Навіщо підлітки завдають болю. Селфхарм: чому люди завдають собі болю

Умисне заподіяння собі шкоди

ВСТУП

До 1950-х років на різницю між покінчили з собою і тими, хто вижив після явних суїцидальних дій, майже не звертали уваги. Stengel (1952) визначив епідеміологічні відмінності між цими двома групами та запропонував терміни «самогубство» (суїцид) та «спроба самогубства» (суїцидальна спроба) для розмежування цих форм поведінки. Він вважав, що суїцидальні наміри були суттєвими в обох групах; іншими словами, ті, що вижили після вчинення суїцидальних дій, є, по суті, самогубцями, які зазнали невдачі при спробі накласти на себе руки. Ці ідеї отримали подальший розвиток у монографії Stengel і Cook, що мала велике значення (1958).

У 1960-ті роки було запропоновано не розглядати більш суїцидальні наміри у другій групі як суттєві, оскільки встановлено, що більшість осіб, які зробили (за термінологією Stengel) «спробу самогубства», «робили відповідні дії, будучи впевненими у своїй відносній безпеці, повністю віддаючи собі звіт - навіть у найкритичніший момент - у тому, що повинні вижити, незважаючи на прийом надмірної дози ліків, а отже, потрібно вчасно розкрити необхідну інформацію для забезпечення свого порятунку» (Kessel, Grossman 1965). З цієї причини Kessel запропонував замінити термін «спроба самогубства» термінами «навмисне самоотруєння» та «навмисне самоушкодження», які були обрані з таким розрахунком, щоб вони вказували на явно навмисний характер такої поведінки і при цьому не містили твердження про наявність у цьому випадку бажання померти. До кінця 1960-х років ці ідеї набули широкого визнання.

Kreitman та його колеги ввели термін «парасуїцид» для позначення «не фатальної дії, при якому індивід навмисно завдає собі пошкодження або приймає лікарську речовину в кількості, що значно перевищує прописані лікарем або загальноприйняті терапевтичні дози». (Kreitman 1977, с. 3). Таким чином, виключається питання, чи була смерть бажаним результатом. Хоча термін «парасуїцид» досить широко вживається, деякі лікарі, як і раніше, дотримуються термінів «самоотруєння» та «самопошкодження». Morgan (1979) запропонував термін «навмисне заподіяння собі шкоди» для позначення єдиного поняття, що охоплює і навмисне самоотруєння, і навмисне самоушкодження. Висувалася заперечення, що цей термін іноді неправильно вживається, оскільки зазначені дії не обов'язково завдають шкоди (навіть якщо той, хто робить їх, знає, що шкода може бути заподіяна). Фактично жоден термін не є цілком задовільним. У цьому розділі перевага надається терміну «навмисне заподіяння собі шкоди», а не «парасуїцид».

Різниця між самогубством та навмисним заподіянням собі шкоди не абсолютно; навпаки, ці явища частково збігаються. Деякі з тих, хто не мав наміру померти, гинуть, оскільки їхній організм не витримав впливу прийнятих у надмірній дозі лікарських препаратів; трапляється також, що людина, яка мала намір накласти на себе руки, всупереч своєму бажанню виживає. Більш того, багато хворих амбівалентні в момент здійснення дій, що завдають шкоди, і не усвідомлюють того, чи хочуть вони померти або залишитися в живих.

Слід пам'ятати, що серед тих, хто навмисно завдав собі шкоди, частота самогубств у наступні 12 місяців приблизно в 100 разів вища, ніж у загальній популяції, і вже тому (про інші причини йтиметься далі) необхідно серйозно ставитися до такого явища, як навмисне самоушкодження.

АКТ ПОМИЛЛЕННОГО ЗАЧИНЕННЯ СЕБЕ ШКОДИ

Ліки, які застосовуються при умисному самоотруєнні

У Сполученому Королівстві близько 90 % пацієнтів, які навмисне завдали собі шкоди, направлялися до лікарень загального профілю, використовували для цієї мети надмірну дозу ліків, що в більшості випадків не становить серйозної загрози для життя. При цьому найчастіше застосовуються анксіолітичні препаратиі неопіатні анальгетики, такі як саліцилати та парацетамол. Останніми роками дедалі більше вживається парацетамол; це особливо небезпечно, оскільки він спричиняє тяжке ураження печінки (Davidson, Eastham 1966) і може через певний час призвести до смерті хворого, який не мав наміру вмирати. Ситуація посилюється ще й тим, що до цього препарату часто вдаються молодші індивідууми, які зазвичай не усвідомлюють серйозності ризику (Gazzard et al. 1976). Антидепресантивикористовуються приблизно 20 % випадків; у великих дозах можуть викликати серцеву аритмію чи судоми. У 1950-ті роки для умисного самоотруєння зазвичай застосовувалися барбітурати; у наші дні їх вживання скоротилося, тому що лікарі стали все рідше призначати ці ліки. Майже 50% чоловіків та 25% жінок незадовго до акту навмисного самоотруєння (протягом шести годин) вживали алкоголь (Morgan et al. 1975).

Методи умисного самоушкодження

У Британії умисне самоушкодження становить від 5 до 15 % всіх випадків навмисного заподіяння собі шкоди у пацієнтів, які госпіталізуються до лікарень загального профілю (Hawton, Catalan 1987). Найпоширеніший метод самоушкодження - завдання собі ран, особливо в області передпліччя або зап'ястя; до цього типу належать чотири п'ятих всіх випадків самоушкодження у людей, які направляються до лікарень загального профілю (див.: Hawton, Catalan 1987). Нанесення ран далі обговорюється окремо. Зустрічаються також інші форми самоушкодження; так, каліцтва можуть бути отримані людиною, яка навмисно здійснила стрибок з великої висоти, кинулася під колеса поїзда або автомобіля, що рухається, або вистрілила в себе з вогнепальної зброї; утоплення, що не призвело до смерті, нерідко спричиняє серйозні наслідки для здоров'я. Такі вчинки роблять переважно порівняно літні люди, які мають намір померти (Morgan et al. 1975). Такі дії більш типові для Північної Америки, ніж для Британії.

НАМИРНЕ НАНЕСЕННЯ СЕБЕ РАН

Розрізняють три типи поранень, що навмисно наносять собі: глибокі і небезпечні рани, нанесені з серйозними суїцидальними намірами, частіше чоловіками; каліцтва, завдані собі шизофреніками (часто внаслідок реакції на галюцинаторні «голоси») чи транссексуалами; поверхневі рани, що не становлять небезпеки для життя. Тут буде описано лише останню групу.

Поранення зазначеного типу частіше завдають собі молоді люди, у яких зазвичай є серйозні особистісні проблеми, що характеризуються низькою самооцінкою, імпульсивною або агресивною поведінкою, нестійкою настрою, що часто змінюються, труднощами в міжособистісних взаєминах і схильністю до зловживання алкоголем або наркотиками. Повідомлялося також про наявність у цій групі проблем, пов'язаних із статевою ідентифікацією (Simpson 1976).

Зазвичай в подібних випадках нанесення ран передують напругу і дратівливість, що неухильно наростає, а після акту самоушкодження настає полегшення. Деякі хворі кажуть, що рани були завдані у стані відстороненості від навколишньої дійсності, і вони відчували лише слабкий біль або не відчували його взагалі. Поранення, як правило, бувають множинними і наносяться або склом, або лезом бритви на передпліччя або зап'ясток. Зазвичай з'являється кров, і це видовище часто буває важливим для хворого. Деякі хворі наносять собі ушкодження іншого роду, наприклад, обпалюючи шкіру сигаретою чи залишаючи на тілі синці. Після цього акта хворий часто відчуває сором і огиду. Складна проблема може виникати в психіатричних лікарнях з тими пацієнтами, особливо підлітками, які наносять собі поранення, наслідуючи інших хворих (Walsh, Rosen 1985).

Корисна інформація про тип навмисних самоушкоджень, що розглядається, наводиться в огляді, підготовленому Simpson (1976).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ПОМИЛЕННОГО ЗАЧИНЕННЯ СЕБЕ ШКОДИ

У 1960-х - на початку 1970-х років спостерігалося помітне зростання частоти випадків навмисного заподіяння собі шкоди серед пацієнтів, які надходять до лікарень загального профілю. В даний час така причина госпіталізації до терапевтичних відділень лікарень у жінок є найбільш поширеною, а у чоловіків посідає друге місце після ішемічної хвороби серця.

Про точність статистики

Офіційна статистика частоти випадків навмисного заподіяння собі шкоди, мабуть, дає занижені показники порівняно з дійсним рівнем, оскільки вона відображає кількість пацієнтів, які направляються до лікарні з таким діагнозом, а не всім із цього приводу надають допомогу в медичних установах. Наприклад, результати дослідження, проведеного в Единбурзі, свідчать про те, що при використанні методики, яка враховує лише дані лікарняної статистики, кількість випадків занижується принаймні на 30% (Kennedy, Kreitman 1973). Крім того, до неточностей призводять значні розбіжності у трактуванні самого поняття умисного заподіяння собі шкоди та відмінності у підході до ідентифікації відповідних випадків.

Тенденції, що плануються останні два десятиліття

На початку 60-х років значне зростання частоти випадків навмисного заподіяння собі шкоди було відзначено у більшості країн Заходу (див.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). У Сполученому Королівстві показники госпіталізації пацієнтів з таким діагнозом у лікарні загального профілю збільшилися за 10 років (з 1963 по 1973 рік) майже в чотири рази (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середини 70-х років це зростання тривало, хоча його темпи сповільнилися, але потім з кінця 70-х показники почали падати, особливо серед молодих жінок (Alderson 1985). Причини цього падіння невідомі, оскільки більшість соціальних факторів, пов'язаних з аналізованим явищем, не змінилися, а безробіття продовжувало зростати. В Англії та Уельсі таке зниження може частково пояснюватися тим, що лікарі стали виписувати набагато менше психотропних засобів, які могли б послужити для самоотруєння.

Відмінності залежно від особистісних характеристик

Найчастіше навмисне завдають собі шкоди порівняно молоді люди; у середньому віці кількість таких випадків різко зменшується. У всіх вікових категоріях (за винятком глибоких людей похилого віку) серед жіноквідзначається у 1,5–2,1 разу більше випадків навмисного заподіяння собі шкоди, ніж серед чоловіків; найчастіше подібні дії роблять жінки віком від 15 до 30 років. У чоловіків такий пік припадає на трохи пізніший вік. Діти молодше 12 років (незалежно від статевої приналежності) дуже рідко завдають собі шкоди навмисне.

Умисне заподіяння собі шкоди найпоширеніше серед представників нижчих соціальних верств. Існують відмінності, пов'язані з сімейним становищем: найбільша кількість випадків (як у чоловіків, так і у жінок) відзначається серед розлучених; Розглянуте явище часто зустрічається серед дуже юних жінок, які рано (у віці до 19 років) одружилися, а також серед молодих самотніх чоловіків і жінок (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).

Відмінності залежно від місця проживання

Висока частота випадків навмисного заподіяння собі шкоди спостерігається в районах, для яких характерні такі ознаки, як низький рівень зайнятості населення через безробіття, перенаселеність, багато багатодітних сімей, значна соціальна мобільність (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).

ПРИЧИНИ ПОМИЛЛЕННОГО ЗАЧИНЕННЯ СЕБЕ ШКОДИ

Преципітуючі фактори

Більшість людей, які навмисне завдають собі шкоди, схильні до інтенсивного впливу стрессорів; Так, за даними досліджень, протягом шести місяців, що передували цьому акту, вони пережили вчетверо більше стресових життєвих подій, ніж зазначається зазвичай під час проведення опитувань серед населення (Paykel et al. 1975а). Стресові ситуації дуже різноманітні, але особливо типові такі, як недавня сварка з чоловіком (дружиною), з подругою чи другом (Bancroft et al. 1977). Стрес може викликати також розлука із сексуальним партнером або його відмова продовжувати колишні стосунки; нещодавно перенесене цією людиною соматичне захворювання або тяжка хвороба будь-кого з членів його сім'ї; судовий розгляд.

Сприятливі фактори

Преципітуючі події часто відбуваються на тлі довгострокових проблем, пов'язаних із сімейним життям, дітьми, з роботою та станом здоров'я. У процесі одного з досліджень (Bancroft et al. 1977) було встановлено, що приблизно у двох третинах випадків у тих, хто навмисне завдав собі шкоди, були певні проблеми у подружніх стосунках; близько 50% чоловіків мали позашлюбні зв'язки; ще 25% заявили, що їм зраджують дружини. Серед тих, хто не одружений, приблизно таку ж частку становлять індивідууми, які мають труднощі у взаєминах із сексуальним партнером. Серед чоловіків, які навмисне завдають собі шкоди, багато безробітних: згідно з результатами дослідження, проведеного в Брістолі, вони становлять третину цієї групи (Morgan et al. 1975), а в Единбурзі аналогічний показник сягав майже 50% (Holding et al. 1977). Зазвичай такі відомості, отримані під час опитування окремих хворих, узгоджуються з даними епідеміологічних досліджень, які також свідчать, що умисне самоушкодження найчастіше трапляється у районах із високим рівнем безробіття. За припущеннями Kreitman та ін. (1969), у подібних спільнотах може діяти своєрідна «соціальна контагіозність», внаслідок чого люди стають більш схильними до навмисного заподіяння собі шкоди, якщо вони знають будь-кого, хто вчинив такі дії.

У багатьох випадках причиною аналізованого поведінки служить засмучене соматическое здоров'я (Bancroft et al. 1975). Це, зокрема, стосується епілептиків, які зустрічаються серед тих, хто навмисне завдає собі шкоди, в шість разів частіше, ніж слід було б очікувати виходячи з чисельності хворих на це захворювання (Hawton et al. 1980).

І нарешті, за деякими даними, серед людей, які навмисне завдають собі шкоди, відносно вища частка осіб, які осиротіли в ранньому віці, а також тих, хто в дитинстві був позбавлений належної батьківської турботи і догляду або зазнав жорстокого поводження (див.: Hawton, Catalan 1987).

Психічний розлад

У багатьох хворих, які навмисне завдають собі шкоди, є афективні симптоми, що не досягають рівня повного синдрому (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), і лише невелику частину цієї групи складають особи, які протягом тривалого часу страждають тяжкими психічними розладами. Це різко контрастує з картиною, властивою завершеного суїциду (див.). Набагато більш поширені серед контингенту розлади особистості: вони виявляються приблизно у 33-50% хворих з самоушкодженнями (Kreitman 1977).

Серед таких хворих звичайна алкогольна залежність (що типово і для самогубців), причому в різних вибірках частка страждають на алкоголізм коливається від 15 до 50% у чоловіків і від 5 до 15% у жінок.

При дослідженні великої вибірки людей, які навмисне завдали собі шкоди, виявилося, що приблизно половина з них протягом тижня, що передував цьому акту, консультувалися у лікаря загальної практики, психіатра чи соціального працівника або зверталися до відповідних установ, що надають допомогу (Bancroft et al. 1977 ).

Безробіття

Нещодавнє зростання безробіття в усіх країнах Заходу привернуло увагу до питання про можливий зв'язок між цим фактором і таким явищем, як умисне самоушкодження. За останні роки серед чоловіків, які навмисно завдають собі шкоди, значно збільшилася частка безробітних, а частота випадків навмисного заподіяння собі шкоди вища за більшої тривалості періоду безробіття. Однак безробіття тісно пов'язане з багатьма іншими соціальними факторами, що мають відношення до навмисного самоушкодження, і немає доказів, що саме воно є безпосередньою причиною. Мало відомо про зв'язок між умисним заподіянням собі шкоди та безробіттям серед жінок. (Див.: Platt 1986 - огляд.)

МОТИВАЦІЯ ТА ДУМКОВЕ ЗАЧИНЕННЯ СЕБЕ ШКОДИ

Мотиви навмисного заподіяння собі шкоди зазвичай складні, а то й суперечливі; точно встановити їх важко. Навіть якщо хворий виразно усвідомлює свої мотиви, може спробувати приховати їхню відмінність від інших людей. Наприклад, людина, яка прийняла надмірну дозу ліків під впливом фрустрації або зі зла, згодом, соромлячись своїх справжніх спонукань, може стверджувати, ніби хотіла накласти на себе руки. Характерними є результати дослідження, присвяченого аналізу причин, якими подібні пацієнти пояснюють свої дії: як виявилося, серед тих, хто заявляв про намір померти, не більше ніж у половини, згідно з висновком психіатрів, справді були суїцидальні наміри (Bancroft et al. 1979). Навпаки, люди, які насправді мали на меті накласти на себе руки, нерідко заперечують це. Враховуючи вищесказане, слід надавати більше значення об'єктивній оцінці дій пацієнта з позицій здорового глузду, ніж його власної (даної постфактум) інтерпретації мотивів, якими він керувався.

Незважаючи на певні обмеження, інформація, яка отримується в результаті опитувань хворих про мотиви самоушкодження, має велику цінність. Лише деякі повідомляють про те, що їхні дії були заздалегідь обдуманими. Близько 25% заявляють, що хотіли накласти на себе руки. Деякі хворі, за їхніми словами, не можуть дати певної відповіді на питання про те, чи було в них у момент скоєння шкоди дій бажання померти; інші кажуть, що надали долі вирішувати, жити або померти; інші стверджують, що шукали забуття, прагнучи таким чином хоч на якийсь час позбутися своїх проблем. Частина хворих визнають, що намагалися на когось впливати; наприклад, хотіли змусити родичів, які у чомусь їх підвели, відчути провину (Bancroft et al. 1979). Такий мотив, як бажання вплинути на інших людей, вперше виділили Stengel та Cook (1958), які описали подібний акт «спроби самогубства» (термін, прийнятий на той час) як «заклик до дії, звернений до оточуючих». З того часу прояви такої поведінки називають «криком про допомогу». Однак не завжди акт навмисного самоушкодження призводить до потерпілого посиленої допомоги; іноді такі дії можуть викликати обурення, особливо якщо вони неодноразово повторюються (див.: Hawton, Catalan 1987).

ВИХІД ДУМКОВОГО САМОПОВРЕДЖЕННЯ

У першому з нижченаведених підрозділів розглядається ризик здійснення повторного акту навмисного заподіяння собі шкоди, у другому - ризик смерті хворого внаслідок самогубства за однієї з подальших спроб.

Ризик повторення

Дані про повторні випадки навмисного заподіяння собі шкоди базуються на спостереженнях за групами хворих, частина з яких отримували психіатричне лікування після такого акту. Як повідомлялося, протягом наступного року повторні випадки спостерігалися у 15–25 % цих пацієнтів (Kreitman 1977). Спостерігаються три основні схеми поведінки: деякі повторюють цей акт лише один раз, інші - кілька разів, але лише протягом обмеженого періоду, протягом якого вони мають труднощі; третю - дуже нечисленну - групу складають хворі, що повторюють акт самоушкодження багаторазово протягом тривалого часу як звичну відповідь на стресові події.

У результаті низки досліджень, дані яких узгоджуються між собою, були виділені такі особливості, характерні для хворих, що повторюють акт умисного самоушкодження (на відміну від тих, хто не схильний до цього): наявність в анамнезі відомостей про раніше навмисне заподіяння собі шкоди, а також про психіатричне лікування у попередній період; розлад особистості асоціального типу; кримінальне минуле; зловживання алкоголем чи наркотиками. Слід звертати увагу і на такі прогностичні фактори, як приналежність до нижчого соціального класу та безробіття (див. Kreitman 1977). Згадані ознаки підсумововані у табл. 13.3 (див. далі).

Ризик завершеного суїциду

У людей, які навмисно завдали собі шкоди, ризик скоєння надалі самогубства значно підвищений. Наприклад, ризик суїциду протягом року після акту самоушкодження становить 1–2 %, тобто цей показник у 100 разів більший, ніж серед населення загалом (Kreitman 1977). Як свідчать результати восьмирічного катамнестичного спостереження, серед хворих, які раніше госпіталізувалися з приводу умисного самоушкодження, близько 2,8 % врешті-решт скоюють самогубство; до того ж смертність від природних причин у цій групі вдвічі вища за очікуваний рівень (Hawton, Fagg 1983). При погляді на те саме питання з іншого боку виявляється, що у 33-50% самогубців є анамнез умисного самоушкодження в період суїциду (див.: Kreitman 1977).

Серед людей, які навмисне завдають собі шкоди, ризик завершеного суїциду більший у тих, хто має й інші ознаки підвищеного ризику. Так, ризик вищий у більш літніх хворих чоловічої статі, які страждають на депресію або алкоголізм (див.: Kreitman 1977). Безпечний метод заподіяння собі шкоди необов'язково вказує на низький ризик подальшого самогубства, але у випадках, коли застосовувалися жорстокий метод нанесення самоушкоджень або небезпечне передозування ліків, такий результат, безсумнівно, вірогідніший.

Через кілька тижнів після умисного самоушкодження багато хворих повідомляють про зміни на краще, зокрема пацієнти з психопатологічною симптоматикою часто відзначають зменшення її інтенсивності (Newson-Smith, Hirsch 1979). Поліпшення може настати в результаті допомоги, наданої психіатром та іншими фахівцями, або завдяки відношенню і поведінці родичів хворого, що змінилося - більш чуйному і доброзичливому. Однак іноді становище хворого в сім'ї, навпаки, погіршується, і він протягом кількох місяців після першого випадку навмисного заподіяння собі шкоди неодноразово повторює цей акт, причому деякі родичі не тільки не співчують йому, а й виявляють ворожість.

ОЦІНКА СТАНУ ХВОРОГО, ЩО ПОМИЛЕНО ПРИЧИНИВ СЕБЕ ШКОДА

Загальні цілі

При обстеженні пацієнта, який навмисно завдав собі шкоди, особлива увага звертається на три основні аспекти: по-перше, необхідно оцінити, чи існує зараз ризик суїциду та наскільки велика така небезпека; по-друге, потрібно визначити, наскільки значним є ризик самогубства чи повторного акту умисного самоушкодження надалі; по-третє, слід виявити будь-які поточні медичні чи соціальні проблеми та оцінити ступінь їхньої серйозності. Процедуру оцінки стану потрібно побудувати так, щоб спонукати хворого переглянути його проблеми з більш конструктивних позицій та знайти спосіб самостійно впоратися з ними. Такий підхід, що заохочує пацієнтів розвивати здатність до самодопомоги, дуже важливий, оскільки багато хто з них не хоче згодом приходити на прийом до психіатра, щоб спостерігатися у нього амбулаторно.

Зазвичай оцінку стану хворого доводиться проводити в травматологічному відділенні, у відділенні невідкладної допомоги або в палаті лікарні загального профілю, де рідко вдається поговорити з ним наодинці, без свідків, у спокійній, схильній до відвертості обстановці. По можливості, така бесіда повинна відбуватися в окремій кімнаті; потрібно також подбати про те, щоб ніхто не міг її почути чи перервати. У випадках, коли пацієнт госпіталізований внаслідок прийому надмірної дози ліків, необхідно попередньо переконатися, чи досить добре він почувається, щоб мати можливість дати необхідні відомості та задовільно викласти свою історію. Якщо виявляється, що свідомість досі порушена, розмову відкладають. Потрібно також отримати відповідну інформацію у родичів або друзів пацієнта, у сімейного лікаря або в будь-якої іншої особи (наприклад, соціального працівника), яка вже намагалася допомогти хворому. Важливо, щоб коло опитуваних було досить широке, так як іноді інформація з інших джерел істотно розходиться з хворого, що отримується від самого хворого. (Див.: Hawton, Catalan 1987 - огляд).

Спеціальне опитування

При опитуванні пацієнта та інших інформаторів основна мета полягає в тому, щоб з'ясувати наступні п'ять питань (кожне з них буде розглядатися окремо): 1) які були наміри хворого в момент заподіяння собі шкоди; 2) чи має він нині суїцидальні наміри; 3) які поточні проблеми пацієнта; 4) чи страждає він на психічні розлади; 5) які джерела підтримки та форми допомоги доступні цьому хворому?

1. Якими були наміри хворого в момент заподіяння собі шкоди?Як зазначалося, хворий іноді прагне приховати свої справжні наміри, дає їм хибну інтерпретацію. Тому лікар повинен постаратися якнайповніше відновити картину подій, які призвели до акту самоушкодження. Дуже важливо отримати відповіді на п'ять допоміжних питань щодо найбільш характерних ознак наявності суїцидальних намірів (табл. 13.1):

Таблиця 13.1. Обставини, що вказують на інтенсивні суїцидальні наміри

Акт був запланований наперед

Вживалися запобіжні заходи, щоб уникнути розкриття задуму

Не робилося спроб отримати допомогу після акту

Використовувався небезпечний спосіб заподіяння собі шкоди

Наявність "фінального акту" (посмертна записка, складання заповіту)

а) Чи був акт самоушкодження запланованочи здійснений імпульсивно? Чим триваліше і ретельно розроблявся задум, тим вищий ризик фатального результату за його повторенні.

б) Чи вживав хворого заходу обережностіщоб його задум не був розкритий? Чим ґрунтовніше продумувалися і дотримувалися таких заходів, тим більше ризик фатального результату при повторному акті. Звичайно, події не завжди розвиваються так, як передбачалося; наприклад, чоловік хворий може прийти додому пізніше, ніж звичайно, через несподівану затримку. За таких обставин мають братися до уваги саме обґрунтовані очікування пацієнтів.

в) Чи шукав хворої допомоги?Якщо після акту не було спроб отримати допомогу, це може свідчити про серйозність намірів.

г) Чи застосований метод був небезпечним?Якщо використовувалися ліки, то які саме та в якій кількості? Чи прийняв хворий усі доступні йому препарати? Якщо він завдав собі поранень, то яким чином? (Як зазначалося, що небезпечніший метод, то вищий ризик спроби самогубства надалі.) Слід враховувати як реальний ризик, а й оцінку ризику самим хворим, який може бути неадекватні уявлення з цього питання. Наприклад, деякі помилково вважають, що парацетамол не завдасть особливої ​​шкоди навіть при надмірній дозі або що бензодіазепіни дуже небезпечні.

д) Чи мав місце «фінальний акт», такий як складання посмертної записки чи заповіту? Якщо так, це вказує на підвищений ризик фатальної спроби надалі.

Аналізуючи відповіді ці питання, лікар робить висновок про наміри хворого під час акта. Аналогічний підхід був формалізований у шкалі суїцидальних намірів Beck (Beck et al. 1974b), яка дозволяє отримати показник, що відображає міру серйозності намірів.

2. Чи є у пацієнта нині суїцидальні наміри?Лікар повинен прямо запитати, чи задоволений пацієнт, що вижив, чи він хотів би померти? Якщо характер акта свідчить про серйозні суїцидальні наміри, а хворий заперечує наявність у нього таких намірів на даний момент, то необхідно тактовно розпитавши його, постаратися з'ясувати, чи відбулася така зміна насправді.

3. Які поточні проблеми?Багато хворих тижнів і місяців відчували дедалі більше зростаючу, обумовлену безліччю труднощів психологічне навантаження, що й призвело їх до такого акту. Цілком ймовірно, що на момент проведення співбесіди частина проблем виявиться вже вирішеною; наприклад, чоловік, який збирався уникнути дружини, міг тепер змінити своє рішення. Чим більше у пацієнта залишається серйозних проблем, тим вищий ризик повторного акту з фатальним результатом. Ризик особливо великий, якщо ситуація посилюється такими чинниками, як самотність чи значне погіршення стану здоров'я. Підхід до розгляду проблем має бути системним; при цьому необхідно охопити наступні аспекти: інтимні стосунки з чоловіком чи іншою людиною; взаємини з дітьми та іншими родичами; робота, матеріальне становище, житло; юридичні проблеми; соціальна ізоляція, втрата близьких та інші втрати. Проблеми, пов'язані з вживанням наркотиків та алкоголю, можуть бути розглянуті на цій стадії або під час обстеження психічного стану.

4. Чи страждає пацієнт на психічні розлади?Відповідь це питання має випливати з даних, отриманих під час збору анамнезу і короткому, але систематичному обстеженні психічного статусу. Особливу увагу слід приділити виявленню депресивного розладу, алкоголізму та розладу особистості. Потрібно також мати на увазі шизофренію та деменцію, хоча вони зустрічаються рідше.

5. Які можливості хворого?Вони включають його здатність самостійно вирішувати свої проблеми, його матеріальні ресурси, а також допомогу, яку можуть надати інші люди. Оцінюючи здатність пацієнта до вирішення проблем, з якими йому доведеться зіштовхуватися в майбутньому, найкраще керуватися інформацією про те, як він раніше справлявся з труднощами, такими, наприклад, як втрата роботи або розрив відносин із близькою людиною. Щоб з'ясувати, які джерела підтримки та форми допомоги доступні хворому, слід розпитати про його друзів та довірених осіб, а також про те, яку підтримку він може отримати від лікаря загальної практики, соціальних працівників та добровільних організацій.

Чи існує ризик самогубства?

Тепер, після проведення співбесіди, лікар має інформацію для відповіді на це важливе питання. В епікризі він розглядає відповіді на перші чотири питання з розглянутих вище, а саме: 1) чи мав хворий спочатку намір померти; 2) чи має він такий намір зараз; 3) чи залишаються все ще актуальними і нині проблеми, які спровокували акт; 4) чи страждає пацієнт на психічні розлади? Лікар вирішує також, яка допомога, швидше за все, буде забезпечена хворому з боку інших осіб після виписки з лікарні (див. вище п'яте питання). Розглянувши таким чином індивідуальні фактори, лікар порівнює ряд показників, що характеризують даного хворого, з аналогічними показниками, типовими для людей, які наклали на себе руки. Ці показники сумовані в табл. 13.2.

Таблиця 13.2. Прогностичні фактори, що вказують на підвищену ймовірність самогубства після навмисного самоотруєння

Наявність доказів серйозності намірів

Депресивний розлад

Алкоголізм чи зловживання наркотиками

Попередні суїцидальні спроби

Соціальна ізоляція

Безробіття

Літній вік

Приналежність до чоловічої статі

Чи існує ризик повторного (нефатального) акта самоушкодження надалі?

Вже описані раніше прогностичні фактори, що дозволяють оцінити ймовірність повторного акта, згруповані в табл. 13.3. Перш ніж винести міркування щодо ступеня ризику, необхідно розглянути всі пункти по порядку. Buglass і Horton (1974), використовуючи свою власну схему з шести пунктів (дещо відмінну від табл. 13.3), підраховували кількість балів відповідно до числа пунктів у кожному окремому випадку. При нульовому показнику ризик здійснення повторного акта протягом року після першого випадку не перевищує 5%, тоді як за п'яти або більше балів ймовірність повторного акта досягає майже 50%.

Таблиця 13.3. Прогностичні фактори, що вказують на підвищену ймовірність повторного акту навмисного самоотруєння

Умисне заподіяння собі шкоди у попередній період

Психіатричне лікування у попередній період

Асоціальний розлад особистості

Зловживання алкоголем чи наркотиками

Кримінальне минуле

Приналежність до нижчого соціального класу

Безробіття

Чи потрібне лікування і чи погодиться на нього хворий?

За наявності у хворого на активні суїцидальні наміри використовується процедура, описана в першій частині цього розділу (див.). Від 5 до 10% хворих, які навмисне завдали собі шкоди, необхідно госпіталізувати до психіатричного відділення для подальшого ведення; більшість з них потребують лікування з приводу депресивних розладів або алкоголізму, але деяким потрібний лише короткочасний перепочинок від інтенсивного стресу, постійно випробуваного ними вдома. Якими критеріями слід керуватися під час виборів оптимальних методів лікування інших хворих, цілком ясно. Приблизно чверть або до однієї третини від загальної чисельності складають хворі, яких, ймовірно, найкраще направляти до лікарів загальної практики, соціальних працівників або інших осіб, які вже брали участь у наданні допомоги пацієнтові. Значній кількості (до 50%) хворих амбулаторна допомога, а також надання у звичайному порядку консультацій, спрямованих на вирішення їх особистих проблем, можуть принести більше користі, ніж лікування психічних порушень. Багато хворих відмовляються від амбулаторної допомоги; питання подальшого ведення таких пацієнтів слід обговорити з лікарем загальної практики, перш ніж їх буде виписано додому. Слід повідомити хворому номер телефону служби невідкладної психологічної допомоги («телефон довіри»), щоб при виникненні надалі кризи він міг би негайно отримати необхідну пораду або терміново потрапити на прийом.

СПЕЦІАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ

Матері малолітніх дітей

Особлива увага повинна приділятися жінкам, які мають малолітніх дітей, оскільки відомо про наявність зв'язку між такими явищами, як навмисне заподіяння собі шкоди та погане поводження з дітьми (Roberts, Hawton 1980). Важливо з'ясувати, як ставиться пацієнтка до своїх дітей, довідки про добробут сім'ї. У Сполученому Королівстві при необхідності отримати інформацію про дітей зазвичай звертаються до лікаря загальної практики, який може доручити патронажній сестрі відвідати сім'ю та вивчити цей випадок.

Діти та підлітки

Незважаючи на відмінності в прийнятих визначеннях самого поняття і в підході до ідентифікації, очевидно, що в багатьох розвинених країнах, розташованих у різних частинах світу, різко зросла частота навмисних самоушкоджень серед дітей і підлітків. Подібні випадки хоча й рідко, проте зустрічаються навіть серед дошкільнят (Rosenthal, Rosenthal 1984) і значно частішають після 12 років. У всіх вікових групах, крім молодшої, навмисне заподіяння собі шкоди найпоширеніше серед дівчаток. Найбільш типовий спосіб - прийом надмірної дози ліків, частіше безпечної, але іноді становить загрозу для життя. До небезпечніших методів самоушкодження частіше вдаються хлопчики. Серед підлітків у лікарнях та інших закладах іноді спостерігаються епідемії навмисного самоушкодження.

Визначити мотивацію самоушкодження в дітей віком важко, тим паче що ясне уявлення про смерть зазвичай формується приблизно до 12 років. Серйозні суїцидальні наміри, ймовірно, рідко бувають у дітей, які не досягли цього віку; швидше за все, мотивація у випадках частіше пов'язані з виразом розпачу, зі спробою за всяку ціну уникнути стресу чи з бажанням маніпулювати оточуючими.

Діти і підлітки з сімей, що розпалися, частіше навмисно завдають собі шкоди; цей акт нерідко асоціюється з анамнезом психічного розладу в сім'ї, поганим поводженням з дітьми. Така поведінка зазвичай преципітується певними соціальними проблемами, наприклад складнощами у відносинах із батьками чи з друзями чи труднощами, пов'язані з навчанням у шкільництві (див.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описав три основні групи дітей і підлітків, які навмисне завдають собі шкоди: до першої з них віднесені гострий дистрес, що переживають, зумовлений тимчасовими (зберігаються менше місяця) проблемами, але без поведінкових порушень; для другої групи характерні хронічні психологічні та соціальні проблеми, але також за відсутності поведінкових порушень, для третьої – хронічні психологічні та соціальні проблеми поряд з порушеннями поведінки, такими як крадіжка, прогули, прийом наркотиків чи делінквентність.

Для більшості дітей і підлітків результат умисного самоушкодження щодо благополуччя, проте інші (а вони становлять хоч і меншу, але все ж таки досить значну за чисельністю групу) продовжують відчувати соціальні та психологічні труднощі і неодноразово повторюють акт самоушкодження. Несприятливий результат асоціюється з поганою психосоціальною пристосовністю, анамнезом навмисного самоушкодження та наявністю серйозних проблем у сім'ї. У підлітків (особливо хлопчиків), які навмисно завдали собі шкоди, значний ризик самогубства (див.: Hawton 1986).

Якщо дитина завдає собі шкоди, то для неї краще, щоб її обстежила і лікувала дитячий психіатр, а не співробітник служби з умисних самоушкоджень для дорослих. Лікування зазвичай спрямоване сім'ю. У випадках, коли пацієнтом є підліток, переважно дотримуються загальних принципів ведення хворого, описаних у цьому розділі.

ХТО ПОВИНЕН ПРОВОДИТИ ОЦІНКУ СТАНУ?

У 1968 році у доповіді Британського уряду рекомендувалося, щоб усі випадки навмисного самоушкодження оцінював психіатр (Central Health Services Council 1968). Передбачалося, що така система дозволить гарантувати виявлення та лікування хворих на депресивні та інші психічні розлади, а також надання відповідної допомоги у вирішенні інших психологічних та соціальних проблем. Ймовірно, значна частина пацієнтів у цей час страждали на психічні розлади. Збільшення кількості випадків з того часу відбувалося в основному за рахунок молодших хворих, у яких серйозні психічні розлади зустрічаються рідше. Таким пацієнтам зазвичай потрібні швидше оцінка їхнього стану та порада, що стосується вирішення соціальних проблем, ніж постановка діагнозу та лікування психічного розладу.

В Англії та Уельсі, як було визнано в урядовій доповіді (Department of Health and Social Security 1984), таку оцінку стану можуть проводити не тільки психіатри - з цим завданням не менш успішно здатний впоратися й інший персонал, що володіє спеціальною підготовкою, тоді як психіатр здійснює навчання , керівництво та контроль, а також сам розмовляє з тими пацієнтами, у яких може бути психічний розлад. У доповіді зазначалося, що при відповідному додатковому навчанні молодший медичний персонал (Gardner et al. 1977), психіатричні медсестри (Hawton et al. 1979) та соціальні працівники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) можуть самостійно оцінювати стан пацієнтів психіатри. Наголошувалося, що тоді як психіатрична медсестра (або соціальний працівник) оцінює стан хворого, психіатр вирішує питання про наявність у нього психічного розладу.

Що стосується пацієнтів, які навмисне завдали собі шкоди і надійшли після цього акта в терапевтичне відділення стаціонару, то є найбільш доцільним, щоб консультуючі лікарі даної лікарні та психіатри дійшли певної угоди в питанні про те, в чиї функції входитиме оцінка стану хворого і хто візьме на себе відповідальність за ухвалення остаточного рішення щодо подальшого ведення пацієнта. Таким чином, кожна лікарня може виробити систему, яка дозволяє найефективніше використовувати лікарський та сестринський персонал, а також соціальних працівників.

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Під час оцінної процедури хворих, як ми вже відзначали, поділяють на три групи. Близько 10% потребують невідкладного стаціонарного лікування в психіатричному відділенні; приблизно чверть складають пацієнти, яким не потрібне спеціальне лікування, оскільки у них акт навмисного самоушкодження був пов'язаний з реакцією на тимчасові труднощі та ризик його повторення незначний. У цьому розділі розглядаються дві третини хворих, що залишилися, для яких більше підходить амбулаторне лікування.

Головні цілі такого лікування полягають у тому, щоб, по-перше, дати хворому можливість розв'язати ті труднощі, які призвели до акту самоушкодження, по-друге - допомогти йому надалі справлятися з будь-якою кризою, не вдаючись знову до умисного самоушкодження. Основна проблема полягає в тому, що багато пацієнтів, залишивши стіни лікарні, не схильні продовжувати лікування амбулаторно.

У роботі з аналізованим контингентом хворих використовується психологічна та соціальна терапія. Потреби у призначенні ліків, як правило, немає (лише деякі пацієнти, які становлять незначну меншість, потребують лікування антидепресантами). Найчастіше доводиться скасовувати препарати, застосування яких немає достатніх підстав. Відправною точкою при лікуванні є перелік проблем хворого, складений під час процедури оцінки його стану. Пацієнту радять обміркувати кроки, які він має зробити для вирішення кожної з цих проблем, і скласти практичний план, щоб зайнятися вирішенням їх – кожної свого часу. У процесі обговорення цих проблем спеціаліст, який здійснює лікування, намагається переконати хворого зробити все можливе, щоб допомогти самому собі.

Багато випадків пов'язані з міжособистісними проблемами. Часто буває корисно поговорити з іншою людиною, що має відношення до труднощів, які відчувають пацієнт, спочатку наодинці, а потім провести кілька спільних співбесід, в яких бере участь і сам хворий. Така процедура нерідко допомагає вирішити проблеми, які ці двоє не могли обговорити самостійно.

Інший підхід потрібен у разі, якщо пацієнт здійснив акт самоушкодження після того, як померла дорога йому людина, або після понесених втрат будь-якого іншого роду. Насамперед потрібно співчутливо вислухати хворого, дати можливість висловити переживання, пов'язані з втратою. Потім пацієнта спонукають подумати над тим, як йому поступово перебудувати своє життя - вже без тієї людини, яку він втратив. Відповідні заходи залежатимуть від характеру втрати: чи це була смерть, розрив подружніх чи інших відносин. Акцент також має бути зроблено на самодопомозі.

Деякі особливі проблеми ведення хворих

Пацієнти, які відмовляються від обстеженняДеякі хворі, які навмисне завдали собі шкоди і доставлені після цього до медичного закладу, відмовляються розмовляти з лікарем; інші намагаються виписатися до завершення обстеження їх стану. У таких випадках важливо встигнути до виписки пацієнта зібрати якомога більше інформації з інших джерел, щоб унеможливити серйозний суїцидальний ризик, пов'язаний з наявністю психічного розладу. Іноді виникає необхідність затримати хворого у стаціонарі у примусовому порядку.

Хворі, що часто і часто завдають собі шкодиДеякі хворі повторно приймають надмірні дози ліків під час стресу. Такі дії здебільшого, мабуть, здійснюються з метою зменшити напругу або привернути до себе увагу. Однак якщо це відбувається багаторазово, родичі нерідко починають замість співчуття відчувати ворожість до хворого, а іноді відкрито виявляють до нього вороже ставлення. У персоналу відділень невідкладної допомоги подібна поведінка також іноді викликає роздратування та розгубленість. Ці хворі зазвичай страждають на розлад особистості, у них багато нерозв'язних соціальних проблем, але ні поради, ні психотерапія не дають, як правило, позитивного ефекту. Корисно, якщо всі залучені до лікувального процесу узгоджено заохочуватимуть конструктивну поведінку пацієнта. Необхідно передбачити можливість надання такому хворому постійної підтримки, виділивши для цього одного з учасників терапевтичного процесу. Але навіть якщо таку допомогу організовано, ризик завершеного суїциду залишається високим.

Віддалені ускладненняПри лікуванні пацієнта, який прийняв надмірну дозу певних ліків, особливо парацетамолу або параквату, слід пам'ятати про можливість віддалених соматичних ускладнень. Якщо надмірна доза була прийнята імпульсивно, без суїцидальних намірів, то проблема на перший погляд може не здатися серйозною, проте пізніше не виключені тяжкі, іноді навіть фатальні наслідки.

Випадки навмисного самонанесення ранПри веденні хворих, які навмисне наносять собі рани, виникає багато проблем. Такому пацієнту часто буває важко висловити свої почуття словами, і тому формальна психотерапія зазвичай не дає бажаних результатів. Очевидно, скоріше може призвести до успіху традиційний підхід: потрібно завоювати довіру хворого і постаратися підвищити його самооцінку, відновити в нього почуття власної гідності. Слід спробувати знайти альтернативний метод зняття напруги, наприклад, шляхом енергійних фізичних вправ. Анксіолітики рідко допомагають у подібних випадках і можуть спричинити розгальмованість. Якщо є необхідність застосувати лікарські засоби для зменшення напруги, то більш ймовірно, що позитивний ефект вдасться отримати при використанні нейролептиків фенотіазинового ряду (див.: Hawton, Catalan 1987).