінь брижі худої кишки. Між передньою стінкою висхідної частини дванадцятипалої кишки та тілом підшлункової залози проходять верхня брижова артерія та вена. Висхідна частина дванадцятипалої кишки стикається зверху з тілом підшлункової залози, спереду – з коренем брижі, ззаду – з нижньою порожнистою веною, аортою та лівою нирковою веною.

При вертикальному положенні людини та глибокому вдиху дванадцятипала кишка опускається на один хребець. Найбільш вільними частинами є цибулина і висхідна частина дванадцятипалої кишки.

Зв'язки дванадцятипалої кишки. Печінково-дванадцятипала зв'язка (lig. hepatoduodenale) являє собою подвійний листок очеревини. Вона починається від верхньозадньої стінки верхньої частини дванадцятипалої кишки, досягає воріт печінки, обмежуючи правий край малого сальника, і входить до складу передньої стінки отвору сальникової сумки (див. Будова очеревини). У краї зв'язки праворуч залягає загальна жовчна протока, ліворуч - власна печінкова артерія, позаду-воротна вена, лімфатичні судини печінки (рис. 243).

Дванадцятипало - ниркова зв'язка (lig. duodenorenale) - широка пластинка очеревини, натягнута між заднім верхом краю верхньої частини кишки та областю воріт нирки. Зв'язування оформляє нижню стінку отвору сальникової сумки.

Дванадцятипало - поперечно-ободова зв'язка (lig. duodenocolicum) є правою частиною lig. gastrocolicum, проходить між поперечною ободової кишкою та верхньою частиною дванадцятипалої кишки. У зв'язці проходить права шлунково-сальникова артерія для шлунка.

Підвішуюча зв'язка (lig. suspensorium duodeni) - дуплікатура очеревини, яка охоплює fiexura duodenojejunalis і прикріплюється у початку верхньої брижової артерії та до медіальних ніжок діафрагми. У товщі цієї зв'язки є гладком'язові пучки.

Варіанти форми дванадцятипалої кишки. Описана вище форма кишки зустрічається у 60% випадків, складчаста – у 20%, V-подібна – у 11%, С-подібна – у 3%, кільцеподібна – у 6%, (рис. 244).

У новонароджених та дітей першого року життя дванадцятипала кишка порівняно довша, ніж у дорослої людини; особливо довжина нижня горизонтальна частина. Складки слизової оболонки низькі, травні залози кишки добре розвинені, її частини не диференційовані. Форма кишки кільцеподібна. Особливістю також є і місце впадання протоки підшлункової залози та загальної жовчної протоки, які вливаються у початковий відділ дванадцятипалої кишки.

Тонка кишка

Худа кишка (jejunum) представляє 2/5 довжини брижової частини тонкої кишки. Почавшись від flexura duodenojejunalis зліва на рівні II поперекового хребця, худа кишка закінчується ілеоцекальним клапаном. Діаметр тонкої кишки 3,5-4,5 см. Слизова оболонка містить чітко виражені циркулярні складки висотою 5-6 мм, що охоплюють 2/3 кола кишки, що містять ворсинки та крипти. У підслизовій основі залягають як кінцеві відділи кишкових залоз, а й лімфатичні фолікули (folliculi lymphatici solitarii) (рис. 245). У фолікулах формуються лімфоцити, що мають імунобіологічні властивості. Потрапляючи в кров та лімфу, вони розносяться по всьому організму. Частина лімфоцитів проникає на поверхню слизової оболонки та у травній зоні гине, звільняючи ферменти, що сприяють травленню.

Клішка здухвинна

Здухвинна кишка (ileum), представляє 3/5 кінцевої частини тонкої кишки і закінчується ілеоцекальним клапаном. Діаметр клубової кишки 2-2,5 см. Її петлі займають порожнину тазу та праву клубову область. Слизова оболонка у початковій частині кишки має циркулярні складки, які у кінцевому відділі відсутні. У підслизовій основі залягають поодинокі та об'єднані лімфатичні фолікули (folliculi lymphatici agregati et solitarii). Фолікули добре видно, тому що слизова оболонка має мало ворсинок та складок (рис. 246).

Кінцева частина клубової кишки, довжиною 10-12 см, прирощена до задньої черевної стінки, не має брижі, покрита очеревиною з трьох боків.

Відмінність клубової кишки від худої: 1) діаметр худої кишки більше, ніж клубової; 2) стінка худої кишки товстіша, має більше складок у слизовій оболонці і густолежачі ворсинки; 3) худа кишка рясно постачається кров'ю, тому має рожевий відтінок; 4) об'єднані лімфатичні фолікули в тонкій кишці відсутні; поодинокі та об'єднані лімфатичні фолікули, краще розвинені у здухвинній кишці.

Тонка кишкастановить проксимальну частину тонкої кишки, а здухвинна – дистальну; при цьому чіткої межі між ними немає. У дистальних відділах стінка кишки стоншується, просвіт звужується, брижа клубової кишки містить більшу кількість жиру, архітектоніка артеріальних аркад складніша. Проксимально тонка кишка закріплена за допомогою заочеревинної фіксації дванадцятипалої кишки зв'язкою Трейця, а дистальний кінець відносно нерухомий через фіксацію сліпої кишки до задньої стінки черевної порожнини. Між двома цими ділянками кишка, завдяки вираженій брижі, досить рухлива.
У нормі довжина не менше 2 м (може досягати 3,5 м), після смерті через розслаблення гладких м'язів кишкової стінки досягає 6 м і більше.

У проксимальній частині худої кишкиі в постбульбарній частині дванадцятипалої є численні та добре розвинені кругові складки (valvulae conniventes), або складки Керкрінгу. У дистальної частини клубової кишки вони, як правило, відсутні, а ступінь їхньої виразності - характерна рентгенологічна ознака, що дозволяє відрізнити один від одного різні частини тонкої кишки.

А - Нормальна ендоскопічна картина худої кишки, жорсткий ендоскоп типу, що «проштовхує»
Б - Нормальний пасаж барію по тонкій кишці
В – Прицільна рентгенограма нормальної тонкої кишки. Кругові складки добре видно - петлі тонкої кишки роздуті і не перекривають один одного (чорна стрілка), накладаються один на одного або не роздуті (біла стрілка), кругові складки утворюють тонкий візерунок

Слизова оболонка тонкої кишкимає безліч пальцеподібних ворсинок, поверхня яких складається з ентероцитів та окремих бокалоподібних клітин. Між основами ворсинок відкриваються кишкові крипти, або ліберкюнові залози. У дванадцятипалій кишці ворсинки широкі, листоподібної чи лопатообразной форми. У худій кишці більшість ворсинок пальцеподібні, у міру просування до клубової кишки вони стають довшими та тонкими, ці особливості добре видно при мікроскопії. Слід зазначити, що число ворсинок листоподібної форми в проксимальному відділі тонкої кишки вище у людей, що живуть у тропіках, навіть якщо враховувати помірну часткову атрофію ворсинок, проте співвідношення між висотою ворсинки та глибиною крипти залишається в межах норми і становить від 3:1 до 4: 1.

Ентероцити- відносно однорідні призматичні епітеліальні клітини, що відіграють ключову роль у секреції та всмоктуванні, частково за рахунок щіткової облямівки, утвореної мікроворсинками. Життєвий циклентероцитів становить 2-3 діб - один із найкоротших в організмі. В основі крипт відбувається безперервне оновлення кишкових стовбурових клітин (ентеробластів), їх просування до вершин ворсинок супроводжується диференціюванням.

Бокаловидних клітин більше в здухвинної кишки. На ворсинках також знаходяться М-клітини та пучкові клітини. М-клітини, у яких мікроворсинок немає, розташовуються в області пейєрових бляше та забезпечують зв'язок лімфоїдної тканини кишечника з процесами, що відбуваються в його просвіті. У пучкових клітин є виражені мікроворсинки, але їхня функція поки що невідома. У нормі присутні епітеліальні лімфоцити, але у здорових людейїх трохи більше 40 на кожні 100 ентероцитів. У криптах є ацидофільні кишкові клітини (клітини Панета) та ендокринні клітини системи APUD, включаючи L-клітини, що секретують кишкові гормони – глюкагоноподібні пептиди. Власна платівка утворює основу ворсинки і складається з сполучної тканини з кровоносними та лімфатичними судинами. У ній присутня невелика кількість лімфоїдних клітин, еозинофілів та гістіоцитів.

Є найдовшим відділом травного тракту. Вона розташована між шлунком та товстою кишкою. У тонкій кишці харчова кашка (хімус), оброблена слиною та шлунковим соком, піддається дії кишкового соку, жовчі, соку підшлункової залози; тут продукти перетравлення всмоктуються в кровоносні та лімфатичні судини (капіляри). Розташовується тонка кишка в області черевця (середня область живота) донизу від шлунка та поперечної ободової кишки, досягаючи входу в порожнину тазу. Довжина тонкої кишки у живої людини коливається від 2,2 до 4,4 м, у чоловіків кишка довша, ніж у жінок. У трупа внаслідок зникнення тонусу м'язової оболонки довжина тонкої кишки становить 5-6 м. Тонка кишка має форму трубки, діаметр якої біля її початку дорівнює в середньому 47 мм, а у кінця - 27 мм. Верхньою межею тонкої кишки є воротар шлунка, а нижньою - ілеоцекальний клапан біля місця її впадання в сліпу кишку.

У тонкої кишки виділяють такі відділи:

Дванадцятипалу кишку;
Худу кишку;
Здухвинну кишку;

Худа і здухвинна кишка на відміну від дванадцятипалої мають добре виражену брижу і розглядаються як брижова частина тонкої кишки.

Дванадцятипала кишка брижі не має, розташовується заочеревинно. Брюшина прилягає до кишки спереду, крім тих місць, де її перетинає корінь поперечної оболонкової кишки та корінь брижі тонкої кишки. Початковий відділ дванадцятипалої кишки - її ампула (цибулина) покрита очеревиною з усіх боків. На внутрішній поверхні стінки дванадцятипалої кишки видно кругові складки, характерні для всієї тонкої кишки, а також поздовжні складки, що є в початковій частині кишки, в її ампулі. Крім цього, поздовжня складка дванадцятипалої кишки знаходиться на медіальній стінці низхідної частини. У нижній частині складки є великий сосочок дванадцятипалої кишки де відкриваються загальним отвором загальна жовчна протока і протока підшлункової залози. Догори від великого сосочка розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки на якому знаходиться отвір додаткової протоки підшлункової залози. У просвіт дванадцятипалої кишки відкриваються дуоденальні желеї. Вони розташовуються у підслизовій основі стінки кишки.

Судини та нерви дванадцятипалої кишки. До дванадцятипалої кишки підходять верхні передні та еадні панкреатодуоденальні артерії (іе гастродуоденальної артерії) і нижня панкреатодуоденальна артерія (іе верхньої брижової артерії), які анастомозують один з одним і віддають до стінки. Однойменні вени впадають у ворітну вену та її притоки. Лімфатичні судини кишки прямують до панкреатодуоденальних, брижових (верхніх) черевних і поперекових лімфатичних вузлів. Іннервація венадцятипалої кишки здійснюється прямими гілками блукаючих нервів та зі шлункового, ниркового та верхнього брижового сплетень.

Рентгеноанатомія дванадцятипалої кишки

Виділяють початковий відділ дванадцятипалої кишки під назвою "цибулина" яка видна у вигляді трикутної тіні, причому основа трикутника звернена до воротаря шлунка і відокремлюється від нього уекой перетяжкою (скорочення сфінктера воротаря). Вершина "цибулини" відповідає рівню першої кругової складки слизової оболонки дванадцятипалої кишки. Форма дванадцятипалої кишки індивідуально варіює. Так, підковоподібна форма, коли добре виражені всі її частини, зустрічається у 60% випадків. У 25% випадків дванадцятипала кишка має форму кільця і в 15% випадків - форму петлі, розташованої вертикально, нагадуючи букву "U". Можливі також перехідні форми дванадцятипалої кишки. Брижкова частина тонкої кишки, в яку триває дванадцятипала кишка, розташовується нижче поперечної ободової кишки та її брижі та утворює 14-16 петель, прикритих спереду великим сальником. Тільки 1/3 всіх петель знаходиться на поверхні і доступна огляду, а 2/3 лежать у глибині черевної порожнини і для їхнього огляду необхідно розправити кишку. Близько 2/5 брижової частини тонкої кишки відноситься до худої кишки і 3/5-к здухвинній. Ясно вираженої межі між цими відділами тонкої кишки немає.

Худа кишка розташована безпосередньо після дванадцятипалої кишки, її петлі лежать у лівій верхній частині черевної порожнини.

Здухвинна кишка, будучи продовженням худої кишки, еанімає праву нижню частину черевної порожнини і впадає в сліпу кишку в області правої здухвинної ямки. Худа кишка та клубова кишка з усіх боків покриті очеревиною (лежать інтраперитонеально), яка утворює зовнішню серозну оболонку її стінки, що розташовується на тонкій субсерозній основі. У зв'язку з тим, що очеревина підходить до кишки з одного боку, у худої та клубової кишки виділяють покритий очеревиною гладкий вільний край і протилежний йому брижовий, де очеревина, що покриває кишку, переходить у її брижу. Між двома листками брижі до кишки підходять артерії та нерви, виходять вени та лімфатичні судини. Тут на кишці є вузька смужка, не вкрита очеревиною. М'язова оболонка, що лежить під субсерозною основою, містить зовнішній поздовжній шар і внутрішній круговий шар, який розвинений краще поздовжнього. У місці впадання клубової кишки в сліпу є потовщення кругового м'язового шару. Наступна еа м'язової оболонкою підслизова основа досить товста. Вона складається з рихлої волокнистої сполучної тканини, в якій знаходяться кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

Внутрішня слизова оболонка має рожевий колір на рівні дванадцятипалої, худої кишки та сірувато-рожевий на рівні клубової кишки, що пояснюється різною інтенсивністю кровопостачання цих відділів. Слієїста оболонка стінки тонкої кишки утворює кругові складки загальна кількість яких досягає 650. Довжина кожної складки становить 1/2-2/3 кола кишки, висота складок близько 8 мм. Складки утворені слизовою оболонкою за участю підслизової основи. Висота складок зменшується у напрямку від худої кишки до здухвинної. Поверхня слизової оболонки бархатиста внаслідок наявності виростів – кишкових ворсинок завдовжки 0,2-1,2 мм. Наявність численних (4-5 млн) ворсинок, а також складок збільшує всмоктувальну поверхню слизової оболонки тонкої кишки, яка вкрита одношаровим призматичним спителем і має добре розвинену мережу кровоносних та лімфатичних судин. Основу ворсинок становить сполучна тканина власної платівки слизової оболонки з невеликою кількістю гладких м'язових клітин. У ворсинці розташований центрально розташований лімфатичний капіляр - чумацький синус. У кожну ворсинку входить артеріола, яка поділяється на капіляри, і з неї виходять венули. Артеріола, венули та капіляри у ворсинці розташовуються навколо центрального чумацького синуса, ближче до спітелію. Серед зпітеліальних клітин, що покривають слизову оболонку тонкої кишки, у великій кількості зустрічаються келихоподібні клітини, що виділяють слиз (одноклітинні залози). По всій поверхні слизової оболонки між ворсинками відкриваються численні трубчастої форми кишкові залози, що виділяють кишковий сік. Вони розташовуються у товщі слизової оболонки. У слизовій оболонці тонкої кишки локалізуються численні одиночні лінфоїдні вузлики, загальна кількість яких у молодих людей досягає в середньому 5000. У слизовій оболонці клубової кишки є великі скупчення лімфоїдної тканини. 60. Розташовуються вони на боці кишки, протилежної брижовому її краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Лімфоїдні бляшки овальні, довжина їх становить 0,2-10 см, ширина – 0,2-1,0 см і більше.

Судини та нерви худої та клубової кишки

До кишки підходять 15-20 тонкокишкових артерій (гілки верхньої брижової артерії). Венозна кров відтікає по однойменних венах у ворітну вену. Лімфатичні судини впадають у брижові (верхні) лімфатичні вузли, від кінцевого відділу здухвинної кишки - в здухвинно-ободові вузли. Іннервація стінки тонкої кишки здійснюється гілками блукаючих нервів та верхнього брижового сплетення (симпатичні нерви).

Рентгеноанатомія худої та клубової кишки

Рентгенологічне дослідження дозволяє бачити положення та рельєф слизової оболонки тонкої кишки. Петлі худої кишки розташовані ліворуч і посередині черевної порожнини, вертикально і горизонтально, петлі клубової кишки - у нижній правій частині живота (деякі петлі її опускаються в малий таз), вертикально і в косому напрямку. Тонка кишка на рентгенограмах видна у вигляді вузької стрічки шириною 1-2 см, а при зниженому тонусі стінки - 2,5-4,0 см. Контури кишки нерівні внаслідок кругових складок, що виступають у просвіт кишки, висота яких на рентгенограмах дорівнює 2-3 мм. у худій кишці і 1-2 мм у здухвинній. При невеликій кількості рентгено-контрастної маси в просвіті кишки ("слабке" заповнення) добре видно складки, а при "тугому" заповненні (у просвіт кишки введено багато маси) визначаються величина, положення, форма та контури кишки.

Рис. 1.Схема розташування органів черевної порожнини

1- hepar, 2- vesiсa fellea, 3- ductus choledochus, 4- pars cardiaca ventriculi, 5- fundus ventriculi, 6- curvatura venlriculi minor, 7- corpus ventriculi, 8- lien, 9- curvatura ventriculi major, 10- colon trans , 11- jejunum, 12- colon descendens, 13- colon sigmoideum, 14- rectum, 15- appendix vermiformis, 16- caecum, 17- ileum, 18- colon ascendens, 19- duodenum, 20- pars pylorica ventric

Традиційно виділяють три відділи тонкої кишки: дванадцятипала кишка (ДПК), худа кишка та клубова кишка. Більшість тонкої кишки, крім початкового відділу дванадцятипалої кишки, розташовується в нижньому поверсі черевної порожнини (нижче брижі поперечно-ободової кишки) до входу в малий таз, проецируясь на передню черевну стінку в мезогастрії і, частково, в гіпогастрії. Довжина тонкої кишки становить близько 6-7 метрів, середній поперечний розмір у дистальному напрямку від 47 до 27 мм. У тонкій кишці завершується процес перетравлення їжі, що надходить зі шлунка, а так само відбувається всмоктування продуктів перетравлення та води в кровоносне та лімфатичне судинне русло через капіляри кишкової стінки.

Представлене методичний посібникспрямовано на опис будови та хірургічної патології худої та клубової кишок, як найбільш схожих між собою частин тонкої кишки, тоді як дванадцятипала кишка має значні особливості та розглядати її доцільно окремо. Тому під терміном «тонка кишка» далі слід розуміти тільки худу та здухвинну кишки.

Худа і здухвинна кишки є перехідними один в одного частини єдиної кишкової трубки від дуодено-еюнального вигину до ілеоцекального отвору - місце переходу в товсту кишку (рис. 2). Кордон між худою і клубової кишками умовна, тобто. вони схожі в анатомічному, гістологічному та фізіологічному відносинах. При загальній довжині близько 6-6,5 м співвідношення довжини худої та клубової кишки становить 2:3. Діаметр кишки зменшується з 4 см до 2,5-3 см. Худа і здухвинна кишки розташовані в нижньому поверсі черевної порожнини, лежать інтраперитонеально, тому є добре рухомою частиною кишечника. Щодо хребетного стовпа петлі худої кишки переважно розташовуються в лівій половині черевної порожнини, а здухвинної кишки у правій.

Початковий відділ тонкої кишки (худа кишка) починається від дуодено-еюнального вигину (flexura duodenojejunalis), що розташовується на лівій передньо-бічній поверхні II поперекового хребця (рис. 2,5). Дуодено-еюнальний вигин фіксований до діафрагми зв'язкою, що підвішує, дванадцятипалої кишки (lig. suspensorium duodeni, зв'язка Трейтца), у складі якої є м'яз, що підвішує дванадцятипалу кишку (m. suspensorium duodeni).

Рис. 2. Тонка кишка та брижові судини

(брижа тонкої кишки відкинута вліво)

1 - здухвинна кишка, 2 - червоподібний відросток, 3 - сліпа кишка, 4 - артерія і вена червоподібного відростка, 5 - здухвинно-кишкові артерії та вени, 6 - висхідна ободова кишка, 7 - здухвинно-обінні 9- права ободувальна артрія, 10- підшлункова заліза, 11- середня ободова артерія, 12- верхня брижова вена, 13- верхня брижова артерія, 14- поперечна ободова кишка, 15- худа кишка, 16 -еюнальний вигин

Зв'язування є важливим хірургічним орієнтиром, формується складками очеревини зліва від вигину: верхня дуоденальна складка (plica duodenalis superior), в якій проходить нижня брижова вена (v. mesenterica inferior) і нижня дуоденальна складка (plica duodenalis inferior). Між ними знаходяться кишені: верхня дуоденальна кишеня (recessus duodenalis superior), що знаходиться позаду верхньої дуоденальної складки; парадуоденальна кишеня (recessus paraduodenalis) – між верхньою та нижньою дуоденальними складками; нижня дуоденальна кишеня (recessus duodenalis inferior) – за нижньою дуоденальною складкою. Дані кишені є факторами утворення внутрішніх гриж (грижі Трейтца).

Синтопічно дуодено-еюнальний вигин зверху і спереду прилягає до брижі поперечної ободової кишки; справа - до верхніх брижових судин і середньої товстокишкової артерії (a. colica media), що починається від верхньої брижової артерії після її виходу з-під підшлункової залози і поперечної ободової кишки, що йде в брижу; ліворуч у верхній дуоденальній складці лежить нижня брижова вена; знизу розташовується початок кореня брижі худої кишки. При операціях для знаходження дванадцятипалого вигину і початкової частини худої кишки використовують прийом Губарєва. При цьому великий сальник (omentum majus) з поперечною кишкою ободової захоплюється лівою рукою хірурга і відкидається вгору, натягується брижа поперечної ободової кишки. Праву руку відразу нижче кореня брижі цієї кишки кладуть на хребет, як правило, на II поперековий хребець.

На лівій поверхні тіла хребця пальцями знаходять петлю кишки. Якщо вона фіксована до задньої стінки живота, то це дванадцятипалий вигин, дистальніше якого починається худа кишка.

Худа і здухвинна кишки мають загальну брижу (mesenterium), утворену двома листками очеревини, між якими укладені судинно-нервові утворення, лімфовузли та жирова клітковина. Розрізняють брижовий, де прикріплюється брижа, і вільний краї (margo mesentericus et margo liber) кишки . На брижовому краї між листками очеревини є смужка кишкової стінки, позбавлена очеревини (pars nuda) (рис. 3).

Внутрішня поверхня кишкової стінки має складчастий бархатистий вигляд за рахунок кругових (керкрінгових) складок (plicae circulаris) та численних кишкових ворсинок (рис. 3, 9).

Рис. 3 Стінка тонкої кишки на розрізі

1- кругові складки слизової оболонки, 2- pars nuda брижового краю

Корінь брижі (radix mesenterii) (рис. 4) – місце прикріплення тонкої кишки до задньої черевної стінки – має косий напрямок, тягнеться від лівого краю II поперекового хребця до правого крижово-клубового зчленування, закінчуючись у правій здухвинній ямці. Довжина кореня брижі тонкої кишки становить 15-23 см. Відстань від кореня брижі до кишкової стінки зростає від худої до клубової кишки з 13 см до 20-25 см. Кількість жирової клітковини в брижі зростає від початкової частини худої до термінальної частини під.

Праворуч від кореня брижі до висхідної ободової кишки знаходиться поглиблення черевної порожнини - права пазуха брижова (sinus mesentericus dexter), а зліва до низхідної ободової кишки ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister). Ліва брижова пазуха знизу відкривається у малий таз. Пазухи повідомляються зверху вузькою щілиною між брижею поперечної ободової кишки та дуодено-еюнальним вигином. У брижових пазухах розташовується переважна частина тонкого кишечника. Клінічне значення пазух- Розповсюдження запального випоту по черевній порожнині і в малий таз. Синтопічно худа і здухвинна кишки спереду належать до великого сальника; ззаду - до задньої парієтальної очеревини, під якою розташовані нирки, нижня половина ДПК, нижня порожниста вена з черевною аортою та їх гілками; зверху – до брижі поперечної ободової кишки та самої кишки; праворуч – до сліпої та висхідної ободової кишок; ліворуч – до низхідної ободової та сигмовидної кишок; знизу петлі тонкої кишки спускаються у малий таз.

Рис. 4. Корінь брижі тонкої кишки та задня пристінкова очеревина

1-перехід очеревини на висхідну ободову кишку, 2-дванадцятипала кишка (duodenum), 3- права трикутна зв'язка (lig. triangulare dextrum), 4- вінцева зв'язка (lig. coronarium), 5- ліва трикутна зв'язка (lig. , 6 - діафрагмально-ободова зв'язка (lig. phrenicocolicum), 7 - прикріплення брижі поперечної ободової кишки (mesocolon transversum), 8 - дуодено-еюнальний вигин (flexura duodenojejunalis), 9 - перехід очеревини на нижній кишки (radix mesenterii), 11 - прикріплення брижі сигмовидної кишки (mesocolon sigmoideum)

Здухвинна кишка переходить у товсту кишку (intestinum crassum) на межі між сліпою та висхідною ободовими кишками. Анатомічно вважається, що здухвинна кишка впадає в сліпу кишку і відкривається в ній ілеоцекальним отвором (ostium ileocaecale) (рис. 6). Воно є практично горизонтальною щілиною, обмеженою зверху і знизу двома складками стінки клубової кишки, косо вдаючись у порожнину сліпої кишки, які формують ілеоцекальний клапан (valva ileocaecalis, баугінієва заслінка), що перешкоджає ретроградному руху кишкових мас.

Рис. 5. Тонка кишка та брижові судини

1 - поперечна ободова кишка, 2 - підшлункова залоза, 3 - анастомоз між середньою і лівою ободовими артеріями (дуга Реолана), 4 - нижня брижова вена, 5 - нижня брижова артерія, 6 - черевна аорта, 7 -ліва загальна клубова вена, 9- пряма кишка, 10- нижня порожниста вена, 11- брижа тонкої кишки, 12- середні ободові артерія і вена, 13- парадуоденальна кишеня

Зовні термінальний відділ клубової кишки переходить у сліпу майже під прямим кутом. Тому цю область, особливо у клінічній практиці, часто називають ілеоцекальним кутом або ілеоцекальним переходом (рис. 6, 7).

Брюшина формує тут складки і поглиблення: здухвинно-ободова складка (plica ileocolica) обмежує спереду верхнє ілеоцекальне заглиблення (recessus ileocaecalis superior), що розташовується між клубової кишкою, її брижею і висхідною ободової; ілеоцекальна складка (plica ileocaecalis), обмежує спереду нижнє ілеоцекальне поглиблення (recessus ileocaecalis inferior), що розташовується між клубової кишкою, брижею і сліпою кишкою. За сліпою кишкою в області ілеоцекального переходу знаходиться ретроцекальна кишеня (recessus retrocaecalis). Клінічне значення кишень- Можливість скупчення патологічного ексудату черевної порожнини, зокрема з правого брижового синуса або правого бокового каналу. Крім того, в ретроцекальній кишені може утворюватися ретроцекальна грижа, що відноситься до внутрішніх гриж живота.

Рис. 6. Ілеоцекальний перехід

1 - ілеоцекальний отвір, 2 - баугінієва заслінка, 3 - висхідна ободова кишка, 4 - термінальний відділ клубової кишки, 5 - отвір червоподібного відростка, 6 - червоподібний відросток, 7 - сліпа кишка

Кровопостачанняхудої та клубової кишок здійснюється за рахунок численних гілок верхньої брижової артерії, що відходить від черевної аорти на рівні I поперекового хребця (рис. 2,5). Верхня брижова артерія, віддаючи нижні панкреато-дуоденальні артерії, вступає в корінь брижі тонкої кишки дещо лівіше за однойменну вену. Від верхньої брижової артерії до тонкої кишки відходять близько 20 худо- і клубово-кишкових артерій (аа. jejunales et ileales), а в області ілеоцекального кута - велика клубова-ободова артерія (а. ileocolica), постачання , сліпу та початковий відділ висхідної ободової кишок.

Кожна з худо- і клубових артерій ділиться на гілки, які можуть анастомозувати між собою. Так формуються артеріальні дуги (аркади) тонкої кишки, яких відходять судини, також утворюють аркади, до аркад 4-5 порядків (рис. 8).

Рис. 7. Ілеоцекальний кут

1- складки сліпої кишки (plicae caecalis), 2- висхідна ободова кишка (colon ascendens), 3- ілеоцекальна складка (plica ileocaecalis), 4- верхнє ілеоцекальне поглиблення (recessus ileocaecalis superior), 5- нижнє ілеоцекальне поглиблення (recessus ileocaecalis inferior), 7- брижа червоподібного відростка (mesoappendix), 8- червоподібний відросток (appendix vermiformis), 9- сліпа кишка (caecum), 10- позадисліки

Принципово важливо відзначити, що від найближчої до стінки кишки аркади (крайової артерії) до кишки відходять артерії, що мають лише прямий напрямок. Вони не анастомозують між собою та беруть участь у кровопостачанні лише певної обмеженої ділянки кишкової стінки.

При операціях на кишківнику перев'язка аркадних гілок зазвичай не веде до порушення кровопостачання кишкової стінки. У той час як перев'язка прямих артерій може призвести до ішемії та некрозу ділянки кишки. Кількість аркад збільшується від початкового відділу худої кишки (1-2) у напрямку до термінального відділу клубової кишки (4-5). Довжина прямих судин має зворотну залежність.

Рис. 8. Судинні аркади тонкої кишки

1-худа кишка, 2- прямі судини, 3- аркади.

При операціях важливо враховувати цю особливість кровопостачання і мобілізувати необхідну ділянку кишки тим уважніше і дбайливіше, чим проксимальніше вона знаходиться.

Крововідтіквід тонкої кишки здійснюється за однойменними венами у верхню брижову вену (v. mesenterica superior), а потім у ворітну вену (v. porta) і далі в печінку.

Відтік лімфивід тонкої кишки відбувається у численні брижові лімфатичні вузли (nodi lymphatici mesenterici) – вузли першого порядку. Вони знаходяться в брижі тонкої кишки в кілька рядів, а найбільші - у її корені. Зазначається, що центральними лімфовузлами для худої та клубової кишок є кілька вузлів, що лежать біля верхніх брижових судин там, де вони покриті підшлунковою залозою. Від брижових вузлів лімфа відтікає в поперекові, від термінального відділу здухвинної кишки - в здухвинно-ободові, а далі по кишковому стовбуру (truncus intestinalis) -в лівий поперековий стовбур (truncus lumbalis sinister) і в грудну протоку (ductus cust).

В іннерваціїхудої та клубової кишок бере участь блукаючий нерв (n. vagus), що має зв'язку з черевним сплетенням, і верхнє брижове сплетення (plexus mesentericus superior). Гілки блукаючого нерва проходять у брижі по ходу судин, забезпечуючи парасимпатичну та чутливу іннервацію. Верхнє брижове сплетення розташовується на стовбурі та гілках відповідної артерії. У його освіті беруть участь малі нутрощі нерви (nn. splanchnici minores), що несуть симпатичні та чутливі волокна від нижніх грудних сегментів спинного мозку.

1.2. Фізіологія тонкої кишки

Фізіологічні функції тонкої кишки тісно пов'язані з її гістологічним будовою. Стінка тонкої кишки складається з 4 шарів: слизової оболонки, підслизового шару, м'язового шару та серозної оболонки (рис. 9).

Слизова оболонка та підслизовий шар стінки кишки утворюють кругові(керкрінгові) складки(Рис. 3,9), що збільшують площу її поверхні більш ніж у 3 рази, що важливо для процесів травлення. Слизова оболонка має безліч (близько 4-5 млн.) виростів – кишкових ворсинок(Villi intestinales) (рис. 9,10). Ворсинки утворені пухкою сполучною тканиною, покритою кишковим епітелієм (рис. 10). У центрі ворсинок знаходиться лімфатичний капіляр (млечний синус), навколо якого розташовані кровоносні капіляри.

Рис. 9. Будова стінки тонкої кишки

1 - кругові складки, 2 - кишкові ворсинки, 3 - слизова оболонка, 4 - підслизова оболонка, 5 - круговий шар м'язової оболонки, 6 - поздовжній шар м'язової оболонки, 7 - серозна оболонка.

Ентероцити представлені одношаровим високим циліндричним епітелієм, що знаходиться на базальній мембрані. Основну масу епітеліоцитів складають стовпчасті епітеліоцити зі скресленою щітковою облямівкою, яка утворена мікроворсинками -виростами апікальної плазматичної мембрани ентероцитів. На поверхні мікроворсинок знаходиться особливий шар – глікокалікс, що складається з ліпопротеїдів та глікозаміногліканів.

Головною функцією стовпчастих епітеліоцитів є всмоктування. До складу кишкового епітелію входить багато келихоподібних клітин – одноклітинних залоз, що секретують слиз. Крім цього, кишковий епітелій містить ендокринні клітини – ендокриноцити (клітини Кульчицького), що формують гормональну систему кишечника – APUD-систему (amine content precursor uptake decarboxilation).

Рис. 10. Схема будови кишкової ворсинки

1 - кишковий епітелій, 2 - центральний синус, 3 - артерія, 4 - вена, 5 - кровоносні капіляри.

У просвітах між ворсинками на поверхню епітелію всієї тонкої кишки відкриваються крипти- Кишкові (ліберкюнові) залози (glandulae intestinales), утворені одношаровим епітелієм, що забезпечує вироблення кишкового соку. У своїй платівці слизової оболонки утворюються скупчення лімфоїдних вузликів - пейєрових бляшок (noduli lymfoidei aggregati), що є органами імунної системи.

Підслизовий шарє каркасом кишкової стінки та утворений пухкою волокнистою сполучною тканиною. У її товщі проходить мережа кровоносних та лімфатичних судин та нервів. Нерви підслизового шару формують нервово-гангліонарне сплетення Мейсснера, яке спільно з Ауербаховим сплетенням м'язового шару утворюють так звану нервову систему тонкої кишки. Дані утворення забезпечують іннервацію тонкої кишки, зв'язок із ЦНС (центральною нервовою системою), правильну моторику та секреторну функцію кишечника.

М'язова оболонкаскладається із двох шарів. Внутрішній шар (циркулярний) товщі за зовнішній (поздовжній) шар. Між м'язовими шарами в пухкій сполучній тканині розташовані нервове (ауербахове) сплетення та судини.

Серозна оболонкапредставлена одношаровим епітелієм - мезотелієм, розташованим на сполучнотканинній субсерозній основі. Сероза покриває тонку кишку з усіх боків і є частиною вісцеральної очеревини.

Функції тонкої кишки поділяють на травніі нетравні.

Травні функціїє основними для тонкої кишки та забезпечують процеси тонкокишкового травлення: секреторну діяльність, моторну діяльність та всмоктування.

Нетравні функції:екскреторна активність, участь у імунних процесах, гемостатична, ендокринна.

Гармональна APUD-система тонкої кишки забезпечує інкреторну (ендокринну) функцію , що бере участь у регуляції процесів травлення, і інших систем цілісного організму.

Травлення- Це складний фізіологічний процес, в ході якого їжа, що надійшла в травний тракт, піддається механічним і хімічним перетворенням, а поживні речовини, що містяться в ній, після деполімеризації всмоктуються в кров і лімфу.

У тонкій кишці здійснюється порожниннеі пристінне (мембранне)травлення. У ході порожнинного травлення відбувається гідроліз (ферментативний розпад) полімерних харчових субстратів, що надійшли в тонку кишку, до олігомерів ферментами соку підшлункової залози і кишкового соку за участю жовчі. Потім олігомери адсорбуються на апікальній мембрані ентероцитів, де в шарі глікокаліксу та на мембрані мікроворсинок здійснюється пристінне травлення – гідроліз олігомерів до мономерів ферментами кишечника та підшлункової залози. Мономірні субстрати всмоктуються в кров та лімфу через ентероцити кишкових ворсинок. Процеси порожнинного та пристінкового гідролізу інтенсивніше відбуваються у проксимальній частині тонкої кишки. Значно сприяє гідролізу величезна площа внутрішньої поверхні тонкої кишки, що забезпечується наявністю складок та ворсинок.

Всі процеси кишкового травлення регулюються складними нейро-гуморальними системами, що включають центральну та автономну кишкову, гормони APUD-системи та інші біологічно активні речовини. Інтенсивність травлення залежить від активності травних залоз, моторики кишок, характеру їжі, біологічного стану мембран ентероцитів і т.д.

Секреція– це внутрішньоклітинний процес утворення специфічного продукту певного функціонального призначення (секрету) та виділення його із залізистої клітини у травний тракт. Секреторна діяльність тонкої кишки забезпечує надходження кишкового соку, що у травленні. Кишковий сік - це каламутна, досить в'язка рідина лужної реакції (рН 7,2-8,6), багата ферментами та слизом, епітеліальними клітинами, кристалами холестерину, солями. Добовий кліренс кишечника становить близько 2 літрів. Слиз утворює захисний шар від надмірної механічної та хімічної дії кишкового хімусу. У кишковому соку міститься понад 20 травних ферментів: ентерокіназа, пептидази (ерапсин та ін.), ліпаза, фосфоліпаза, амілаза, лактаза, лужна фосфотаза, нуклеаза та ін. Підсилює інтенсивність кишкової секреції, насамперед, місцеве механічне та продуктами гідролізу поживних речовин, травними соками.

Моторнадіяльність тонкої кишки полягає у переміщенні харчової кашки (хімусу) до товстої кишки, механічній обробці харчових мас, їх перемішуванні з травними соками, підтримці внутрішньокишкового тиску. Рух тонкої кишки здійснюється в результаті координованих скорочень кільцевого та поздовжнього шарів гладкої мускулатури кишкової стінки. Типи скорочень тонкої кишки: маятникоподібні, перистальтичні (дуже повільні, повільні, швидкі, швидкі), антиперистальтичні та тонічні, ритмічна сегментація. Перистальтичні рухи переміщують хімус до товстої кишки. Середній час просування харчового хімусу тонкою кишкою становить 3-4 години. Зазвичай хвилі перистальтики пересуваються зі швидкістю 0,1-3,0 см/с, а за стрімких скорочень досягають 7-21 см/с. У проксимальному відділі тонкої кишки перистальтика швидше, ніж у дистальному. При антиперистальтичних рухах хімус рухається у зворотному напрямку, однак у нормі цей тип моторики не спостерігається.

Моторна діяльність кишечника забезпечується нейро-гуморальною регуляцією з вагомим значенням. кишкової автоматії, тобто. Можливості кишки до самостійних скорочень. З боку ЦНС у регуляції беруть участь гіпоталямус, лімбічна система, довгастий мозок, спинний мозок та кора великих півкуль. Безпосередній вплив на тонку кишку ЦНС надає через рефлекторні дуги вегетативних нервів, які замикаються у підслизовому та міжм'язовому інтрамуральних нервових сплетеннях.

Як правило, парасимпатична іннервація (блукаючий нерв) забезпечує посилення моторики тонкої кишки, а симпатична (нутрощовий нерв) її пригнічення. Стани, що викликають переважання або депресію симпатичної або парасимпатичної іннерваціїпризводять до порушення нейро-вегетативної регуляції моторики тонкої кишки та розвитку динамічної тонкокишкової непрохідності. Відомо, що збудження, страх, гнів, біль, шокові стани (травми, крововтрата, операція), пошкодження кишки, деякі токсичні впливи та ін. А активація вагуса (вегетативна дистонія, механічні та хімічні подразнення кишки тощо) посилюють перистальтику аж до спазму.

Моторна активність тонкої кишки залежить від фізичних та хімічних властивостей кишкового хімусу. Груба їжа, рослинна клітковина (овочі), солі, луги, неконцентровані кислоти, продукти гідролізу харчових речовин, посилюють перистальтику кишечника.

На моторику кишечника впливають гуморальні речовини, що діють безпосередньо на м'язові волокна та через рецептори на нейрони інтрамуральної нервової системи. Активують моторику серотонін, гістамін, гастрин, ацетилхолін та ін. Гальмують перистальтику катехоламіни – адреналін та норадреналін.

Всмоктування –процес транспорту переварених компонентів їжі із порожнини шлунково-кишкового тракту до кровоносних та лімфатичних судин організму. Завдяки цьому процесу організм отримує потрібні поживні речовини. Всмоктування є кінцевим етапом кишкового травлення. Здійснюється всмоктування через лімфатичні та кровоносні капіляри ентероцитів кишкових ворсинок. З порожнини кишківника транспортуються переважно мікромолекули (мономери харчових субстратів, вода, іони) пасивним способом (дифузія, фільтрація, осмос) або активним енергозалежним механізмом. У тонкій кишці всмоктується переважна більшість поживних речовин. Активність всмоктування у різних відділах тонкої кишки вибіркова залежно від типу субстрату, загалом більш інтенсивна в проксимальному відділі тонкої кишки.

Процеси всмоктування контролюються нейро-гуморальними механізмами за аналогією з іншими функціями травлення тонкої кишки. Діяльність парасимпатичної нервової системи посилює всмоктування, зокрема води, вуглеводів та жирів, а симпатичної гальмує. Порушення всмоктування (мальабсорбція) призводить до дефіциту пластичних та енергетичних речовин, вітамінів та мікроелементів, водно-електролітного дисбалансу.

Тонка кишка

Intestinumtenue(гр. enter on, звідси запалення слизової оболонки кишки - enteritis), тонка кишка, починається у pylorus і, утворивши своєму шляху цілий рад петлеподібних вигинів, закінчується в початку товстої кишки. Довжина тонкої кишки у трупів чоловіків близько 7 м, у жінок – близько 6,5 м, причому вона перевищує довжину тіла у 4,3 рази. Внаслідок посмертного розслаблення мускулатури вона на трупах завжди довша, ніж у живого. У тонкій кишці відбувається механічна (просування) та подальша хімічна обробка їжі в умовах лужної реакції, а також всмоктування поживних речовин. Відповідно до цього тут є спеціальні пристосування для виділення травних соків (залізи, розташовані як у стінці кишки, так і поза нею) та для всмоктування перетравлених речовин.

Тонка кишка ділиться на три відділи: 1) duodenum, дванадцятипала кишка, найближчий до шлунка відділ, довжиною 25-30 см: 2) jejunum худа кишка, на яку припадає 2/5 частини тонкої кишки за вирахуванням duodenum, і 3) ileum , - Інші 3/5. Приймається це умовне розмежування худої та клубової кишки, оскільки виразно вираженої анатомічної межі між ними немає.

Duodenum, дванадцятипала кишка, підковоподібно огинає головку підшлункової залози У ній розрізняють чотири головні частини: 1) pars superior спрямовується на рівні I поперекового хребця вправо і назад і, утворюючи вигин униз, flexura duodeni superior, переходить у 2) pars descendens, яка спускається, розташовуючись вправо від хребетного стовпа, до III поперекового хребця ; тут відбувається другий поворот, flexura duodeni inferior, причому кишка прямує вліво і утворює 3) pars horizontalis (interior), що йде поперечно попереду v. cava inferior і аорти, і 4) pars ascendetis, що піднімається до рівня I-II поперекового хребця зліва та спереду.

Топографія дванадцятипалої кишки. На своєму шляху дванадцятипала кишка внутрішньою стороною свого вигину зростається з головкою підшлункової залози; крім того, pars superior стикається з квадратною часткою печінки, pars descendens - справа ниркою, pars horizontalis проходить між а. та v. mesentericae superiores спереду та aorta та v. cava inferior – ззаду. Duodenum брижі не має, і покрита очеревиною лише частково, головним чином спереду. Ставлення до очеревини найближчої до pylorus ділянки (протягом близько 2,5 см) таке саме, як і вихідної частини шлунка. Передня поверхня pars descendens залишається не прикритою очеревиною в її середній ділянці, де pars descendens перетинається спереду коренем брижі поперечної ободової кишки; pars horizontalis покрита очеревиною спереду, за винятком невеликої ділянки, де дванадцятипалу кишку перетинає корінь брижі тонкої кишки, що містить vasa mesenterica superiores.

При переході pars ascendens duodeni в худу кишку на лівій стороні I або, частіше, II поперекового хребця виходить різкий вигин кишкової трубки, flexura duodenojejunalis, причому початкова частина худої кишки прямує вниз, вперед і вліво. Flexura duodenojejunalis завдяки своїй фіксації на лівій стороні II поперекового хребця служить розпізнавальним пунктом під час операції для знаходження початку худої кишки.

Дванадцятипала кишкаживої людини. При рентгенологічному дослідженні (рис. 132) початкова частина дванадцятипалої кишки виділяється у особливий відділ – цибулину, bulbus duodeni.

Вона має вигляд трикутної тіні, зверненої основою до воротаря, від якого в момент скорочення останнього тінь цибулини відокремлена просвітленням, що відповідає скороченому воротарю. Діаметр цибулини більший, ніж у решти дванадцятипалої кишки. Рентгенологічні межі її: від просвітлення на місці воротаря до вершини трикутної тіні її, а на трупі від valvula pylori до першої кругової складки слизової. Слизова оболонка цибулини, як і в воротаря, має поздовжні складки, в той час як у решті duodeni складки циркулярні.

Ці особливості будови цибулини пов'язані з тим, що bulbus duodeni розвивається не із середньої кишки, як вся duodenum, а з передньої.

Форма та положення дванадцятипалої кишки у живої людини вкрай варіюють. Розрізняють три варіанти форми та положення її:

1. Duodenum у вигляді підкови, розташованої як на трупі; при цьому виражені усі 4 частини її.

2. Duodenum у вигляді круто вигнутої петлі, розташованої вертикально; при цьому внаслідок крутого вигину та вертикального положення виходять тільки pars descendens та pars ascendens.

3. Duodenum як круто вигнутої петлі, розташованої фронтально. Внаслідок крутого вигину та горизонтального положення розрізняються лише pars superior та pars horisontalis. Між трьома варіантами спостерігаються перехідні форми.

Різноманітність форм та положення дванадцятипалої кишки обумовлено різним ступенем фіксації duodeni до черевної стінки (іноді в початковій частині є навіть невелика брижа) та рухливістю шлунка. Зустрічається також ряд варіантів розвитку та положення duodeni: 1) situs inversus partialis duodeni – положення дванадцятипалої кишки представляє дзеркальне зображення її нормальної топіки; 2) duodenum mobile - подовжена та рухлива дванадцятипала кишка складається в петлі; 3) inversio duodeni - низхідна частина йде не вниз, а піднімається вгору і вліво, утворюючи букву П. Всі ці варіації та аномалії форми та положення duodeni вивчені лише завдяки променям Рентгена.

Худа і здухвинна кишки. Худу та клубову кишки об'єднують під загальною назвою intestinum tenue mesenteriale, тому що весь цей відділ на відміну від duodenum покритий очеревиною повністю і прикріплюється до задньої черевної стінки за допомогою брижі. Хоча різко вираженої межі між intestinum jejunum, худою кишкою (назва походить від того, що на трупі цей відділ зазвичай виявляється порожнім), і intestinum ileum, здухвинною кишкою, немає, як на це було зазначено вище, проте типові частини обох відділів (верхня частина jejunum і нижня - ileum) мають ясні відмінності: jejunum має більший діаметр, стінка її товстіша, вона багатше забезпечена судинами (відмінності з боку слизової оболонки будуть вказані нижче). Петлі брижової частини тонкої кишки розташовуються головним чином mesogastrium і hypogastrium. При цьому петлі худої кишки лежать головним чином ліворуч від серединної лінії, петлі ж клубової кишки - головним чином праворуч від серединної лінії. Брижкова частина тонкої кишки прикрита спереду на більшому або меншому протязі сальником (серозним очеревинним покривом, що спускається сюди з великої кривизни шлунка). Вона лежить як у рамці, утвореної зверху поперечної ободової кишкою, з боків - висхідної і низхідної, внизу петлі кишки можуть спускатися в малий таз; іноді частина петель розташовується спереду від ободових кишок. Приблизно в 2% випадків на здухвинній кишці на відстані близько 1 м від її кінця знаходять відросток - diverticulum Meckelii (залишок частини ембріональної жовткової протоки). Відросток має довжину 5-7 см, приблизно однакового калібру з клубової кишкою і відходить від сторони, протилежної прикріпленню до кишки брижі.

Будова. Слизова оболонка, tunica mucosa, тонкої кишки має матовий, бархатистий вигляд від численних кишкових ворсинок, що покривають її, villi intestinales (рис. 133).

Ворсинки є відростками слизової оболонки довжиною близько 1 мм, покриті, як і остання, циліндричним епітелієм і в центрі мають лімфатичний синус і кровоносні судини. Функцією ворсинок є всмоктування поживних речовин, що зазнали дії кишкового соку, що виділяється кишковими залозами; при цьому білки та вуглеводи всмоктуються по венозних судинах і проходять контроль печінки, а жири – за лімфатичним (молочним). Число ворсинок найбільше в худій кишці, де вони тонші і довші. Крім травлення в порожнині кишки, існує нещодавно відкрите пристінне травлення. Воно відбувається у найдрібніших ворсинках, видимих лише під електронним мікроскопом і містять травні ферменти.

Всмоктувальна площа слизової оболонки тонкої кишки значно збільшена завдяки наявності в ній поперечних складок, які називають круговими складками, plicae circilares (рис. 134).

Ці складки складаються тільки зі слизової і підслизової оболонок (tunica muscularis в них не бере участі) і є постійними утвореннями, що не зникають навіть при розтягуванні кишкової трубки. Кругові складки не у всіх відділах тонкої кишки мають однаковий характер.

Крім циркулярних складок, на слизовій оболонці дванадцятипалої кишки є поздовжня складчастість на самому початку її (в області bulbus) і поздовжня plica longitudinalis duodeni, розташована на медіальній стінці низхідної частини; plica longitudinalis duodeni має вигляд валика і закінчується сосочком, papilla duodeni major (див. рис. 134). На papilla duodeni major відкриваються одним загальним отвором жовчовиносна протока печінки і вивідна протока підшлункової залози. Цим пояснюється назва розширення (ампули) перед вихідним отвором протоки, ampulla hepatopancreatica. Проксимально від papilla duodeni major знаходиться другий сосочок меншої величини - papilla duodeni minor (на ньому відкривається додаткова протока підшлункової залози) (див. рис. 134).

По всьому протягу тонкої кишки, а також, як це буде зазначено нижче, і товстої розташовані в слизовій оболонці, не заходячи в підслизову, численні маленькі прості трубчасті залозки, glandulae intestinales; вони відокремлюють кишковий сік. У дванадцятипалій кишці, переважно у верхній половині, є інший вид залоз, glandulae duodendles, які на відміну від glandulae intestinales розташовуються в підслизовій оболонці. За будовою вони подібні до пілоричних залоз шлунка. У тонкій кишці є лімфатичний апарат, який служить для знешкодження шкідливих речовин та мікроорганізмів. Він представлений одиночними (солітарними) фолікулами, folliculi lymphatici solitarii, та його скупченнями, folliculi lymphatici aggregati (Peyeri), які мають ще назву пейєрових бляшок.

Folliculi lymphatici solitarii розкидані по всій гонці кишці у вигляді білуватих висот величиною з просяне зерно (рис. 135).

Folliculi lymphatici aggregati є тільки ileum. Вони мають вигляд плоских довгастих бляшок, поздовжній діаметр яких збігається з поздовжньою віссю кишки. Вони розташовуються на боці, протилежній до місця кріплення до кишки брижі.

Загальна кількість пейєрових бляшок 20-30. У лімфатичному апараті тонкої кишки здійснюється також біологічне (внутрішньоклітинне) перетравлення їжі.
М'язова оболонка, tunica muscularis, відповідно трубчастої форми тонкої кишки складається з двох шарів гладких волокон: зовнішнього – поздовжнього та внутрішнього – циркулярного; циркулярний шар розвинений краще, ніж поздовжній; м'язова оболонка у напрямку до нижнього кінця кишки стає тоншою. Існує погляд, згідно з яким, крім поздовжнього та циркулярного шарів мускулатури, в останньому (циркулярному) шарі є спіральні м'язові волокна, що місцями утворюють безперервний шар спіральної мускулатури (Брандт, Каррей). Скорочення м'язових волокон носять перистальтичний характер, вони послідовно поширюються в напрямку до нижнього кінця, причому циркулярні волокна звужують просвіт, а поздовжні, коротша, сприяють його розширенню (дистально від кільця волокон, що скоротилося). Спіральні волокна сприяють просуванню перистальтичної хвилі дистально вздовж осі кишкової трубки. Скорочення у протилежному напрямку називаються антиперистальтичними.

Серозна оболонка, tunica serosa, охоплюючи з усіх боків тонку кишку, залишає лише вузьку смужку ззаду, між двома листками брижі, між якими до кишки підходять нерви, кровоносні та лімфатичні судини.

Худа і здухвинна кишки живої людини. При рентгенологічному дослідженні видно тіні петель тонких кишок. Петлі тонкої кишки розташовані частиною горизонтально, частиною вертикально, ліворуч і посередині черевної порожнини.

Петлі клубової кишки знаходяться в області правої клубової ями і мають частіше вертикальне і косо розташування, утворюючи конгломерат.

Рельєф слизової оболонки. У тонкій кишці поперечні складки надають зовнішнім контурам тіні фестончастий або перистий характер, що є характерною ознакою тонкої кишки; у певні фази перистальтики завдяки апарату аутопластики, як і у шлунку, спостерігаються і поздовжні складки, і косі. У здухвинній кишці з наближенням до товстої число поздовжніх складок збільшується. Поперечні складки – анатомічні, постійні; Інші складки - фізіологічні, непостійні.

Поздовжні складки утворюють жолоби та канали для проходження їжі, а поперечні дещо затримують просування її. Внаслідок переміщення всіх цих складок виходять найрізноманітніші рентгенологічні картини.

Надходження їжі з тонкої кишки в cecum відбувається ритмічно і регулюється valva ileocecalis, розташованої в cecum, яка відкривається і закривається на зразок воротаря. Прийнята контрастна їжа через 1/2 години потрапляє в jejunum, через 1,5 години заповнює ileum, через 4 години починає надходити в cecum і через 7-8 годин повністю переходить у товсту кишку.

Артерії тонкої кишки, аа. infestinales jejunales et ilei, походять з a. mesenterica superior. Duodenum харчується аа. pancreaticoduodenals superiores (з a. gastroduodenalis) та з аа. pancreaticoduodenales inferiores (з a. mesenterica superior). Венозна кров за однозмінними венами відтікає в v. portae. Лімфатичні судини несуть лімфу в nodi lymphatici celiaci et mesenterici (див. відділ лімфатичної системи).

Іннервація – з вегетативної нервової системи. У стінці кишки розташовані три нервові сплетіння: підсерозне, plexus subserosus, міжм'язове, plexus myentericus, та підслизове, plexus submucosus.

По симпатичних шляхах передається почуття болю; зменшується перистальтика та секреція. N. vagus посилює перистальтику та секрецію.