Головна Лікарські засоби Профілактика професійного інфікування ВІЛ медичних працівників. ВІЛ на робочому місці: що потрібно знати? Індивідуальна особиста профілактика ВІЛ: що знати про неї

Профілактика професійного інфікування ВІЛ медичних працівників. ВІЛ на робочому місці: що потрібно знати? Індивідуальна особиста профілактика ВІЛ: що знати про неї

I. ВСТУП

Про ризик зараження ВІЛ на робочому місці відомо з 1984 року, коли з'явилося перше повідомлення про ВІЛ-інфекцію, набуту медичним працівником внаслідок травми від ін'єкції (Апопутоїз, 1984). Відтоді? відомості про контакти медичного персоналу, пов'язані з ризиком зараження ВІЛ на робочому місці, та їх наслідки накопичувалися. За даними літератури, на жовтень 1998 року у США налічувалося 187 (СОС, 1998), а світі - 264 (1рроШо, 1999) випадку зараження медичного персоналу ВІЛ, що сталися, ймовірно, робочому місці. До медичного персоналу відносяться особи, за обов'язком служби, що стикаються з хворими, або кров'ю або іншими біологічними рідинами хворих (у клінічних або лабораторних відділеннях). Контакт, пов'язаний із ризиком зараження ВІЛ на робочому місці, - це зіткнення рани (в результаті уколу, порізу), слизових, пошкодженої шкіри (тріщини, садна, дерматит), а також тривалий дотик або дотик великої ділянки непошкодженої шкіри медичного персоналу з тканини кров'ю чи іншими біологічними рідинами хворого. Контакти, пов'язані з ризиком зараження ВІЛ робочому місці, наведено у таблиці 13-1. У таблиці 13-2 вказано відносний ризик зараження ВІЛ при контакті з різними біологічними рідинами хворого. У таблиці 13-3 перераховані спеціальності осіб, які заразилися ВІЛ, імовірно на робочому місці. По можливості, ідентичність штамів ВІЛ у інфікованих медичних працівників та передбачуваних джерел ВІЛ-інфекції визначали біомолекулярними методами, зокрема шляхом аналізу нуклеотидних послідовностей (ТНаг, 1999).

У 1995 році Центри контролю та профілактики захворювань опублікували звіт про відомі випадки зараження ВІЛ на робочому місці, що відбулися у Франції, Великобританії та США (СВС, 1995). Проведене ретроспективне дослідження «випадок-контроль» дало додаткові відомості про фактори ризику зараження ВІЛ на робочому місці. Крім того, воно дозволило зробити важливий висновок: профілактичне призначення зидовудину після контактів, пов'язаних з ризиком зараження на ВІЛ, скорочує загальну частоту зараження на 79% (відносна частота 0,21,95% довірителі інтервал 0,06-0,57), оскільки зидовудін знижує ризик сероконверсії. Дане дослідження послужило приводом для створення міжвідомчої робочої групи організацій охорони здоров'я США, до якої увійшли співробітники Центрів контролю профілактики захворюваності, Управління контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів, Управління засобами та службами охорони здоров'я. Національних інститутів охорони здоров'я, а також низка фахівців-консультантів Робоча група розробила правила профілактики ВІЛ-інфекції після контактів, пов'язаних з ризиком зараження ВІЛ на робочому місці. У новій редакції ці правила випущені 1997 року (СОС, 1996; СВС, 1998) (таблиця 13-4).

У цьому розділі розглянуто фактори та ступінь ризику зараження ВІЛ на рабочиммісці, профілактика зараження ВІЛ на робочому місці, та профілактика після контактів, пов'язаних із зараженням ВІЛ на робочому місці.

ІІ. СТУПЕНЬ РИЗИКУ

Встановити ймовірність зараження ВІЛ на робочому місці складно у зв'язку з відносно низькою частотою таких випадків. Крім того, відомості про них надходять ретроспективно, що часто сприяє неправильній оцінці ризику. Усі опубліковані випадки зараження на ВІЛ на робочому місці вивчали як проспективно, так і ретроспективно. Найбільш докладне проспективне дослідження даних США встановило, що ризик зараження ВІЛ при єдиному пораненні під час ін'єкції становить 0,3% (Ве11, 1997). Для порівняння: ризик зараження гепатитом при контакті рани з НВеА§-позитивною кров'ю становить близько 30% (АКег, 1976; Огасгу, 1978), а ризик зараження гепатитом С при випадковому контакті рани з кров'ю інфікованого хворого становить 1,8-10% (А11ег, 1994; Мізш, 1992; Риго, 1995). Огляд світової літератури дозволив 1рроШо зі співробітниками визначити, що ризик зараження ВІЛ на робочому місці при контакті шкіри або слизових становить близько 0,09% (1рроНю, 1993). Як зазначено в таблиці 13-2, ризик зараження ВІЛ через тканини та біологічні рідини (крім крові), а також при контакті з неушкодженою шкірою не встановлено. Ризик зараження ВІЛ на робочому місці зростає при повторних контактах та у присутності факторів, про які буде розказано нижче.

ІІІ. ФАКТОРИ РИЗИКУ ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ НА РОБОЧОМУ МІСЦІ

Імовірність зараження медичного персоналу внаслідок контакту із джерелом ВІЛ-інфекції залежить від певних факторів. Щоб визначити, які фактори підвищують або знижують ризик зараження медичного персоналу ВІЛ під час поранення, Сагйо та співробітники (1997) на підставі існуючих світових даних провели дослідження випадок-контроль (див. таблиці 13-5 та 13-6). Вони встановили, що у медичних працівників, які приймали після контакту зидовудін, ризик ВІЛ-інфекції на 81% (95% довірчий інтервал 48-94%) нижчий, ніж у тих, хто зидовудін не приймав.

Вид контакту.Контакти, пов'язані з ризиком зараження ВІЛ на робочому місці, класифікуються за категоріями ризику. Виділяють контакт ран, слизових, пошкодженої та непошкодженої шкіри. За кожного ризик зараження ВІЛ свій.

Об'єм крові.Ризик зараження на ВІЛ при контакті з інфікованою кров'ю залежить від її обсягу. Він підвищений при глибокому пораненні, пораненні голкою, витягнутою з артерії чи вени хворого, чи забрудненим кров'ю інструментом. Краще вивчена частота зараження ВІЛ при пораненні порожнистими голками великого діаметра (менше 18О), проте при пораненні хірургічними голками вона навряд чи суттєво відрізняється (Р=0,08) (А11ег, 1976).

ВІЛ-статус джерела.Контакт із кров'ю хворого у термінальній стадії СНІДу пов'язаний із підвищеним ризиком зараження ВІЛ на робочому місці. Очевидно, це зумовлено підвищенням концентрації ВІЛ у крові таких хворих. Відомо, що важливим фактором ризику передачі ВІЛ у перинатальному періоді є концентрація РНК ВІЛ у матері. Оскільки у хворих з гострою ВІЛ-інфекцією рівень РНК ВІЛ підвищений, контакт із їхньою кров'ю, ймовірно, також пов'язаний із підвищеним ризиком зараження ВІЛ. Є повідомлення і про випадки сероконверсії у медичного персоналу після контактів з ВІЛ-інфікованими, у яких концентрація РНК ВІЛ була невизначеною (СВС, 1998). Інші фактори ризику зараження ВІЛ на робочому місці трапляються на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції у хворого. До них, наприклад, відноситься ВІЛ-інфекція особливо вірулентними штамами, здатними викликати утворення синцитію при зараженні клітин туго11го.

Імунні реакції.За деякими неповними даними, ризик зараження ВІЛ залежить стану імунітету постраждалого медичного працівника (Рinto, 1997). Рінто зі співробітниками показали: при впливі in vintoмітогенів ВІЛ на моноцити та лімфоцити крові медичних працівників, які не заразилися після контакту з ВІЛ-інфікованою кров'ю, спостерігається реакція специфічних до ВІЛ цито-токсичних Т-лімфоцитів. Подібні реакції спостерігалися і в інших групах осіб, які не заразилися після повторних контактів із ним. Це дозволяє припустити, що імунні реакції здатні запобігти зараженню ВІЛ.

Профілактика після контакту. Дослідження Cardo b співробітників (1997) підтверджують, що профілактика після контакту зменшує ризик зараження ВІЛ на робочому місці. Водночас вважати її абсолютно ефективною не можна, оскільки повідомлялося про зараження медичного персоналу ВІЛ навіть незважаючи на ранню профілактику. У світі налічується понад 14 випадків неефективності зидовудину при профілактиці ВІЛ у медичного персоналу після контактів з ВІЛ на робочому місці. До причин безуспішності профілактики (не лише у згаданих випадках) відносять стійкість ВІЛ до зидовудіну та пізній початок антиретровірусної профілактики.
IV. ПРОФІЛАКТИКА ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ НА РОБОЧОМУ МІСЦІ

Основою профілактики зараження ВІЛ на робочому місці є обмеження контактів медичного персоналу з потенційно інфікованими речовинами. За рекомендаціями Управління з безпеки та гігієни праці потенційно інфікованими речовинами, що вимагають відповідного звернення, слід вважати кров та інші біологічні рідини. Запобігти попаданню потенційно інфікованих речовин на одяг, шкіру, слизові оболонки, в очі та рот, медичному персоналу дозволяють індивідуальні засоби захисту (таблиця 13-7) (СВС, 1987). Після зіткнення з кров'ю, іншими біологічними рідинами та забрудненими предметами необхідно мити руки, незалежно від наявності рукавичок. Крім того, мити руки слід, знявши рукавички, а також під час переходу від одного хворого до іншого. Рукавички необхідно надягати при зіткненні з кров'ю (у тому числі при взятті крові) та іншими біологічними рідинами, слизовими та пошкодженою шкірою, а також із предметами, забрудненими потенційно інфікованими речовинами. Настійно рекомендується всі інвазивні процедури проводити у рукавичках. При операціях, розродженні та інших втручаннях, під час яких можливе розбризкування крові або інших біологічних рідин, медичний персонал повинен користуватися маскою та захисними окулярами або лицьовим екраном. Дослідження показали, що скоротити ризик прямого контакту з кров'ю персоналу операційної дозволяє носити дві пари рукавичок. Особливо обережно слід поводитися з голками та іншими гострими інструментами, прибирати їх необхідно у надійні міцні контейнери. Слід прийняти за правило: не закривати ковпачком, не згинати та не ламати використані голки. Під час операції гострі інструменти (голки, скальпелі та ін) бажано не передавати безпосередньо з рук в руки, а викладати на піднос або лоток.

Дотримуватися запобіжних заходів через ризик зараження ВІЛ на робочому місці повинні не тільки лікарі, медсестри та лаборанти, а й студенти вищих та середніх медичних та стоматологічних навчальних закладів, а також стоматологи. Після того як наприкінці 1980-х років стало відомо про випадки передачі ВІЛ у стоматологічних кабінетах (як хворим, так і лікарям) (СОС, 1991 а), Центр з контролю захворюваності та Американська стоматологічна асоціація випустили правила щодо необхідності використовувати у стоматологічних відділеннях бар'єрні засоби захисту та стерилізувати все стоматологічне обладнання.

Ризику зараження ВІЛ на робочому місці зазнають також співробітники бригад швидкої медичної допомоги та правоохоронних органів. В екстрених ситуаціях їм часто доводиться мати справу з людьми, які або не знають про наявність у себе ВІЛ-інфекції, або не повідомляють про нього. У США із достовірних 133 випадків ймовірного зараження ВІЛ на робочому місці 6 зареєстровано серед стоматологів (0,045%) та вдвічі більше – 12 (0,09%) – серед співробітників бригад швидкої допомоги. Таким чином, співробітники бригад швидкої допомоги складають наступну після лаборантів та медсестер, які виробляють венепункції, групу ризику зараження ВІЛ на робочому місці. Щоб зменшити ризик для працівників бригад швидкої допомоги та працівників інших служб громадської безпеки, Управління з безпеки та гігієни праці вимагає забезпечувати їх масками, захисними лицьовими екранами та респіраторами. Оскільки в цих професіях ризик контакту з ВІЛ непередбачуваний, їх представники повинні дотримуватись загальних протиінфекційних заходів, навіть якщо ризик зараження видається незначним. Враховуючи поширеність ВІЛ-інфекції серед ув'язнених, ризик зараження ВІЛ на робітникоммісці піддаються і співробітники виправних установ, тому їм також необхідно дотримуватися загальних запобіжних заходів (Наттеї, 1991). У виправних установах до частих ситуацій, що загрожує передачею ВІЛ, відносяться навмисні укуси та ослинення, які вимагають відповідного обстеження. Відомі випадки передачі гепатиту В через укуси людини, але, якщо в слині немає видимої домішки крові, шляхом передачі ВІЛ їх не вважають (СОС, 1998).

V. ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ В РЕЗУЛЬТАТІ ЗАРАЖЕННЯ НА РОБОЧОМУ МІСЦІ

Про особливості клінічної картини ВІЛ-інфекції, набутої внаслідок зараження на робочому місці, відомо небагато. Приблизно у чотирьох випадках з п'яти типові для первинної ВІЛ-інфекції симптоми з'являлися в середньому через 25 днів після зараження (СВС, 1998). У середньому сіркоконверсія спостерігалася через 65 днів, і у 95% тих, хто заразився, вона відбулася протягом 6 місяців після контакту з ВІЛ. Зареєстровано кілька випадків, коли у ВІЛ, що заразився, медичного працівника антитіла до ВІЛ не з'явилися протягом 6 місяців, але протягом 12 місяців сероконверсія відбулася і у них (С1е51е15к1,1997; Кош§, 1992). У двох випадках пізньої сероконверсії спостерігалося супутнє зараження гепатитом С, від блискавичної форми якого в одному з цих випадків настала смерть (1Ш2оп, 1997). Докладніше про взаємодію супутніх вірусних інфекцій ще доведеться дізнатися.

Медичні працівники, яким планується проводити профілактику після контакту, пов'язаного з ризиком зараження ВІЛ на робочому місці, потребують консультування щодо ймовірності зараження іншими вірусними інфекціями. Так, відомо про зараження на робочому місці гепатитами В і С. Хоча всі три віруси (ВІЛ, віруси гепатиту В і С) мають подібні шляхи і механізми передачі, викликані ними інфекції мають різну поширеність, у зв'язку з чим і ризик зараження ними різний. Імовірність наявності у хворого-джерела НВзА§ становить 5% - 15%; ризик зараження гепатитом У результаті поранення голкою для неиммунизированного проти нього медичного працівника сягає 6%-30% (СОС, 1989). Отже, всі медичні працівники, які стикаються з ризиком зараження вірусом гепатиту В на робочому місці, мають бути імунізовані проти нього. Профілактика після контакту з цим вірусом розроблена.

У США гепатит С - найбільш поширена з хронічних інфекцій, що передаються з кров'ю. За даними Третього національного дослідження здоров'я та харчування населення (ИНАМЕ5 III), вірусом гепатиту С заражено 3,9 млн американців, і щорічно реєструють 36 000 нових випадків інфекції (СВС, 1998). Середня частота сероконверсії після єдиного поранення голкою, забрудненою кров'ю, інфікованої вірусом гепатиту С становить 1,8%. Повідомляють про поодинокі випадки зараження внаслідок потрапляння інфікованої крові на слизові (ЗаПоп, 1993). Зауважимо, що для профілактики після контакту з вірусом гепатиту С немає ні вакцин, ні імуноглобулінів.

VI. Ведення після контакту, пов'язаного з ризиком зараження ВІЛ на робочому місці

Кожен медичний заклад повинен мати план протиінфекційних захворювань.

роприятій, що включає правила роботи з персоналом, що вступив у контакт з ВІЛ
на робочому місці, а також план спостереження за станом здоров'я працівників із груп
ризику зараження ВІЛ на робочому місці Про всі випадки зараження на робочому місці
слід повідомляти Управління з безпеки та гігієни праці. 1

А. ОБРОБКА МІСЦЯ КОНТАКТУ

Рану чи місце уколу промивають водою з милом; слизові, на які потрапили потенційно інфіковані речовини – лише водою. Використовувати для очищення шкіри та слизових хлорвмісних миючих засобів не рекомендується.

В. ДОСЛІДЖЕННЯ КОНТАКТУ

Встановлюють, з якою біологічною рідиною стався контакт, вид контакту (з раною, слизовими, непошкодженою шкірою тощо) та інтенсивність контакту (обсяг крові, тривалість контакту та ін.). Всі ці дані впливають вибір методу профілактики (див. таблицю 13-1).

С. ДОСЛІДЖЕННЯ ДЖЕРЕЛА

З'ясовують ВІЛ-статус хворого, із біологічною рідиною якого стався контакт. Якщо даних немає, хворому (за його згодою) проводять тестування на ВІЛ. Попередньо вибрати метод профілактики після контакту дозволяють дані попередніх досліджень хворого на ВІЛ, клінічна картина та діагноз, а також наявність в анамнезі хворого на фактори ризику ВІЛ-інфекції (наприклад вживання ін'єкційних наркотиків). За наявності ризику зараження ВІЛ на робочому місці, особливу цінність є експрес-тестування на ВІЛ. Починати профілактику після контакту необхідно невідкладно, не чекаючи на результати обстеження потенційного джерела інфекції. Вибір методу профілактики після контакту з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого хворого визначають на підставі наступних даних про нього: клінічна стадія ВІЛ-інфекції, вміст лімфоцитів СО4+ (останні дані), концентрація вірусної РНК та антиретровірусна терапія. У той самий час, якщо ці дані негайно отримати неможливо, відкладати початок профілактики годі було.

Щоб встановити ризик зараження гепатитом В і С, хворий-джерело ВІЛ повинен бути також обстежений на наявність антитіл до вірусу гепатиту С та НВЗА.

О. ПЕРШОПОЧАТКОВІ І КОНТРОЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Тест на антитіла до ВІЛ проводять як негайно після контакту, щоб встановити вихідний серологічний статус, так і повторно через 6 тижнів, 12 тижнів і 6 місяців після контакту (незалежно від проведення профілактики після контакту). При супутньому інфікуванні гепатитом С і на тлі профілактичної високоактивної антиретровірусної терапії термін спостереження продовжують, оскільки в цих випадках можлива пізніша сероконверсія. Співробітниць репродуктивного віку обстежують на вагітність, якщо її наявність невідома.

Крім ВІЛ, на увагу заслуговують віруси гепатиту В і С. Після контакту з джерелом гепатиту С, проводять первинні та контрольні (через 4-6 місяців після контакту) тести на антитіла до вірусу гепатиту С, а також визначають рівень аланінамінотрансферази (АлАТ). Усі позитивні результати імуноферментного аналізу на антитіла до вірусу гепатиту С потребують підтвердження (наприклад, за допомогою імуноблотінгу з рекомбінантними антигенами) (СОС, 1998).

У імунізованих проти гепатиту медичних працівників визначають рівень антитіл до НВзА§ (показник поствакцинального, імунітету), якщо він не відомий. При недостатньому рівні антитіл вводять імуноглобулін проти гепатиту В та здійснюють ревакцинацію.

Е. КОНСУЛЬТУВАННЯ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ

Метод профілактики після контакту, пов'язаного із ризиком зараження ВІЛ на робочому місці, підбирають індивідуально. Проводять консультування медичного працівника щодо ризику зараження (відповідно до вище перерахованих міркувань) та складають рекомендації щодо початку профілактики.

проти гепатиту В і якнайшвидше (бажано протягом 24 годин після контакту) вводять імуноглобулін проти гепатиту В (одноразово). Якщо в хворого НВзА§ не виявлено, досить розпочати вакцинацію співробітника (СОС, 1991).

Р. ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯ КОНТАКТУ, СПОЛУЖЕНОГО З РИЗИКОМ ЗАРАЖЕННЯ ВІЛ НА РОБОЧОМУ МІСЦІ

Конкретні антиретровірусні засоби та їх кількість для медикаментозної профілактики підбирають багато в чому емпірично. Відповідно до сучасних рекомендацій, з урахуванням ризику зараження ВІЛ та ймовірності лікарської стійкості, використовують два або три антиретровірусні препарати (див. табл. 13-4). Профілактичну антиретровірусну терапію необхідно розпочинати якомога раніше і продовжувати протягом чотирьох тижнів. За даними Канцелярії профілактики після контактів з ВІЛ (закрита у грудні 1998 року), антиретровірусна профілактика у медичного персоналу якихось специфічних згубних наслідків не супроводжується. Подробиці можна дізнатися в рамках Програми з лікарняних інфекцій Центрів контролю та профілактики захворювань .

Під час профілактики після контакту побічна дія антиретровірусних засобів (зидовудину або комбінованої антиретровірусної терапії) відзначають 50%-90% медичних працівників; у 24%-36% випадків у зв'язку з ними антиретровірусна терапія була припинена (СВС, 19985). Найбільш часті побічні ефекти зидовудину – нудота, блювання, стомлюваність, головний біль та безсоння. Тяжкі побічні ефекти - зокрема, нирково-кам'яна хвороба та панцитопенія - відзначені при використанні з метою профілактики комбінованої антиретровірусної терапії. Докладніше про побічну дію різних антиретровірусних засобів можна дізнатися у XIV розділі, присвяченому фармакології. Лабораторне спостереження включає загальний аналіз крові та дослідження функції печінки та нирок перед початком лікування та через 2 тижні; за наявності супутніх захворювань або прояві токсичної дії антиретровірусних засобів бувають необхідні додаткові дослідження (наприклад, на фоні прийому інгібітору протеаз визначають рівень глюкози).

VII. ПРИВАТНІ ВИПАДКИ

А СТІЙКІСТЬ КАНТИРЕТРОВІРУСНИХ ЗАСОБІВ

Чи впливає стійкість до антиретровірусних засобів на ризик зараження ВІЛ, а якщо впливає, то яким чином не відомо. Випадки зараження стійкими штамами ВІЛ зареєстровані (1тпе, 1997), тому, призначаючи антиретровірусні засоби для профілактики після контакту, слід враховувати можливість лікарської стійкості. Якщо ВІЛ-інфекція у хворого-джерела імовірно чи безумовно стійка до одного чи кількох антиретровірусних засобів, для профілактики після контакту з ним медичному працівнику слід призначити препарати, до яких стійкість малоймовірна. Підібрати їх має фахівець із лікування ВІЛ-інфекції. У той же час через підозри у лікарській стійкості відкладати початок антиретровірусної профілактики не можна. У такому разі, в очікуванні клінічної консультації спеціаліста з лікування ВІЛ-інфекції, схему антиретровірусної профілактики краще доповнити третім чи четвертим препаратами.

В. Вагітність

Вагітній співробітниці, окрім вже згаданого консультування, необхідно розповісти про все, що відомо і поки не відомо про потенційні ризики, користь і побічну дію антиретро-вірусних засобів, що використовуються для профілактики після контакту з ВІЛ - як для неї самої, так і для плоду. (Антиретровірусна терапія під час вагітності обговорюється в гл. VII «ВІЛ та репродуктивна функція» та в гл. XIV «Фармакологія».) Вагітність не є приводом для відмови від антиретровірусної профілактики і не повинна перешкоджати проведенню повноцінного та оптимального курсу. Матерям, що годують на час прийому антиретровірусних засобів, слід порадити відмовитися від природного вигодовування, щоб виключити вплив препаратів на дитину.

VIII. ВІЛ-ІНФІКОВАНИЙ МЕДИЧНИЙ РОБОТНИК

Про медичних працівників, які інфіковані ВІЛ і продовжують працювати, йде серйозна полеміка. Добре відомі, хоч і погано вивчені, кілька випадків передачі ВІЛ хворим на стоматологів. А ось чотири незалежні дослідження, що охопили загалом 896 хірургічних та стоматологічних хворих, у веденні яких брали участь ВІЛ-інфіковані медичні працівники, виявили антитіла до ВІЛ тільки у одного хворого, причому у нього спостерігалися й інші фактори ризику зараження ВІЛ (СОС, 199) . Важливо, що ВІЛ-інфіковані медичні працівники самі наражаються на ризик зараження іншими інфекційними захворюваннями, і тому потребують відповідних запобіжних заходів та імунізації.

Усунути від прямих контактів з хворими необхідно ВІЛ-інфікованого медичного працівника, який страждає на ураження шкіри з утворенням транссудату або ексудату, до його загоєння. ВІЛ-інфікований медичний працівник, який дотримується загальних запобіжних заходів та не виконує інвазивних втручань, вважається безпечним для хворих. Більше того, ніщо не свідчить про необхідність обмежувати обов'язки ВІЛ-інфікованих працівників, які проводять інвазивні процедури, які не наражають на хворий на ризик контакту з ВІЛ. Такі процедури мають на увазі дотримання відповідних запобіжних заходів та техніки, використання стерильного та дезінфікованого інструментарію.

На окреме обговорення заслуговують процедури, що наражають на хворого на ризик зараження ВІЛ. До них відносяться процедури, під час яких виконавець пальпує кінчик голки, що знаходиться в порожнині тіла хворого, а також процедури, при яких пальці медичного працівника та голка або гострий інструмент одночасно знаходяться в анатомічній порожнині, що погано проглядається або тісній. Ці процедури пов'язані з підвищеним ризиком поранення виконавця та, відповідно, передачі ВІЛ хворому. Медичним працівникам, які проводять подібні процедури, рекомендують з'ясовувати їхній ВІЛ-статус. ВІЛ-інфікований медичний працівник може проводити таку процедуру лише за згодою експертної групи. Обов'язкове тестування медичних працівників на ВІЛ не рекомендується. Етичність повідомлення хворого про наявність ВІЛ-інфекції у провідного його медичного працівника поки що обговорюється (В1аі: Могс1, 2000; Воппе11у, 1999).

Усі медичні установи повинні мати стандартні правила ведення як ВІЛ-інфікованих співробітників, і співробітників, які зазнали ризику зараження ВІЛ робочому місці (СОС, 1991).

У сучасній медицині велика увага приділяється питанням запобігання найстрашнішій недузі останніх десятиліть. Звичайно, йдеться про вірус імунодефіциту. Небезпечне захворювання, на жаль, досі не навчилися виліковувати. Тому вчені займаються питаннями не лише розробки вакцин та ліків, а й забезпечення безпеки, яка необхідна для того, щоб скоротити поширення недуги. Про індивідуальну безпеку має дбати кожен. Проте є й інші, суворіші заходи. Профілактика ВІЛ на робочому місці дозволяє убезпечити не тільки осіб, професійний обов'язок яких безпосередньо пов'язаний з потенційною можливістю інфікування, але й пацієнтів, які можуть заразитися, наприклад, при відвідуванні процедурного кабінету. Якою має бути профілактика ВІЛ при аварійній ситуації, і де її необхідно дотримуватись?

Індивідуальна особиста профілактика ВІЛ: що знати про неї?

Первинна профілактика ВІЛ повинна проводитись усіма, хто дбає про власне здоров'я, а також про безпеку близьких. Саме тому кожна людина повинна знати про те, які шляхи передачі страшної недуги. Найчастіше вірус потрапляє від носія до здорової людини статевим шляхом. Щоб убезпечитися від цього випадку розвитку подій, слід обов'язково використовувати бар'єрну контрацепцію . Це стосується не тільки традиційного сполучення, але й орального, а також анального сексу. По можливості слід утриматися від безладних статевих зв'язків та запитувати у нового партнера довідку про стан його здоров'я щодо венеричних інфекцій. Адже особиста профілактика ВІЛ-інфекції – це чудова можливість зберегти своє здоров'я. Тому жодного сорому у питаннях про стан здоров'я партнера бути не повинно.

Другий за популярністю спосіб передачі страшного вірусу – прийом ін'єкційних наркотичних речовин. Про заходи безпеки в цьому випадку говорити не доводиться, проте наркозалежним особам таки рекомендують утриматися від використання загального шприца.

Профілактика ВІЛ-інфекції та СНІДу у медичних працівників: основні заходи безпеки

Особлива увага приділяється також питання безпеки медичного персоналу, до посадових обов'язків якого входить проведення хірургічних операцій. Профілактика ВІЛ-інфекції та СНІДу в хірургії включає використання підвищених заходів безпеки при роботі з зараженими хворими. В операційних блоках, а також у процедурних кабінетах обов'язково розміщуються анти-СНІД аптечки.

Неоціненною є роль акушерки та медичної сестри у профілактиці ВІЛ-інфекції. Особливо якщо йдеться про прийняття пологів у інфікованої жінки. Адже саме від них багато в чому залежить, чи відбудеться передача вірусу від матері до немовляти чи ні. Молодший медичний персонал у таких випадках має діяти швидко та злагоджено. Тільки малюка, що з'явилося на світ, обробляють за епідемічними нормами і вимогами, завдяки чому нерідко вдається запобігти інфікуванню.

Профілактика ВІЛ-інфекції на будь-якому підприємстві, яке приділяє належну увагу питанням безпеки персоналу, обмежується регулярним інструктажем та наявністю анти-СНІДу аптечки.

Аптечка анти-ВІЛ
Вірус імунодефіциту – це страшне захворювання, яке за тривалі роки дослідження так і не навчилися лікувати. Саме тому кожна людина має самостійно дбати...

Мета заняття Мета заняття: ознайомитися з універсальними запобіжними заходами та вивчити рекомендації щодо постконтактної профілактики Завдання: Після закінчення цього заняття учасники зможуть: – ризики професійної передачі – показання для проведення постконтактної профілактики – застосування та протокол ПКП 2

Універсальні запобіжні заходи поширюються на: Працівників охорони здоров'я: – Персонал медичних закладів, студентів-медиків, працівників за тимчасовими трудовими угодами, ординаторів, а також працівників служб порятунку, добровольців та інших осіб, які за своєю діяльністю контактують з пацієнтами чи кров'ю та іншими біологічними матеріалами у медичних закладах та лабораторіях або при наданні допомоги в екстрених ситуаціях. 3

Універсальні запобіжні заходи поширюються на: Контакти, пов'язані з ризиком інфікування: – перкутанний контакт (наприклад, укол голкою або поріз гострим предметом); - Потрапляння біологічних матеріалів на слизові оболонки або пошкоджену шкіру; контакт неушкодженої шкіри з кров'ю, біологічними тканинами або рідинами протягом тривалого часу (кілька хвилин і більше) або на великій ділянці. 4

Універсальні запобіжні заходи поширюються на: Кров та інші біологічні рідини, при контакті з якими можливе зараження ВІЛ: – – – сперму вагінальні виділення гній, різні гнійні виділення будь-які рідини з видимою домішкою крові містять ВІЛ культури та культуральні середовища Біологічні рідини, ступінь небезпеки яких щодо передачі ВІЛ поки не встановлено: – – – – синовіальну рідину цереброспінальну рідину плевральну рідину перитонеальну рідину перикардіальну рідину амніотичну рідину Примітка: За умови, що у вищевказаних рідинах немає крові або гною 5

Універсальні запобіжні заходи поширюються на: будь-які посічені (або видалені іншим способом, прижиттєво або на аутопсії) людські тканини та органи (крім неушкодженої шкіри); тканини та органи експериментальних тварин, заражених інфекціями, що передаються з кров'ю; будь-які біологічні рідини, якщо важко визначити, що це за рідини. будь-які порізи невідомого походження 6

Універсальні запобіжні заходи не поширюються на: калові маси виділення з носа мокроту піт слізну рідину сечу блювотні маси (якщо без домішки крові) слину (за винятком стоматологічних ситуацій, де високий ризик потрапляння в слину крові). 7

Індивідуальні засоби захисту Рукавички Халати, лабораторний спецодяг Екрани для обличчя, маски, захисні окуляри 8

Рекомендації для адміністративних працівників Навчати медичний персонал універсальним запобіжним заходам Скоротити кількість інвазивних втручань Забезпечити персонал засобами захисту та необхідним обладнанням Впровадити діючі приписи та посібники до роботи установи 9

Ризик зараження на робочому місці перкутанний контакт із ВІЛ-інфікованою кров'ю – 0,3% (3/1000) (від 0.2% до 0.5%) потрапляння крові на слизові оболонки – 0,09% (9/10, 000) ) (від 0.006% до 0.5%) контакт з неушкодженою шкірою – ризик не встановлений контакт з іншими біологічними рідинами – ризик не встановлений 10

Показання до ПКП Пошкодження шкіри гострим предметом, забрудненим кров'ю, рідиною з видимою домішкою крові або іншими потенційно заразними матеріалами. Укус, нанесений ВІЛ-інфікованим пацієнтом, який має видиме джерело кровотечі в роті. Попадання крові, рідини з домішкою крові чи іншого потенційно заразного матеріалу на слизові оболонки рота, носа, очей. Попадання крові, рідини з видимою домішкою крові або інших потенційно заразних матеріалів на пошкоджену шкіру (наприклад, відкриту рану, потертості, обвітрені або уражені дірматитом ділянки). 11

Профілактика зараження Набагато легше, ніж ПКП Необхідно використовувати те, що ми знаємо, може нас захистити: наприклад, рукавички Повинні бути доступні засоби захисту Необхідно часто проводити навчання як нового, так і старого персоналу. Необхідно проводити моніторинг журналів аварій, щоб зрозуміти та усунути проблеми в системі профілактики зараження (наприклад, надягання ковпачків на голки) 12

Профілактика заражень номер один Найважливіший профілактичний засіб, який часто не згадується, це Ви: Будьте зібрані та насторожі Будьте підготовлені та уважні Уникайте розсіяності. Тримаючи голку у руці, не розмовляйте. Вся увага має бути сконцентрована на цій потенційно смертельній зброї. 13

Дії у разі контакту на робочому місці. Огляд Перша допомога: забруднені ділянки шкіри (пошкодженої чи непошкодженої) промити водою з милом; слизові промити водою. Не вичавлюйте місце уколу, щоб спровокувати кровотечу. Оцінити ризик зараження ВІЛ-інфекцією. При контакті з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого провести ПКП. 14

Проведення ПКП при ВІЛ (2) Аварійний випадок має бути оцінений з точки зору потенційної ВІЛ-інфекції Потенційний ризик: – Чи є пацієнт-джерело аварії ВІЛ-позитивним? Чи його статус невідомий? – Час від нагоди аварії: ПКП треба починати

Проведення ПКП при ВІЛ(3) Клінічна оцінка та вихідне тестування на ВІЛ медпрацівника, який потрапив в аварійну ситуацію, повинні проводитись лише за інформованою згодою. – Це може бути перешкодою до надання ПКП – Стигма та страх швидше за все відвернуть персонал від згоди бути протестованим на ВІЛ. У зв'язку з цим медперсонал часто взагалі не повідомляє про випадок аварії. – Усі медпрацівники повинні постійно перевчитися з питань аварійних ситуацій, а також мати доступ до конфіденційного тестування. 16

Проведення ПКП при ВІЛ (4) Навчання щодо зниження ризику аварій повинно регулярно проводитись для всіх медпрацівників. 1-2 р. /рік, а також для всіх нових співробітників. З потерпілим медпрацівником необхідно буде обговорити факт аварії: уникаючи звинувачень, засудження, обговорити послідовність подій, що передують аварії. Повинен бути підготовлений звіт про аварійну ситуацію, але медпрацівник має бути впевненим, що це не буде використано проти нього службою безпеки на робочому місці. 17

Надання ПКП – АРВ терапія (1) Залежно від результатів тесту на ВІЛ та ризику при аварійній ситуації, дії такі: – Якщо результат тесту у пацієнта – можливого джерела інфекції негативний, АБО – результат тесту у постраждалого працівника позитивний, – АРВ-профілактику не проводять – переадресація для надання допомоги при ВІЛ Якщо результат тестування на ВІЛ у працівника негативний, а у пацієнта позитивний: Визначають рівень ризику при аварійній ситуації, і якщо ПКП показано: – працівнику проводять чотиритижневий курс АРВ-профілактики, під час якого відстежують можливі побічні ефекти; - Щотижня протягом 4-х тижнів ВКП зустрічатися з працівником; – у працівника повторюють тестування на ВІЛ через 1, 3 та 6 місяців після контакту; - Спрямовують працівника на консультування. 18

Надання ПКП - АРВ терапія (2) Ризик при аварійних ситуаціях: - При уколі голкою, якщо голка з великим отвором, якщо вона побувала у вені або мало глибоке проникнення = високий ризик - При уколі маленькою голкою після внутрішньом'язової, підшкірної ін'єкції, або неглибокий проникнення, без крові = низький ризик - Необхідний клінічний підхід, а також дуже важливі всі деталі аварії. 19

Надання ПКП – АРВ терапія (3) Якщо неможливо визначити статус пацієнта джерела: – розцінювати джерело як “+” в умовах підвищеного ризику (наприклад, голка від піну) – розцінювати як “-” в умовах низького ризику, наприклад у клініці з лікування діабету. Визначити імунний статус співробітника з ВГВ та за необхідності провести вакцинацію Якщо є можливість – протестувати медпрацівника та джерело на ВГС 20

Надання ПКП – АРВ терапія (4) Провести докладне консультування медпрацівника, який постраждав при аварійній ситуації Провести консультування, не засуджуючи при цьому співробітника Зупинитись на безпечній поведінці, щоб запобігти повторенню аварії Згадати: – Значення результатів тестування – При призначенні ПКП – проконсультувати про можливі , лікарські взаємодії та про прихильність. – Необхідність інформування своїх сексуальних партнерів про те, що сталося, і обов'язково протягом 6 місяців від аварії користуватися презервативами. 21

Профілактика після статевого контакту Ризик зараження при статевому контакті: - 0, 1 - 3, 0% для пасивного партнера при анальних зносинах, 0, 1% - 0, 2% для жінки при вагінальних зносинах, 0, 03% - 0, 09 % для чоловіка при вагінальних зносинах. при низькому вірусному навантаженні ризик зараження менший. Після випадкового статевого контакту профілактика не рекомендується. При розриві презервативу, якщо пара дискордантна – проводиться профілактика Жертвам сексуального насильства профілактика проводиться за тими самими правилами, що й медичних працівників. 22

Проведення ПКП: рекомендації ПКП слід починати якомога раніше, краще в перші 2 години після контакту, але не пізніше ніж через 72 години після контакту. Ваарт. При виборі схеми враховують, які препарати отримував пацієнт – джерело інфекції та можливу перехресну стійкість до різних препаратів. 23

Проведення ПКП Показання до АРВ-профілактики А. Контакт з ВІЛ на робочому місці Б. Інші контакти: – Одиничний контакт високого ризику за останні 72 години – Статевий контакт із ВІЛ-інфікованим або партнером із групи високого ризику 24

Проведення ПКП Російські рекомендації Ступінь ризику зараження Обсяг хіміопрофілактики Висока (тип 1). При глибокому колючому (голкою) або різаному (скальпель і. т. д) ушкодженні, що супроводжується кровотечею». Настійно рекомендується комбінована терапія протягом 4-х тижнів: прийом 3-х препаратів 2 НІОТ АЗТ 200 мг х 3 рази/добу; 3 ТС 150 мг х 3 рази/добу та ІП (SQV 600 mg x 3 3 рази на добу; NFV 250 мг х 2 рази Помірна (тип 2). При неглибоких ураженнях з крапельним відділенням крові Пропонується АРТ у тому ж режимі з застосуванням протягом 4-х тижнів Мінімальна (тип 3).При поверхневій травматизації шкіри та слизових або потраплянні біологічних рідин на слизові оболонки. -методичні матеріали 25

Проведення ПКП Протокол: препарати А. Почати у перші години після контакту (обов'язково у перші 72 години). Б. Призначити трикомпонентну терапію курсом на 4 тижні: Перші два препарати - зидовудін і ламівудін: - зидовудін - 300 мг внутрішньо 2 рази на добу, і - ламівудін - 150 мг внутрішньо 2 рази на добу Третій препарат (вибрати з ІП): - лопіна /ритонавір - 400/100 мг внутрішньо 2 рази на добу (перший вибір) - Альтернативи, але менш кращі: - нелфінавір - 750 мг внутрішньо 3 рази на добу, або 1250 мг внутрішньо 2 рази на добу - саквінавір/ритонавір - 0 мг внутрішньо 2 рази на добу. 26

Проведення ПКП Протокол: препарати Альтернативні препарати необхідні, якщо пацієнт-джерело на 2-й схемі АРТ. 30 мг внутрішньо 2 рази на добу, якщо вага тіла 60 кг, або 250 мг внутрішньо 1 раз на добу, якщо вага тіла

Проведення ПКП Протокол: препарати Підтверджений ризик: - Гепатотоксичність невірапіну у отримували ПКП. У зв'язку з цим NVP протипоказаний при ПКП. ННІОТ можна призначати у таких випадках: – при непереносимості нелфінавіру, лопінавіру/ритонавіру та індинавіру – якщо джерело інфекції має стійкість ВІЛ до інших препаратів, але збережено чутливість до ННІОТ. 28

Проведення ПКП Протокол: препарати Провести лабораторні дослідження з метою виявлення протипоказань до АРВ препаратів та визначення вихідних показників для подальшої оцінки побічних ефектів лікування: Тест на вагітність. Загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та числа тромбоцитів. - загальний білірубін 29

Ситуаційне завдання Лікар вийняла скалку з пальця бездомного чоловіка. Вона поклала голку, а під час прибирання інструментів укололася цією голкою через рукавичку. Що їй потрібно негайно зробити? Який ризик зараження ВІЛ-інфекцією та вірусним гепатитом? 33

Що потрібно зробити негайно? Зателефонувати лікарю для отримання АРВ препаратів Перевірити свою кров на ВІЛ Зробити розріз через прокол, щоб кров промила рану Промити рану водою з милом Заповнити бланк звіту про випадок професійного контакту 34

Що потрібно зробити негайно? Насамперед надати собі першу допомогу: - Промивати рану протягом 15 хвилин водою з милом - Робити розріз для широкого розкриття рани немає необхідності - При потраплянні біологічної рідини в очі промивати водою протягом 15 хвилин за допомогою спеціального пристрою (міні-душа або фонтанчика) ) 36

Що слід зробити у другу чергу? Оцінити ризик інфікування ВІЛ та вірусами гепатитів Тип біологічної рідини – Інфекційно небезпечні: кров, виділення із статевих органів, цереброспінальна рідина, мокротиння – Інфекційно безпечні: сеча, блювотні маси, калові маси (при відсутності домішки крові) Обставини контакту – Вид та Вид голка небезпечніша, ніж шовна – Контакт біологічної рідини з неушкодженою шкірою не відноситься до небезпечних контактів, за винятком випадків великого або тривалого (понад п'ять хвилин) контакту 37

Що слід зробити у третю чергу? Зберігати спокій - часу достатньо Негайно звернутися до медичних працівників, які здатні оцінити випадок, що стався, і при необхідності призначити АРВ профілактику - не слід вдавати, що нічого не трапилося! Дотримуючись призначень фахівців, пройти первинне тестування на ВІЛ, гепатити В і С, сифіліс, а потім повторити обстеження через 6 місяців. Зареєструвати випадок професійного контакту, результати тестування та призначену схему АРТ будь-яких питань 38

Що слід зробити у зв'язку з контактом? Не допускати ситуацій, у яких можливий обмін біологічними рідинами, до отримання результатів остаточного тестування* Усвідомити, що цей випадок можна пережити Усвідомити, що ризик інфікування насправді дуже низький Зрозуміти, що відчувати тривогу в цій ситуації цілком виправдано і нормально Отримати необхідну підтримку сторони друзів * Це означає постійно використовувати презервативи, відмовитися від донорства, не користуватися чужим гігієнічним приладдям, наприклад, приладдям для гоління, гребінцем і зубною щіткою, і не допускати, щоб інші користувалися вашим приладдям 39

Яким є ризик інфікування медичного працівника при уколі голкою? 1. ВІЛ 2. Гепатит В 3. Гепатит З 0, 0% 0, 3% 2% 30% 40

Яким є ризик інфікування медичного працівника при уколі голкою? Гепатит З 0, 0% 0, 3% 2% 30% 44

Ризик передачі вірусу при травмі гострим інструментом, забрудненим біологічною рідиною інфікованого пацієнта. Пацієнт ВІЛ+ Ризик 0, 3% HBs. Ag+ HBe. Ag+ Гепатит C 3% 30%* 2% * Невакциновані медпрацівники 45

ПКП після професійного контакту Питання для роздумів: – Що слід робити після уколу голкою? – Хто призначатиме АРВ профілактику? - Чи є можливість розпочати ПКП протягом двох годин після контакту? 36 годин? 72 години? – У кого можна проконсультуватися щодо побічних ефектів? – Хто робитиме аналізи крові? – Чи можу я повідомити про цей випадок моїм близьким? Протоколи ВООЗ для країн СНД, стор. 125 -131 Пр 46

ПКП після професійного контакту Переконайтеся в тому, що медичні працівники знають, що слід робити у разі професійного контакту, і доведіть інформацію про можливість проведення постконтактної АРВ профілактики (ПКП) Найкраще, якщо ПКП буде розпочато протягом перших двох годин після контакту ПКП ефективна, якщо розпочати прийом препаратів протягом перших 72 годин після контакту Необхідно з'ясувати заздалегідь координати лікаря, до якого слід звертатися за консультацією та ПКП після професійного контакту Реєстрація результатів тестування, обставин професійного контакту та лікування Пр 47

Сумно, але факт ... У 50% випадків травми гострими інструментами отримують люди, які не здійснюють безпосередній догляд за хворими ... Це може статися і з Вами! 48

Дослідження випадків виробничих травм медичного персоналу, що трапилися протягом року в англійських лікарнях Обставини отримання травм – Травми голками, що лежать на робочих поверхнях – Травми голками, що прокололи пластикові контейнери – Травми рук, зумовлені переповненням контейнерів для гострих інструментів… 49

Мудрі поради Прагнення повністю убезпечити професійну діяльність похвально. Але будьте готові до всього! Складіть план, в якому викладіть порядок дій у разі професійного контакту з збудниками, що передаються з кров'ю, і вкажіть координати лікаря, до якого слід звертатися в подібних випадках; розмістіть план у доступному місці Наявність плану дій при професійному контакті допоможе медичним працівникам краще виконувати свою роботу 50

План дій при професійному контакті з біологічною рідиною (та ін потенційно заразними матеріалами) 1. Надання першої допомоги потерпілому (див. правила самодопомоги) 2. Оцінити ризик можливого зараження 3. Тестувати пацієнта – (можливого) джерела на ВІЛ, ВГВ, ВГС, сифіліс , використовуючи швидкі тести, хоча б для обстеження на ВІЛ 4. Після отримання поінформованої згоди – тестувати постраждалого медпрацівника на ВІЛ, ВГВ, ВГС, сифіліс 5. Підготувати акт про аварію (професійний контакт з потенційно заразним біоматеріалом) у 2 х екз, -я очевидцями (і – надалі керівником установи) 6. Доповісти про аварію керівнику підрозділу, керівнику медустанови та головній медсестрі. Зробити запис про аварію у відповідному журналі медустанови 51

План дій при професійному контакті з біологічною рідиною (та ін потенційно заразними матеріалами) 7. Після обговорення обставин аварії зі спеціалістом Центру СНІД (номер телефону для зв'язку зі спеціалістом) – призначення (або не призначення): – – а) додаткового дообстеження (тест на вагітність, клінічний аналіз крові, біохімія крові та ін.) б) 4 тижневого курсу екстреної АРВТ з метою ПКП 8. Проведення клініко-лабораторного моніторингу під час АРВТ та після її закінчення 52

Безперечно, як і всі захворювання ВІЛ викликає гидливість по відношенню до його носія, все посилюється і тим, що це захворювання нині не лікується, а лише піддається деякому уповільненню розвитку. У всьому світі на одному робочому майданчику зустрічаються здорові та ВІЛ-інфіковані працівники і в цьому не нічого страшного, проте дискримінація з цього приводу не вщухає навіть зараз, коли про цей вірус відомо багато.
Для того, щоб хоч якось поміняти картину, Міністерство праці та соціального захисту РФ разом з Міжнародною організацією праці, МОЗ РФ і Росспоживнаглядом розробили спеціальний навчальний модуль про правила поведінки з ВІЛ-інфекції на робочому місці. Передбачається, що такий модуль буде включено до зразкових програм навчання з охорони праці для роботодавців та працівників.
Заступник міністра праці Григорій Лекарєв повідомив, що соціологічні дослідження перманентно показують низький рівень знань населення про способи передачі ВІЛ та заходи профілактики, хоча інформації і в поліклініках, і в інших місцях постійного скупчення людей, зокрема освітніх закладів, є досить багато. Що вже казати про те, що в правових питаннях наші громадяни ще менш обізнані. Щодо захисту від дискримінації, конфіденційності ВІЛ-інфікованих найчастіше виникає безліч проблем.
Для того, щоб поінформувати роботодавців та працівників, відомства розробили спеціальний навчальний модуль з питань профілактики та лікування ВІЛ/СНІДу на робочому місці. Основою для такого модуля послужив уже існуючий навчальний продукт, призначений для навчання населення, він передбачає оцінку рівня знань та поведінкового ризику щодо інфікування ВІЛ, розробленого на замовлення МОЗ Ростовської області.
Суспільство загалом потребує роз'яснювальної роботи з питань ВІЛ-інфікування, а також недопущення стигми та дискримінації щодо тих, хто придбав смертельно небезпечний вірус. Те саме стосується і робочих місць.
Модуль поки що перебуває в стадії доопрацювання, але незабаром його буде розміщено у вільному доступі на сайті Мінпраці. Після доопрацювання він буде включений до зразкових програм навчання з охорони праці окремих категорій застрахованих, а також до навчальних програм організацій та інструктажів з охорони праці. Мінпраці сподівається, що такі заходи призведуть до профілактики ВІЛ-інфекції серед працюючого населення.
Однак модуль навчання - це відносне нововведення, зараз у деяких суб'єктах Російської Федерації зобов'язання сторін щодо участі в реалізації програм, спрямованих на підтримку здоров'я на робочому місці, включаючи профілактичні заходи, включені до регіональних угод між об'єднаннями профспілок, роботодавцями та урядом суб'єкта.

Профілактика передачі ВІЛ при парентеральних втручаннях у медичних установах насамперед будується на дотриманні санітарно-протиепідемічного режиму, безпечної організації праці та постійному навчанні персоналу методам профілактики. Основним принципом роботи медперсоналу для запобігання внутрішньолікарняній передачі ВІЛ є застосування в кожному ЛПЗ запобіжних заходів щодо кожного хворого як потенційно зараженого ВІЛ. Оскільки навіть при обстеженні тих, хто вступає до медустанов, не вдається виявити всіх інфікованих ВІЛ через існування періоду «серонегативного вікна», а крім того, результат тестування часто стає відомим вже після надання медичної допомоги. За будь-якої аварійної ситуації, коли є ризик інфікування ВІЛ необхідно діяти з дотриманням правил Санепідрежиму та вказівок Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ. Постконтактна хіміопрофілактика

не гарантує 100% захисту від зараження ВІЛ-інфекцією, і, отже, ці заходи мають бути частиною загальної стратегії щодо запобігання професійному зараженню ВІЛ, заснованої на стандартних принципах дотримання запобіжних заходів. Крім стандартних запобіжних заходів, спрямованих на попередження контакту з інфекційним матеріалом, на робочому місці повинні бути розроблені і суворо дотримуватися правил техніки безпеки. Для профілактики професійного інфікування ВІЛ медичних працівників необхідне дотримання таких правил:

Усі медпрацівники повинні проходити регулярне навчання за заходами профілактики
професійного зараження та внутрішньолікарняної передачі ВІЛ-інфекції.
Медичні працівники та інші співробітники, які можуть контактувати з ВІЛ,
повинні отримувати відповідну інформацію щодо доступності посконтактної
профілактики та установи, куди слід звертатися у разі аварійної ситуації.

За виконання будь-яких маніпуляцій медичного характеру співробітник ЛПУ повинен
дотримуватись бар'єрних заходів захисту. Медичний персонал має бути забезпечений і
навчений використанню засобів індивідуального захисту під час догляду за хворими.
Медичний співробітник повинен бути одягнений у халат, шапочку, одноразову маску (а при
необхідності - окуляри або захисні щитки, спеціальний медичний робочий одяг),
змінне взуття. Усі маніпуляції, у яких може статися забруднення рук кров'ю,
сироваткою крові або іншими біологічними рідинами необхідно проводити в
гумові медичні рукавички. Гумові рукавички, зняті один раз, повторно не
використовують. У процесі роботи рукавички обробляють 70% спиртом чи іншими
регламентованими дезінфекційними засобами.

Працівники всіх медичних спеціальностей мають застосовувати епідеміологічно
безпечні технології виконання лікувальних та діагностичних процедур. Необхідно
дотримуватися запобіжних заходів та правил техніки безпеки при виконанні
маніпуляцій з різальними та колючими інструментами (голки, скальпелі, бори та ін.);
слід уникати уколів, порізів рукавичок та рук. Використані голки негайно
утилізуються (не надягаючи на них захисний ковпачок) у жорсткі водонепроникні
контейнери. Не допускаючи переповнення контейнери утилізуються.

За наявності ран на руках, ексудативних уражень шкіри або мокнучого дерматиту,
медпрацівник на час захворювання усувається від догляду за пацієнтами та контакту з
предметами догляду їх. За необхідності виконання роботи усі пошкоджені
ділянки мають бути закриті напалечниками, лейкопластирем та ін.

Усі робочі місця, повинні бути забезпечені дезінфікуючими засобами, аварійною
аптечкою та інструкцією з постконтактної профілактики та правил дії персоналу
у разі аварійної ситуації.

Усі ЛПЗ мають бути забезпечені експрес-тестами на ВІЛ та мати при необхідності
доступ до антиретровірусних препаратів. Запас антиретровірусних препаратів має
зберігатися в будь-якій установі на вибір суб'єкта РФ, але з таким розрахунком, що у випадку
виникнення аварійної ситуації кожне ЛПЗ повинно мати доступ до експрес-тестів та
антиретровірусним препаратам для призначення ПКП протягом 1-2 годин після аварійної
ситуації. У кожному ЛПЗ має бути визначений наказом головного лікаря фахівець
відповідальний за зберігання АРВП, має бути визначено місце зберігання АРВП (у
залежно від специфіки регіону: приймальний спокій, швидка допомога тощо)
забезпеченням їх доступності цілодобово: у тому числі у нічний час та вихідні дні.

При підготовці до проведення маніпуляції хворому на ВІЛ-інфекцію необхідно
переконатися у цілісності аварійної аптечки. Усі маніпуляції проводять у присутності
другого фахівця, який може у разі розриву рукавичок або порізу продовжити їх
Виконання.

У разі потрапляння інфекційно небезпечних біологічних інфікованих ВІЛ рідин на
шкіру, що має травми або мікротравми, і особливо під шкіру та на слизові.
медичного працівника, необхідно провести комплекс заходів щодо

запобігання зараженню ВІЛ-інфекцією на робочому місці, що включають першу допомогу, у максимально короткий термін призначення антиретровірусних препаратів, обстеження та реєстрацію аварійної ситуації.

Після використання всі вироби медичного призначення підлягають дезінфекції з
подальшою передстерилізаційною очисткою та стерилізацією. Обробка виробів
медичного призначення проводиться у відповідності до СанПіН 2.1.7.2527-09 «Правила
збирання, зберігання та видалення відходів лікувально-профілактичних установ» та наказом
№ 408 від 12.07.1989 «Про заходи щодо зниження захворюваності на вірусні гепатити в
країні», ОСТ 42-21-2-85 та іншими спеціалізованими вказівками МОЗ СР РФ. Для
дезінфекції слід використовувати зареєстровані МОЗ СР РФ та рекомендовані до
застосування в медичних установах дезінфікуючих засобів у концентраціях та
часу експозиції, зазначених у відповідних рекомендаціях щодо їх використання.

Медичним працівникам з метою профілактики професійних заражень
проводиться вакцинація проти гепатиту В відповідно до СП 3.1.958-00 «Профілактика
вірусних гепатитів. Загальні вимоги до епідеміологічного нагляду за вірусними
гепатитами».

У ЛПУ має вестись облік та аналіз усіх випадків аварійних ситуацій у медперсоналу,
пов'язаних із ризиком внутрішньолікарняної передачі інфекцій.

Як у разі настання аварійної ситуації, так і у разі наявності передумов і
такому розвитку подій рекомендується проводити оцінку ефективності
заходів безпеки на робочому місці, і, якщо необхідно, посилити
існуючі стандарти. Необхідно наголошувати на важливості первинної
профілактики ВІЛ-інфекції скрізь, де можливий контакт із ВІЛ.

Оформлення аварійної ситуації

Про кожен аварійний випадок необхідно негайно повідомити керівника
підрозділи чи його заступнику. Працівники організації зобов'язані негайно
сповіщати свого безпосереднього або вищого керівника про кожного
нещасному випадку або про погіршення стану свого здоров'я у зв'язку з
проявами ознак гострого захворювання під час здійснення дій,
обумовлених трудовими відносинами із роботодавцем.

Травми, отримані медпрацівниками, повинні враховуватися в кожному ЛПЗ та актуватися
як нещасний випадок з виробництва. Форми документів, що підлягають оформленню
регламентовані постановою Мінпраці РФ від 24.10.2002 № 73 "Про затвердження
форм документів, необхідних для розслідування та обліку нещасних випадків на
виробництві, та положення про особливості розслідування нещасних випадків на
виробництві в окремих галузях та організаціях". За фактом травми безпосередньо
після аварійної ситуації заповнюється:

1. Журнал реєстрації нещасних випадків на виробництві (додаток 1)

2. Акт про нещасний випадок на виробництві (додаток 2)

Відповідно до статті 229.2. «Порядок проведення розслідування нещасних
випадків» Трудового кодексу Російської Федерації №197-ФЗ матеріали розслідування
нещасного випадку включають:

1. наказ (розпорядження) про створення комісії з розслідування нещасного
випадку;

2. плани, ескізи, схеми, протокол огляду місця події, а при
необхідності - фото- та відеоматеріали;

3. документи, що характеризують стан робочого місця, наявність небезпечних та
шкідливих виробничих факторів;

4. витяги з журналів реєстрації інструктажів з охорони праці та протоколів
перевірки знання постраждалими вимог охорони праці;

5. протоколи опитувань очевидців нещасного випадку та посадових осіб,
пояснення постраждалих;

6. експертні висновки фахівців, результати технічних розрахунків,
лабораторних досліджень та випробувань;

7. медичний висновок про характер та ступінь тяжкості ушкодження,
заподіяного здоров'ю потерпілого, або причини його смерті, знаходження
постраждалого в момент нещасного випадку у стані алкогольного,
наркотичного чи іншого токсичного сп'яніння;

8. копії документів, що підтверджують видачу потерпілому спеціальною
одягу, спеціального взуття та інших засобів індивідуального захисту
відповідно до чинних норм;

9. витяги з раніше виданих роботодавцю та які стосуються предмета
розслідування приписів державних інспекторів праці та посадових
осіб територіального органу відповідного федерального органу
виконавчої влади, що здійснює функції контролю та нагляду в
встановленої сфери діяльності (якщо нещасний випадок стався в
організації або на об'єкті, підконтрольних цьому органу), а також виписки з
уявлень профспілкових інспекторів праці щодо усунення виявлених
порушень вимог охорони праці;

10. інші документи на розсуд комісії.

Про факт травматизму слід доповісти до територіального Центру з профілактики та боротьби зі СНІД та територіального управління Росспоживнагляду. Відповідно до постанови головного державного санітарного лікаря Російської Федерації від 24.02.2009 № №11 «Про подання позачергових донесень про надзвичайні ситуації в галузі суспільної охорони здоров'я санітарно-епідеміологічного характеру» з кожного випадку виявлення зараження в лікувально-профілактичних установах ВІЛ позачергові донесення подаються до Федеральної служби з нагляду у сфері захисту прав споживачів та благополуччя людини. При цьому ЛПУ, незалежно від форми власності, спрямовує позачергове повідомлення протягом 2-х годин після встановлення факту надзвичайної ситуації до територіальних органів Росспоживнагляду, та інформує муніципальний (відомчий) орган управління охороною здоров'я. Управління Росспоживнагляду за суб'єктом РФ спрямовує позачергове донесення до Федеральної служби з нагляду у сфері захисту прав споживачів та благополуччя людини в строк не пізніше 24 годин після встановлення факту надзвичайної ситуації.

Гострі професійні захворювання, щодо яких є підстави припускати, що їх виникнення зумовлено впливом шкідливих виробничих факторів, підлягають розслідуванню відповідно до Положення про розслідування та обліку професійних захворювань, затвердженого Постановою Уряду Російської Федерації від 15 грудня 2000 р. №967 «Про затвердження положення про розслідування та облік професійних захворювань».

Після закінчення тимчасової непрацездатності постраждалого роботодавець направляє у відповідну державну інспекцію праці, а у необхідних випадках - у відповідний територіальний орган федерального нагляду повідомлення про наслідки нещасного випадку на виробництві та вжиті заходи. Про нещасні випадки на виробництві, які з часом перейшли до категорії важких нещасних випадків або нещасних випадків зі смертельним наслідком, роботодавець протягом доби після отримання відомостей про це надсилає повідомлення за встановленою формою у відповідні державні інспекції праці, профспілкові органи та територіальні органи федерального, підконтрольних територіальним органам федерального нагляду), Про страхові випадки повідомлення направляється до страхової компанії.

У разі виявлення внутрішньолікарняного випадку передачі ВІЛ-інфекції до Федерального науково-методичного центру з профілактики та боротьби зі СНІД надсилається копія картки епідрозслідування з даного випадку відповідно до методичних рекомендацій МОЗ СР РФ № 6963-РХ від 20.09.2007 « інфекції та протиепідемічні заходи» та методичними рекомендаціями МОЗ СР РФ № 5962-РХ «Організація робіт зі збору інформації про випадки ВІЛ-інфекції та СНІДу».

Таким чином, оформлення аварійної ситуації проводиться відповідно до законів та нормативно-правових актів федерального та регіонального рівня.

Правові аспекти

Медичний огляд на антитіла до ВІЛ громадян РФ проводиться
попереднім та наступним консультуванням з питань профілактики ВІЛ-
інфекції відповідно до статті 7 Федерального закону №38-Ф3 «Про попередження
імунодефіциту людини».

Працівники підприємств, установ та організацій державної та муніципальної
систем охорони здоров'я, які здійснюють діагностику та лікування ВІЛ-інфікованих, а
також особи, робота яких пов'язана з матеріалами, що містять вірус імунодефіциту
людини, у разі зараження вірусом імунодефіциту людини під час виконання своїх
службових обов'язків мають право на отримання державних одноразових
посібників відповідно до статей 21, 22 Федерального закону №38-Ф3 «Про
попередження поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається
вірусом імунодефіциту людини».

Відповідно до статті 5 Федерального закону №38-Ф3 «Про попередження
поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається вірусом
імунодефіциту людини» ВІЛ-інфіковані - громадяни Російської Федерації
мають на її території всі права і свободи і несуть обов'язки відповідно
з Конституцією Російської Федерації, законодавством Російської Федерації та
законодавством суб'єктів Російської Федерації. Права та свободи громадян
Російської Федерації можуть бути обмежені у зв'язку з наявністю у них ВІЛ-інфекції
лише федеральним законом. Відповідно до статті 11 Федерального закону №38-Ф3
громадяни Російської Федерації у разі виявлення у них ВІЛ-інфекції не можуть бути
донорами крові, біологічних рідин, органів та тканин.

Відповідно до статті 17 Федерального закону №38-Ф3 «Про попередження
поширення в Російській Федерації захворювання, що викликається вірусом
імунодефіциту людини» не допускаються звільнення з роботи, відмова у прийомі на
роботу, відмова у прийомі до освітніх установ та установ, що надають
медичну допомогу, а також обмеження інших прав та законних інтересів ВІЛ-
інфікованих на підставі наявності у них ВІЛ-інфекції, так само як і обмеження
житлових та інших прав та законних інтересів членів сімей ВІЛ-інфікованих.
Інфікованим ВІЛ медичним працівникам, які проводять парентеральні
маніпуляції під час виконання професійних обов'язків, може бути запропонована
посада, що не передбачає парентеральних втручань, без зменшення розміру
оплати праці

Відповідно до статей 22, 209, 210 Трудового кодексу Російської Федерації №197-ФЗ
роботодавець зобов'язаний забезпечувати безпеку та умови праці, що відповідають
державні нормативні вимоги охорони праці; забезпечувати працівників
обладнанням, інструментами, технічною документацією та іншими засобами,
необхідні виконання ними трудових обов'язків; здійснювати обов'язкове
соціальне страхування працівників у порядку, встановленому федеральними законами;

відшкодовувати шкоду, заподіяну працівникам у зв'язку з виконанням ними трудових обов'язків, а також компенсувати моральну шкоду в порядку та на умовах, встановлених Трудовим Кодексом, іншими федеральними законами та іншими нормативними правовими актами Російської Федерації.

Стаття 219 і 220 розділу 10 "Охорона праці" Трудового кодексу Російської Федерації №197-ФЗ містить інформацію про право працівника на працю в умовах, що відповідають вимогам охорони праці. І в тому числі кожен працівник має право на: робоче місце, що відповідає вимогам охорони праці; про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та

професійних захворювань відповідно до федерального закону; про отримання достовірної інформації від роботодавця, відповідних державних органів та громадських організацій про умови та охорону праці на робочому місці, про існуючий ризик пошкодження здоров'я, а також про заходи щодо захисту від впливу шкідливих та (або) небезпечних виробничих факторів; про відмову від виконання робіт у разі виникнення небезпеки для його життя та здоров'я внаслідок порушення вимог охорони праці, за винятком випадків, передбачених федеральними законами, до усунення такої небезпеки; про забезпечення засобами індивідуального та колективного захисту відповідно до

вимогами охорони праці за рахунок коштів працедавця;

про навчання безпечним методам та прийомам праці за рахунок коштів роботодавця; про професійну перепідготовку за рахунок коштів роботодавця у разі

ліквідацію робочого місця внаслідок порушення вимог охорони праці; про компенсацію тощо.

Відповідно до статті 227 Трудового кодексу Російської Федерації №197-ФЗ розслідуванню та обліку підлягають нещасні випадки, що трапилися з працівниками та іншими особами, які беруть участь у виробничій діяльності роботодавця, при виконанні ними трудових обов'язків або виконанні будь-якої роботи за дорученням роботодавця (його представника ), а також при здійсненні інших правомірних дій, обумовлених трудовими відносинами з роботодавцем або чинять у його інтересах.

Відповідно до статті 228 Трудового кодексу Російської Федерації від №197-ФЗ обов'язками роботодавця за нещасного випадку є:

про негайну організацію першої допомоги потерпілому та за необхідності

доставка його до медичної організації; про вжиття невідкладних заходів щодо запобігання розвитку аварійної чи іншої

надзвичайної ситуації та впливу травмуючих факторів на інших осіб; про збереження до початку розслідування нещасного випадку обстановки, якою вона була на момент події, якщо це не загрожує життю та здоров'ю інших осіб і не веде до катастрофи, аварії або виникнення інших надзвичайних обставин, а у разі неможливості її збереження - зафіксувати ситуацію; про негайно проінформувати про нещасний випадок органи та організації, зазначені у ТК, інших федеральних законах та інших нормативних правових актах Російської Федерації;

про вжити інших необхідних заходів щодо організації та забезпечення належного та своєчасного розслідування нещасного випадку та оформлення матеріалів розслідування.

Порядок страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань визначається чинними нормативно-правовими актами. На федеральному рівні страхування регламентується федеральним законом №125-ФЗ «Про обов'язкове соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань та федеральним законом №217-ФЗ «Про страхові тарифи на обов'язкове

соціальне страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань на 2009 рік та на плановий період 2010 та 2011 років».

Стаття 6.3. Кодексу Російської Федерації про адміністративні правопорушення встановлює відповідальність за порушення законодавства в галузі забезпечення санітарно-епідеміологічного благополуччя населення, що виявилося у порушенні чинних санітарних правил та гігієнічних нормативів, невиконанні санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.

Стаття 6.1. Кодексу Російської Федерації про адміністративні правопорушення встановлює відповідальність за приховування особою, хворою на ВІЛ-інфекцію, венеричне захворювання, джерела зараження, а також осіб, які мали з зазначеною особою контакти, що створюють небезпеку зараження цими захворюваннями. Стаття 143 Кримінального кодексу Російської Федерації №63-Ф3 передбачає покарання порушення правил охорони праці.

Стаття 122 Кримінального кодексу Російської Федерації №63-Ф3 встановлює кримінальну відповідальність за зараження ВІЛ-інфекцією або поставлення іншої особи на небезпеку зараження ВІЛ-інфекцією.

Додаток 1

ЖУРНАЛ реєстрації нещасних випадків на виробництві<*>

(найменування організації, прізвище, ім'я, по батькові роботодавця - фізичної особи, її реєстраційні дані)

№	Дата та	П.І.Б.	Профес	Місце, де	Вид	Опис	№ акта форми	Наслідки	Прийняті
п/п	час	постраждалого	ця	стався	події,	обставини	Н-1 про	нещасного	заходи щодо
	нещасного	рік народження,	(мабуть	нещасний	що привів до	ств, при	нещасному	випадку	усунення
	випадку	загальний стаж	сть)	випадок	нещасному	яких	випадку на	(кількість днів	причин
		роботи	пострад	(структурне	випадку	стався	виробництві	непрацездатне	нещасного
			анулого	підрозділ)		нещасні	і дата його	ти, інвалідний,	випадку
						та випадки	затвердження	смертельний
								результат)

<*> Примітка. Журналреєстрація нещасних випадків на виробництві підлягає зберіганню в організації протягом 45 років.

Додаток 2 Форма Н-1 СТВЕРДЖУЮ

Підпис, П.І.Б. роботодавця

"_"_____________ 200_ р.

АКТ №

про нещасний випадок на виробництві

1. Дата та час нещасного випадку_____________________________________________________

(число, місяць, рік і час, кількість повних годин від початку роботи)

2. Організація (роботодавець), працівником якої є (являвся) постраждалий

(найменування, місце знаходження, юридична адреса, відомча та галузева приналежність (ОКОНХосновного виду діяльності);

(прізвище, ініціали роботодавця – фізичної особи)

Найменування структурного підрозділу______________________________________________

3. Організація, яка направила працівника _________________________________________________

(Найменування, місце знаходження, юридична адреса, галузева приналежність)

4. Особи, які проводили розслідування нещасного випадку:

(прізвища, ініціали, посади та місце роботи)

5. Відомості про потерпілого:

прізвище ім'я по батькові______________________________________________________

Стать Чоловіча Жіноча)______________________________________________________

дата народження_____________________________________________________________

професійний статус
професія (посада)___

стаж роботи, у виконанні якої стався нещасний випадок_________________________

(число повних років та місяців)

у тому числі в даній організації______________________________________________________

(число повних років та місяців)

6. Відомості про проведення інструктажів та навчання з охорони праці
Вступний інструктаж/первинний, повторний,_____________________________________________

(число місяць рік)

Інструктаж на робочому місці (необхідний позаплановий, цільовий/ підкреслити) за професією або видом роботи, при виконанні якої стався нещасний випадок, якщо не проводилося вказати)

(число місяць рік)

Стажування: з "__ "____________ 200_ р. по "___ "__________ 200_ р.

Навчання з охорони праці за професією або видом роботи, при виконанні якої відбувся
нещасний випадок: з "__ "___________ 200_ р. по "___ "___________ 200_ р.

(якщо не проводилося – вказати)

Перевірка знань_____________________________________________________________________

(число, місяць, рік, № протоколу) 7. Коротка характеристика місця (об'єкта), де стався нещасний випадок

(короткий опис місця події із зазначенням небезпечних та (або) шкідливих)

Устаткування, використання якого призвело до нещасного випадку

(Найменування, тип, марка, рік випуску, організація-виробник) 8. Обставини нещасного випадку

(короткий виклад обставин, що передували нещасному випадку, опис подій

І дій потерпілого та інших осіб, пов'язаних з нещасним випадком, наявність бар'єрних засобів захисту під час аварії (спецодяг, рукавички, окуляри, маска, фартух та інші відомості)

8.1. Вид події ^___________________________________________________________

(колота рана, поверхнева або глибока ранка, прокол забрудненої голкою, забруднення
інфікованою кров'ю або іншими біологічними рідинами пошкодженої шкіри та слизової оболонки.
оболонки і т.д.)_____________________________________________________________

8.2. Характер отриманих пошкоджень та орган, що зазнав пошкодження, медичне заключення
про тяжкість ушкодження здоров'я

8.3. Знаходження потерпілого у стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
(ні, так - вказати стан і ступінь сп'яніння відповідно до висновку

Результати огляду, проведеного в установленому порядку)

8.4. Очевидці нещасного випадку______________________________________________________

(Прізвище, ініціали, постійне місце проживання, домашній телефон)
9. Причини нещасного випадку____________________________________

(вказати основну та супутні причини

10. Особи, які допустили порушення вимог охорони праці:

(прізвища, ініціали, посади (професії) із зазначенням вимог законодавчих, інших нормативних правових та локальних нормативних актів, що передбачають їхню відповідальність за порушення, що стали причинами нещасного випадку, зазначеними у п. 9 цього акта, при встановленні факту грубої необережності потерпілого вказати ступінь провини у відсотках) Організація (роботодавець), працівниками якої є дані особи (найменування, адреса)

11. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку, строки

Підписи осіб, які проводили розслідування нещасного випадку

(П.І.Б.) 200 р.

Один примірник надсилається потерпілому або його довіреній особі