У дома Хронична Пилорично щадяща панкреатодуоденална резекция: какво е това? Първи дни след операция панкреатодуоденална резекция (операция с Whipple) Когато е необходима операция с Whipple

Пилорично щадяща панкреатодуоденална резекция: какво е това? Първи дни след операция панкреатодуоденална резекция (операция с Whipple) Когато е необходима операция с Whipple

Изолираните лезии на панкреаса са редки. По-често се наблюдават комбинирани наранявания на жлезата и други органи на коремната кухина. Такива наранявания изискват спешна хирургическа намеса.

Коремната кухина обикновено се отваря с разрез на средната линия и се приближава към панкреаса през гастроколичния лигамент.

При наличие на кървене от рана на панкреаса, отделни кървящи съдове се лигират с кетгут. Често те прибягват до отрязване на кървящи съдове през тъканта на жлезата. След спиране на кървенето раната се почиства, остатъците от тъкани се отстраняват, натрошените участъци се изрязват и краищата й се изравняват. След това направете тампонада или зашиване на раната с кетгутови шевове.

При повърхностни рани на жлезата копринени конци се прилагат само върху нейната капсула. Шевната линия се перитонизира с перитонеален лист или омент, а марлевите тампони се привеждат към зашитата рана.

Ако част от жлезата е смачкана или не е напълно отделена, особено в областта на опашката, раната се почиства от кръвни съсиреци, смачкваните части на жлезата се изрязват и се извършва цялостна хемостаза. След това повърхността на раната на резецирания участък на жлезата се зашива с непрекъснати усукани или прекъснати шевове от кетгут, така че конците да преминават през дебелината на жлезата до цялата дълбочина на раната. Втори ред прекъснати копринени шевове се прилага върху капсулата и се извършва перитонизация с оментум или перитонеална клапа, изрязана от мезоколонната трансверзум. Марлевите тампони се донасят до зашитата повърхност на раната.

3 Операции при остър панкреатит

Деструктивните форми на панкреатит, усложнени от абсцес или некроза на панкреаса, подлежат на хирургично лечение. За да се намали подуването на жлезата, нейната капсула се дисектира според Korte. Коремната кухина се отваря с разрез на горната средна линия, гастроколичната връзка се дисектира и се разкрива предната повърхност на панкреаса. Раната се разширява с огледала и коремната кухина се огражда внимателно с марлеви салфетки. Капсулата на жлезата се дисектира в надлъжна посока и тампоните се довеждат до мястото на дисекция. С. В. Лобачов счита за целесъобразно да се направят 4-5 достатъчно дълбоки надлъжни разрези на тъканта на жлезата от главата до опашката. Ако по време на операцията бъде открит абсцес на панкреаса, след отварянето му се отстранява гной, както и секвестираните зони на жлезата и се извършва тампонада.

4 Панкреатична резекция: панкреатодуоденална резекция

Панкреатодуоденалната резекция е единственото радикално лечение на рак на главата на панкреаса, преампуларната част на общия жлъчен канал и голямото зърно на дванадесетопръстника.

Операцията се състои в резекция на главата на панкреаса и дванадесетопръстника, последвана от възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища. Тъй като техниката на панкреатодуоденалната резекция е много сложна, са предложени много различни варианти на тази операция, различаващи се в методите на анастомоза между жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт, както и в техниката на обработка на панкреасния пън.

В. Н. Шамов подразделя всички методи за панкреатодуоденална резекция на четири групи.

Първата група включва методи, характеризиращи се с налагане на анастомоза между жлъчния мехур и стомаха и зашиване на пънчето на панкреаса в тънките черва (фиг. 2).

Втората група съчетава методи, при които се прави анастомоза между общия жлъчен канал и тънките черва; пънчето на жлезата е пришито в тънките черва (фиг. 3).

Третата група се характеризира с налагане на холецистоеюностомия със зашиване на пънчето на панкреаса плътно или екстирпация (фиг. 4).

Четвъртата група се характеризира с налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и тънките черва с плътно затваряне на пънчето на панкреаса или отстраняването му (фиг. 5).

Рационалното подреждане на анастомозите между жлъчните пътища, панкреасния пън, стомаха и червата е важно за резултата от операцията. Най-често анастомозата е най-висока между жлъчните пътища и червата, малко по-ниска е анастомозата на пънчето на панкреаса с червата, а още по-ниска е гастроентероанастомозата.

Техника на операция. Препоръчително е да отворите коремната кухина с напречно сечение. Ако е необходимо, може да се направи допълнителен разрез по средната линия.

След отваряне на коремната кухина, дванадесетопръстника и главата на панкреаса се мобилизират. За да направите това, париеталната перитонеума се дисектира извън дванадесетопръстника и червата е глупаво ексфолирана заедно с главата на панкреаса от ретроперитонеалната тъкан и долната куха вена. Експонирането на предната повърхност на главата на панкреаса започва с частична трансекция на омента и гастро-колични връзки, като същевременно се лигира дясната гастроепиплоична артерия. Мезентерията на напречното дебело черво се изтегля надолу, а стомахът - нагоре, париеталната перитонеума се дисектира и мезентериалните съдове се отделят от главата и нецинират процеса на панкреаса. След това пилоричната част на стомаха се мобилизира по по-малката кривина, дясната стомашна и стомашно-дванадесетопръстната артерия се лигира и кръстосва, измествайки дванадесетопръстника и главата на панкреаса малко надолу: изолира се общия жлъчен канал и порталната вена. На нивото на пилора стомахът се пресича между наложената пулпа и, разстилайки ги, се разкрива шийката на панкреаса.

Впоследствие пръст, вкаран по горния ръб на панкреаса, откъсва направо задната повърхност на шийката на жлезата от порталната вена. Жлезата на нивото на шията се пресича между пулпата. За да се избегне увреждане на порталната вена, под жлезата трябва да се постави набраздена сонда или пръст. Главата на жлезата се издърпва внимателно надясно, срастванията се дисектират, лигират и пресичат венозните съдове, които преминават от жлезата към порталната вена, както и долните панкреатични дуоденални съдове. Процесът с формата на кука се отстранява изпод горните мезентериални съдове, пресичайки връзката му.

След това се пресича общия жлъчен канал. Ако за отстраняване на жлъчката е необходимо да се наложи анастомоза между жлъчния мехур и тънките черва, тогава проксималният край на общия жлъчен канал е обвързан с две копринени лигатури и пънът е внимателно перитонизиран. За окончателно мобилизиране на главата на панкреаса, възходящата част на дванадесетопръстника се пресича, като преди това е превързала съдовете, които отиват към него. Пънчето на трансектираното черво се зашива и перитонизира.

Ако е необходимо да се премахне напълно дванадесетопръстника, първоначалната част на йеюнума се пресича. След това долната част на дванадесетопръстника се отстранява изпод горните мезентериални съдове и впоследствие йеюналната пън се използва за анастомози.

Отстранява се мобилизираната глава на панкреаса заедно с дванадесетопръстника и се извършва задълбочена хемостаза и перитонизация на тяхното легло.

След това започват да обработват пънчето на панкреаса. Най-често се прилага анастомоза между пънчето на панкреаса и йеюнума. Такава анастомоза може да бъде направена от край до край или от страна до страна. Първият вариант се използва по-рядко, тъй като диаметърът на пънчето не винаги съответства на чревния лумен.

Техниката на прилагане на анастомоза от край до страна е следната. През отвора, образуван в мезентерията на напречното дебело черво, се преминава примка на йеюнума. Пънчето на жлезата се мобилизира за 2 см и към него се привежда верига на червата. След това чревната стена се дисектира в съответствие с напречния размер на жлезата и първият ред копринени нодални конци се нанася върху задната стена на пънчето и серозната мембрана на червата. При втория ред прекъснати шевове задният ръб на пънчето на жлезата се зашива със задната устна на страничния отвор на червата. След това, по същия начин, но в обратен ред, два реда прекъснати конци се прилагат към предната стена на анастомозата.

Техниката за налагане на анастомоза между пънчето на панкреаса и тънките черва по начин end-to-end, както и техниката на зашиване на панкреатичния канал в тънките черва по метода на Whiple. След като приключат с обработката на пънчето на панкреаса, те започват да налагат анастомоза между общия жлъчен канал или жлъчния мехур и йеюнума. Анастомозата се прилага донякъде дистално спрямо анастомозата на панкреасния пън.

За оттичане на жлъчката е по-препоръчително да се извърши холедохоеюностомия. Тази операция има редица предимства пред холецистоеюностомия, тъй като холангитът и стесняването на анастомозата са по-рядко срещани в следоперативния период. Освен това се изключва рискът от пробив на пънчето на общия жлъчен канал, което се случва при холецистоеюностомия.

Налагането на такава анастомоза не е трудно при увеличен общ жлъчен канал. Ако обаче жлъчният канал е стеснен, тогава възникват значителни технически затруднения, в такива случаи е по-лесно да се извърши холецистоеюностомия.

Следващият етап от операцията е възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт. За да се предотврати изхвърлянето на хранителни маси в жлъчните и панкреатичните канали, стомашно-чревната анастомоза трябва да бъде разположена под наложените анастомози с жлъчния канал и пънчето на панкреаса.

Стомашно-чревната връзка може да се прилага от край до край или от страна до страна. В първия случай се прилага допълнителна между чревна анастомоза, във втория проксималният край на червата се зашива плътно или се зашива отстрани на контура за изхвърляне на червата. В някои случаи, когато злокачествените новообразувания се разпространяват в главата, тялото и опашката на панкреаса, тя се екстирпира. Тази операция по същество е комбинация от две операции: панкреатодуоденална резекция и резекция на тялото и опашката на панкреаса.

Реконструктивният етап на операцията по време на екстирпация на жлезата се улеснява от факта, че не е необходимо да се налага анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва.

Операцията се състои в резекция на главата на панкреаса и дванадесетопръстника с последващо възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт и жлъчните пътища. Тъй като техниката на панкреатодуоденалната резекция е много сложна, са предложени много различни варианти на тази операция, различаващи се в методите на анастомоза между жлъчните пътища и стомашно-чревния тракт, както и в техниката на обработка на панкреасния пън.

В. Н. Шамов подразделя всички методи за панкреатодуоденална резекция на четири групи.

Първата група включва методи, характеризиращи се с налагане на анастомоза между жлъчния мехур и стомаха и зашиване на пънчето на панкреаса в тънките черва (фиг. 693).

693. Схема на панкреатодуоденална резекция. Вариант I.

Втората група съчетава методи, при които се прави анастомоза между общия жлъчен канал и тънките черва; пънчето на жлезата е зашито в тънките черва (фиг. 694).

694. Схема на панкреатодуоденална резекция. Вариант II.

Третата група се характеризира с налагане на холецистоеюностомия със зашиване на пънчето на панкреаса плътно или екстирпация (фиг. 695).

695. Схема на панкреатодуоденална резекция. Вариант III.

Четвъртата група се характеризира с налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и тънките черва с плътно затваряне на пънчето на панкреаса или отстраняването му (фиг. 696).

696. Схема на панкреатодуоденална резекция. Вариант IV.

Рационалното разположение на анастомозите между жлъчните пътища, панкреасния пън, стомаха и червата е важно за резултата от операцията. Най-често анастомозата е най-висока между жлъчните пътища и червата, малко по-ниска е анастомозата на пънчето на панкреаса с червата, а още по-ниска е гастроентероанастомозата.

Техника на операция. Препоръчително е да отворите коремната кухина с напречен разрез. Ако е необходимо, може да се направи допълнителен разрез по средната линия.

След отваряне на коремната кухина се мобилизират дванадесетопръстника и главата на панкреаса. За това париеталната перитонеума се дисектира извън дванадесетопръстника и червата глупаво се ексфолира заедно с главата на панкреаса от ретроперитонеалната тъкан и долната куха вена (фиг. 697, 698). Излагането на предната повърхност на главата на панкреаса започва с частична трансекция на омента и гастро-колични връзки, като същевременно се лигира дясната гастроепиплоидна артерия. Мезентерията на напречното дебело черво се изтегля надолу, а стомахът - нагоре, париеталната перитонеума се дисектира и мезентериалните съдове се отделят от главата и нецинират процеса на панкреаса (фиг. 699). След това мобилизирайте пилорната част на стомаха по по-малката кривина, лигирайте и пресечете дясната стомашна и стомашно-дуоденална артерии, измествайки дванадесетопръстника и главата на панкреаса малко надолу: общият жлъчен канал и порталната вена са изолирани (фиг. 700).

697. Панкреатодуоденална резекция. Мобилизиране на дясното огъване на дебелото черво.

698. Панкреатодуоденална резекция. Мобилизиране на дванадесетопръстника по Кохер. Тъпо отделяне на задната стена на червата и главата на панкреаса от подлежащите тъкани.

699. Панкреатодуоденална резекция. Откъсване на корена на мезентерията на напречното дебело черво и париеталната перитонеума от главата на панкреаса и долната хоризонтална част на дванадесетопръстника.

700. Панкреатодуоденална резекция. Малката плънка се изрязва. Превръзка и кръстосване a. gastroduodenalis.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - а. гастродуоденалис; 3 - v. портаи; 4 - вентрикулус; 5 - lig. гастроколикум; 6 - caput панкреатис; 7 - дванадесетопръстник; 8 - канал ни холедох.

На нивото на пилора стомахът се пресича между наложената пулпа и, разстилайки ги, се разкрива шийката на панкреаса. В бъдеще, пръст, вмъкнат по горния ръб на панкреаса, тупо отделя задната повърхност на шийката на жлезата от порталната вена (фиг. 701). Жлезата на нивото на шията се пресича между пулпата (фиг. 702). За да се избегне увреждане на порталната вена, под жлезата трябва да се постави набраздена сонда или пръст. Главата на жлезата се придърпва внимателно надясно, срастванията се дисектират, лигират и пресичат венозните съдове, преминаващи от жлезата към порталната вена (фиг. 703), както и долните панкреатични дуоденални съдове. Процесът с формата на кука се отстранява изпод горните мезентериални съдове, пресичайки връзката му (фиг. 704). След това се пресича общия жлъчен канал. Ако за отстраняване на жлъчката е необходимо да се наложи анастомоза между жлъчния мехур и тънките черва, тогава проксималният край на общия жлъчен канал е обвързан с две копринени лигатури и пънчето е напълно перитонизирано (фиг. 705).

701. Панкреатодуоденална резекция. Стомахът се отрязва и прибира наляво, пънът на дванадесетопръстника - надясно. Отделяне на шийката на жлезата от подлежащия портал и горните мезентериални вени.

702. Панкреатодуоденална резекция. Пресичане на жлезата по каналирана сонда.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - v. портаи; 3 - а. хепатика комунис; 4 - вентрикулус; 5 - корпус панкреатис; 6 - мезоколон трансверзум; 7 - трансверзум на дебелото черво; 8 - caput панкреатис; 9 - дванадесетопръстник.

703. Панкреатодуоденална резекция. Мобилизиране на задната повърхност на главата на панкреаса. Лигиране и трансекция на венозните съдове, водещи до портала и горните мезентериални вени.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - v. портаи; 3 - а. хепатика комунис; 4 - вентрикулус; 5 - v. Lienalis; 6 - корпус панкреатис; 7 - ст. mesenterica superior; 8 - мезоколон трансверзум; 9 - а. и др. панкреатикодуоденалис отдолу отпред; 10 - трансверзум на дебелото черво; 11 - caput панкреатис; 12 - дванадесетопръстник.

704. Панкреатодуоденална резекция. Дисекция на връзката на процеса с форма на кука.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - а. хепатика комунис; 3 - вентрикулус; 4 - v. Lienalis; 5 - корпус панкреатис; 6 - v. mesenterica superior; 7 - лигамент на закачения процес; 8 - мезоколон трансверзум; 9 - трансверзум на дебелото черво; 10 - а. и др. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput панкреатис; 12 - дванадесетопръстник.

705. Панкреатодуоденална резекция. Преминаване през общия жлъчен канал.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - а. хепатика проприа; 3 - v. портаи; 4 - а. хепатика комунис; 5 - v. Lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput панкреатис; 8 - дванадесетопръстник; 9 - ductus choledochus.

За окончателно мобилизиране на главата на панкреаса възходящата част на дванадесетопръстника се пресича, след като сте завързали съдовете, водещи към него (фиг. 706). Пънчето на трансектираното черво се зашива и перитонизира.

706. Панкреатодуоденална резекция. Пресичане на долната част на дванадесетопръстника.

1 - lig. хепатодуоденале; 2 - v. портаи; 3 - а. хепатика комунис; 4 - вентрикулус; 5 - v. Lienalis; 6 - корпус панкреатис; 7 - ст. mesenterica superior; 8 - мезоколон трансверзум; 9 - трансверзум на дебелото черво; 10 - caput панкреатис; 11 - дванадесетопръстник.

Ако е необходимо да се премахне напълно дванадесетопръстника, началният участък на йеюнума се пресича. След това долната част на дванадесетопръстника се отстранява изпод горните мезентериални съдове и впоследствие йеюналната пън се използва за анастомози.

Отстранява се мобилизираната глава на панкреаса заедно с дванадесетопръстника и се извършва цялостна хемостаза и перитонизация на тяхното легло.

След това се пристъпва към обработката на пънчето на панкреаса. Най-често се прилага анастомоза между пънчето на панкреаса и йеюнума. Такава анастомоза може да бъде направена от край до край или от страна до страна. Първият вариант се използва по-рядко, тъй като диаметърът на пънчето не винаги съответства на чревния лумен.

707. Панкреатодуоденална резекция. Анастомоза от край до страна между пънчето на жлезата и тънките черва. Зашиване на червата към задната стена на пънчето на жлезата.

С втория ред прекъснати конци, задният ръб на пънчето на жлезата се зашива със задната устна на страничния отвор на червата (фиг. 708). След това, по същия начин, но в обратен ред, два реда прекъснати конци се прилагат към предната стена на анастомозата (фиг. 709, 710).

708. Панкреатодуоденална резекция. Крайна страна анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва. Зашиване на задната устна на чревния разрез към вътрешния ръб на пънчето на жлезата.

709. Панкреатодуоденална резекция. Крайна страна анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва. Зашиване на предната устна на чревния разрез към външния ръб на пънчето на жлезата.

710. Панкреатодуоденална резекция. Крайна страна анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва. Зашиване на предната стена на анастомозата с редица прекъснати серо-серозни конци.

Техника на анастомоза от край до край между панкреасния пън и тънките черва, както и техниката на зашиване на панкреатичния канал в тънките черва по метода на Whiple са показани на фиг. 711, 712.

711. Панкреатодуоденална резекция. Метод за налагане на анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва, от край до край.

712. Панкреатодуоденална резекция. Методът на зашиване на панкреатичния канал в стената на тънките черва според Wyple.

След като приключат с обработката на пънчето на панкреаса, те започват да налагат анастомоза между общия жлъчен канал или жлъчния мехур и йеюнума. Анастомозата се прилага малко по-дистално от анастомозата на панкреасния пън.

За отстраняване на жлъчката е по-препоръчително да се направи холедохоеюностомия. Тази операция има редица предимства пред холецистоеюностомия, тъй като холангитът и стесняването на анастомозата са по-рядко срещани в следоперативния период. Освен това се изключва рискът от пробив на пънчето на общия жлъчен канал, което се случва при холецистоеюностомия.

Налагането на такава анастомоза не е трудно при увеличен общ жлъчен канал. Ако обаче жлъчният канал е стеснен, тогава възникват значителни технически трудности, в такива случаи е по-лесно да се извърши холецистоеюностомия.

Техниката на холецистоеюностомия и холедохоеюностомия е дадена по-горе.

Следващият етап от операцията е възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт. За да се предотврати изхвърлянето на хранителни маси в жлъчните и панкреатичните канали, стомашно-чревната анастомоза трябва да се постави под наложените анастомози с жлъчния канал и пънчето на панкреаса.

На фиг. 713 е схематично представяне на пълна панкреатодуоденална резекция.

713. Панкреатодуоденална резекция в завършен вид (полусхема).

В някои случаи, когато злокачествените новообразувания се разпространяват в главата, тялото и опашката на панкреаса, тя се екстирпира. Тази операция по същество е комбинация от две операции: панкреатодуоденална резекция и резекция на тялото и опашката на панкреаса.

Реконструктивният етап на операцията по време на екстирпация на жлезата се улеснява от факта, че не е необходимо да се налага анастомоза между пъна на жлезата и тънките черва.

На 16 август 2018 г. в Изследователския институт по хирургия на Вишневски претърпях операция с много сложно име панкреатодуоденална резекция, която ще наричаме PDR.

Това събитие е предшествано от история, свързана с откриването на маса в областта на главата на панкреаса, която е открита при ултразвук на панкреаса, потвърдена от друг ултразвук, ЯМР, MSCT, интерпретиран от рентгенолози от Изследователския институт на Вишневски, Руски център за изследване на рака Блохин, и още веднъж е идентифициран ендо ултразвук. Тоест с много голяма вероятност за образование е имало.

По-подробно за периода на откриване, диагностика и вземане на решения, написах и.

Операцията е сложна, без да се навлиза в медицински подробности, тя се счита за радикална коремна хирургия. Това беше направено за мен от екипа на Катедрата по хирургична гастроентерология на Изследователския институт на Вишневски за 5,5 часа.

Същността на панкреатодуоденалната резекция

Е, тоест, представете си, в продължение на 5,5 часа няколко души решиха проблема с първо разглобяването на част от храносмилателната система, изрязването на излишъка и след това сглобяването му.

Първият ден след операцията човекът е в реанимация. Събудих се около 14:00, 16.08. Главата плува, няма болка, кислородът се подава към носа, от носа стърчи тръба, която се простира в стомаха. По някаква причина.

От дясната страна някъде висяха две тръби. Урината също се отклоняваше от катетър, който, разбира се, беше къде. В задната част се вкарва игла, през която се дава упойка, и ето ви, с всичко това се опомняте.

Нямаше бягство от анестезията като такава, не се чувствах болен, въпреки че, както прочетох, това се случва.

Сестрите редовно излизат, нещото на ръката му постоянно измерва натиска, нощта премина в забвение, но дори изглеждаше, че спи.

От интензивното отделение те се прехвърлят на следващия ден, ако не са се случили усложнения, в моя случай, очевидно, това не се е случило и около 12 на 17.08 пристигна кал с две сестри от отдела, които ме научиха да пълзя от камината на интензивното отделение към кабината на отделението. Процедурата се нарича Booty Shoulders.

Първият ден след реанимацията.Първо ме доведоха в съблекалнята, смениха превръзките, след това ги сложих на леглото в отделението, първите болезнени усещания се появиха в областта на раната - постоянното подаване на анестезия беше спряно и остана в реанимация.

През първия ден използвах услугата на отделен старчески пост - това е, когато медицинска сестра лично се грижи за вас, която ви дава основните основи на това какво да правите в дадена ситуация след операцията. Е, помага да се облечете елементарно, да обърнете врата си.

Около 2 часа след поставянето му в отделението, то започна да лука от болка, имаше чувството, че котката Здраве седи в корема си и се върти и драска. В крайна сметка с въведена помпа болкоуспокояващи и животът отново започна да се подобрява.

До вечерта просто лежите и капвате упойка от едната страна, а от другата - някаква друга капкомер.

Тогава дойдоха двама лекари и казаха: лъжата е лоша. Ходенето е добро. Заедно ме поставиха в седнало положение и ми казаха „да стана и да си тръгна“.

Но какво, казвам, прочетох в интернет, че след тази операция хората са в реанимация от няколко дни, а след това още няколко в отделението.

Е, започнах да ходя. Първата вечер след настаняването в отделението. Тъй като движението формира кръвния поток и предотвратява някакъв застой там.

Най-трудното е ставането и лягането. През цялото време сте в превръзка, „опашките“ висят отдясно - това са дренажни тръби, през които те гледат какво влиза в перитонеума и дали има приток на кръв. Без храна.

Започнахме да пием и задачата беше да пуснем урината по естествен начин до вечерта на първия ден, защото дренажът трябва да е естествен. Получи се, но първите моменти са тежки, защото имаше катетър.

Ужасно спи. Защото на гърба. Защото всяко движение е болезнено, макар и не много. Постоянното облекчаване на болката върши работа.

Вторият и следващите дни след реанимация.На втория ден трябва да ходите още повече. Пийте още повече. Трябва да започнем да се храним. Вече успявам да стана и да си легна сама. Използва се кисело мляко за пиене, вечерта на третия ден след операцията започнах да ям каша.

Температурата е 37,3-37,7, захарта скочи до 16, той беше успокоен с доза инсулин. Така се държи нарушена жлеза, от която е отсечено парче. И тя ще се държи странно известно време.

В болницата всяка делнична сутрин кръг. Началникът на отделението и лекуващите лекари задават въпроси, разглеждат дренажите, температурата и някакъв вид наблюдение. Според графика медицинските сестри пробиват фармацевтичната подкрепа - имам три вида поддържащи лекарства, на третия ден са включили антибиотик, допълнителна анестезия през нощта. И през цялото време учтиво и внимателно. Това просто ме впечатлява много в тази болница.

На 4-ия ден имах узи. Като правилата. Лекарите казват норми. Състоянието се подобрява. Премахнаха един дренаж.

На 6-ия ден вторият дренаж беше премахнат, през деня температурата е леко 37,3-37,5; пада до вечерта, а не сутрин. Казват, че ще мине.

Етапът на контрол на усложненията е в ход. Тази операция има доста голяма вероятност от всякакви усложнения, които, разбира се, бих искал да избегна, но засега наблюдаваме.

В същото време лекарите започват да тролят дали е време да се прибера вкъщи, твърде бързо ли е да се движа.

Нещо изрязано отиде за хистологията, чакаме още една седмица. Операцията продължи по план, визуално не беше открито нищо свръхестествено.

Във Владимир приятели и Олга търсят гастроентеролог, когото искам да наема като личен лекар, който ще разбере тялото ми, ситуацията и ще придружава по отношение на рехабилитацията всичко, в което е трябвало да се намесят хирурзите.

В зависимост от резултатите от хистологията, ако е необходимо, ще изготвим план за действие в посока онкология.

Е, малко по-късно ще започна да планирам моторната си рехабилитация.

Когато взех решението да направя тази операция, едва ли бих могъл да намеря никъде описания на това как протичат първите дни на възстановяване и, както показва собственият ми опит, не се случва нищо наистина ужасно. И е страшно, когато няма разбиране.

Продължаваме да продължаваме. Тук.

UPD: Прекарах 23 работни дни в болницата. Само по себе си възстановяването след операцията отне около 9 дни, в резултат на което раната вече беше зараснала, шевовете бяха премахнати и беше възможно изписването, но след това тялото включи температурата за една седмица и 7 дни по-късно настъпи гастростаза - това е суспензия на стомашната моторика.

Това е едно от най-честите усложнения след PDR операция и не е критично, ако е под лекарско наблюдение. Отне 3 дни.

9658 0

Мобилизация на дванадесетопръстника. След пресичане на вътрешния лигамент на несинирания процес, целият комплекс, предложен за резекция, се задържа в кръстовището със стомаха и в долната хоризонтална част на дванадесетопръстника. Внимавайте да не повредите a. colica media на риоланската аркада на дебелото черво, дисталната част на дванадесетопръстника и началната част на тънките черва са най-изявени.

Дуоденумът се секретира максимално заедно с пилорната част на стомаха. Напоследък се наблюдава тенденция към пилорна хирургия. По-малкият салник се пресича между скобите, за да се отстранят колкото се може повече лимфните жлези. Това понякога изисква предварително лигиране на лявата стомашна артерия, отклонявайки се от стомашната стена с 2-3 см. На дванадесетопръстника близо до пилорната секция или директно върху нея се поставя скоба.

Проксимално към него се прилага и скоба. Най-добре е да се приложат телбод устройства, което улеснява изолирането на резецирания участък на дванадесетопръстника заедно с главата на панкреаса. За по-добро спазване на асептиката се поставят гумени капачки върху кръстосания дванадесетопръстник (А. А. Шалимов). Това улеснява преминаването му в областта на лигамента на чертата в долната част на коремната кухина през мезоколона на напречното дебело черво.

Някои хирурзи извършват тази част от операцията в обратен ред. Първо, примката на тънките черва се пресича дистално от връзката на Treitz и след това проксималният край се прехвърля над мезоколона. Целият резециран дуоденопанкреатичен комплекс се отстранява. Извършва се цялостна окончателна хемостаза, като се измива голямата повърхност на раната с разтвори на антибиотици, разтворени в 0,25% разтвор на новокаин или физиологичен разтвор (500,0 ml). Отчитайки големия обем на операцията, е задължително връщането на кръв от хирургичната рана с помощта на апарата Fresenius. Общ изглед на операционната рана след края на първия органно-пренасящ етап на панкреатодуоденална резекция е показан на фиг. 105.

Фигура: 105. Панкреатодуоденална резекция. Общ изглед на операционното поле след края на първия етап от операцията:
1 - общ жлъчен канал; 2 - портална вена; 3 - долна куха вена; 4 - аорта; 5 - собствена чернодробна артерия; 6 - артерия на далака; 7 - пън на опашката на панкреаса; 8 - далак; 9 - горната мезентериална артерия; 10 - панкреатодуоденална артерия; 11 - долна панкреатична артерия; 12 - напречно дебело черво; 13 - сваляне на стомаха надолу; 14 - край на тънките черва; 15 - жлъчен мехур

От този момент започва възстановително-реконструктивният или втори основен етап от операцията. Има около 200 метода за прилагането му. Същността им обаче се свежда до пет основни принципа.

Първият етап на реконструкция е възстановяване на изтичането на панкреатичен сок по канала на Wirsung или пълното му запушване. Вариантите им са различни (фиг. 106).

Фигура: 106. Опции за обработка на пънчето на опашката на панкреаса по време на панкреатодуоденална резекция:
а - анастомоза с изпускателната верига на тънките черва дистално от гастроентероанастомозата; в - зашиване плътно или пиомбатиране на канала; в - образуването на гастропанкреатична анастомоза; d - терминална панкреатоеюностомия; 1 - общ жлъчен канал; 2 - стомах; 3 - зашит контур на тънките черва; 4, 8 - зашит опашен край на панкреаса; 5 - гастроентероанастомоза; 6 - панкреатоеюностомия; 7- панкреатогастроанастомоза

След това се извършва система от анастомози: разграничават се панкреатоеюноанастомоза, холедоходжеюноанастомоза, йеюногастроентероанастомоза, йеюноеюноанастомоза, холецистоеюноанастомоза и отделни методи за панкреатодуоденална резекция. Те се образуват в следния ред: панкреатоеджуноанастомоза, йеюногастроанастомоза, холедоходжеюноанастомоза с холецистектомия, Браунова анастомоза между червата за разтоварване (Coli, 1943) и са представени на фиг. 107.

Фигура: 107. Панкреатодуоденална резекция. Операция Коли (1943): 1 - жлъчен мехур; 2 - общ жлъчен канал; 3 - пън на стомаха; 4 - гастроеюностомия; 5 - пънчето на панкреаса; 6 - панкреатоеюностомия; 7 - деактивирана верига на тънките черва според Roux; 8 - йеюноджуноанастомоза; 9 - примка на тънките черва; 10 - холедохоеюностомия

Вторият етап - образува се несвързан контур на тънките черва по Ру, след което с него се създават две от горните анастомози (има 7 варианта на операции според Whipple, 1947), един от тях е показан на фиг. 108.

Фиг. 108. Панкреатодуоденална резекция. Операция Whipple (1947):
1 - примка на тънките черва, доведена до пъна на опашката на панкреаса; 2 - опашката на панкреаса; 3 - общ жлъчен канал; 4 - пън на 1/2 от резецирания стомах; 5 - гастроеюностомия с несвързан контур на тънките черва според Roux; 6 - йеюноджуноанастомоза; 7 - деактивирана верига на тънките черва според Roux; 8 - панкреатоеюностомия; 9 - холедохоеюностомия

Третият етап - вместо холедохоеюностомия се използва анастомоза с жлъчния мехур (фиг. 109).

Фигура: 109. Вариант на възстановително-реконструктивния етап на панкреатодуоденална резекция (според Sessaga, 1948):
1 - чернодробен канал; 2 - общ жлъчен канал; 3 - стомах; 4 - гастроентероанастомоза; 5 - панкреатоентеро анастомоза с опашката на панкреаса; 6 - Браунова анастомоза; 7 - изпускателният край на тънките черва; 8 - примка на тънките черва; 9 - холецистоентероанастомоза

Четвъртият етап - опашката на панкреаса и неговите канали са блокирани и не се образуват анастомози с кухи органи, или останалите анастомози могат да се извършват в различни, доста сложни варианти (фиг. 110, 111).

Фигура: 110. Вариант на блокиране на опашката на панкреаса без анастомозиране с кухи органи: 1 - общ жлъчен канал; 2 - стомах; 3 - опашката на панкреаса; 4 - разтоварен разединен контур на тънките черва по протежение на Roux; 5 - йеюноджуноанастомоза; 6 - водещ контур на тънките черва; 7 - зашит край на опашката на панкреаса (според Кочиашвили, 1964)

Фигура: 111. Реконструктивен етап на панкреатодуоденална резекция според V.V. Виноградов (1964): 1 - общ жлъчен канал; 2 - стомах; 3 - опашката на панкреаса; 4 - панкреатоеюностомия; 5 - гастроеюностомия; 6 - изходен край на цикъла на тънките черва; 7 - холедохоеюностомия; 8 - жлъчен мехур

Петият етап - опростени методи на реконструктивни операции с анастомоза на опашката на панкреаса със стомаха през задната стена според М.П. Посталов и др. (1976) или с единичен контур на тънките черва (фиг. 112).

Фигура: 112. Реконструктивен етап на панкреатодуоденална резекция със запазване на пилородуоденалната зона:
а - образуването на панкреатоанастомоза дистално от гастроентероанастомозата; б - панкреатоеюноанастомоза, близка до гастроентероанастомоза; в - панкреатоеюностомия с несвързан контур на тънките черва според Roux

В първия вариант е необходимо да се извърши цяла система от анастомози (М. И. Кузин, М. В. Данилов, Д. Ф. Благовидов, 1985). Следователно операциите са продължителни и травматични.

Във втория вариант се извършва анастомоза с откачени вериги Roux-en-route на тънките черва. Може да има отделна анастомоза с пънчето на стомаха или холедоха, панкреаса. Вярваме, че тази техника е най-прогресивната, но в момента се използва доста рядко.

В третия вариант се извършва анастомоза с жлъчния мехур и цикъла на тънките черва. Винаги обаче има несигурност относно адекватното изтичане на жлъчка през кистозния канал. В допълнение, наличието на възпалителен процес в пикочния мехур понякога допринася за образуването на камъни в него, които блокират кистозния канал. Тази техника се използва като изход.

В четвъртия вариант винаги е необходимо да се привеждат дренажи към зашития пън на панкреаса за постоянна аспирация.

В петия вариант се образува един прекъснат цикъл на тънкото черво според Roux и с него се образуват всички необходими анастомози (модификация на операцията Whipple) (фиг. 113). Характеристика на тази операция е, че се резецира 1/2 от стомаха. Този цикъл се предава зад напречното дебело черво. Напоследък инвалидният контур Roux не се използва, а просто се образуват анастомози с черва, която се държи зад напречното дебело черво. Това значително опрости операцията. Техниката на тази операция е следната.

Фигура: 113. Модификация на операция Whipple (а, 6 - реконструктивен етап на операцията):
1 - стомах; 2 - общ жлъчен канал след холецистектомия; 3 - пън на резецирания 1 / 3-1 / 2 стомах; 4 - панкреатоеюностомия (с опашката на жлезата); 5 - гастроентероанастомоза; 6 - напречно дебело черво; 7 - примка (изходен край) на тънките черва, под мезоколона; 8 - краят на изпускателната верига на тънките черва; 9 - холедохоеюностомия

След отстраняване на комплекса на главата на панкреаса и дванадесетопръстника през мезоколона, тънките черва се събират и, ако е възможно, се мобилизират колкото е възможно повече и се пренасят през мезоколона до пънчето на панкреаса. Съгласно този принцип напоследък се използват анастомози, като същевременно се поддържа пилорната пулпа (фиг. 114). Вариантите за тези операции са различни. Основното съмнение при използването на такива анастомози е високата възможност за развитие на пептични язви.

Фигура: 114. Панкреатодуоденална резекция. Пилорозащитна операция: а - прогнозният обем на резекция; б - резециран комплекс на панкреаса и дванадесетопръстника; 1 - дванадесетопръстник; 2 - общ жлъчен канал; 3 - пънчето на кистозния канал; 4 - пилорен стомах; 5 - панкреас; 6 - пън на опашката на панкреаса (червената пунктирана линия показва обема на операцията)

Когато образуваме холедохоеюностомия, винаги отстраняваме предварително жлъчния мехур, а холедохът, отклонявайки се от пънчето с 1 см, правим дисекция надлъжно, за да увеличим периметъра на анастомозата (фиг. 115).

Фигура: 115. Схема на образуване на холедохоеюнална анастомоза:
а - нежелана; 6 - с увеличаване на периметъра на анастомозата

Когато образуваме панкреатоеюнална анастомоза, използваме принципа на инвагинация. Панкреасът е отделен от тъканите с не повече от 1,0 см, за да не се наруши кръвоснабдяването. Повърхността на панкреаса се проверява за хемостаза. Ако има признаци на кървене, тогава източниците му се коагулират. Луменът на тънките черва се довежда до панкреаса по краищата на неговата резекция. Червата се зашива с отделни конци с атравматична игла. Вторият ред е потопен в отделни конци, така че пънчето на панкреаса, както и чревната стена, да покрива края на панкреаса, освободен от тъканите.

Последният се инвагинира като че ли в чревния лумен. От наша гледна точка това е най-благоприятният вид анастомоза. Въпреки това е препоръчително да се занесат две дренажни тръби с диаметър до 1,0 cm с отвори към анастомозата (фиг. 116). Предпазливостта е продиктувана от възможното развитие на деструктивен панкреатит по шевовете, което е причината за неуспеха на конците. Активната аспирация обаче може да бъде ограничена до локален перитонит. Благоприятно в тази ситуация е, че холедохоеюностомията е разположена дистално и следователно потокът на жлъчката в коремната кухина ще бъде ограничен, ако няма пречка за нейното изтичане в дисталната посока по продължение на червата. Трябва да се помни, че при потвърдена диагноза рак на главата на панкреаса операцията трябва да бъде допълнена с отстраняване на омента и регионалните лимфни възли.

Фигура: 116. Принципът на формиране на панкреатоеюнална анастомоза от типа "от край до край"

Този етап от операцията се извършва според А. Уипъл, т.е. резецира се до 2/3 от стомаха. Друг вид операция е предложена от Traverso-Zongire (1978) - панкреатодуоденална резекция със запазване на пилорния стомах или пилорна резекция на панкреаса. Именно тази операция се превърна в алтернатива за хроничен псевдотуморен панкреатит с кистозни образувания в главата. Независимо от това, този вид операция се извършва с известни затруднения при рак на Vater папилата (Tr) и при рак на главата на панкреаса. Схемата на тази операция показва нейната сложност. За извършване на тази операция е важно да се запазят дясната стомашна артерия и част от клоните на дясната и лявата стомашно-колични артерии. В тези ситуации дванадесетопръстника не може да бъде пресечен под 2 см, отстъпвайки от вратаря.

Отварянето на омалната бурса се извършва по такъв начин, че да запази максимално част от клона на дясната стомашно-колична артерия. За това се запазва основната част на по-голямата жлеза. Разбира се, това до известна степен нарушава принципа на онкологията. Дуоденумът е визуално отделен от ръба на главата. Тогава възстановително-реконструктивният етап се извършва по два начина: според класическия тип, т.е. на две бримки на тънките черва и на опростен тип - на една черва. Важно е прикрепените червеи да са разположени зад напречното дебело черво.

При извършване на панкреатодуоденална резекция е необходимо да се гарантира, че се извършва целият комплекс от реанимационно-интензивна терапия и на първо място възстановяването на обема на циркулиращата кръв както по време на операцията, така и в следоперативния период. В момента обемът на загубата на кръв по време на операцията се компенсира напълно от системата на апарата Fresenius (кръвта от хирургичната рана се засмуква в апарата и се връща в кръвния поток), а в следоперативния период попълването на загубата на кръв зависи изцяло от интензивността и адекватността на мерките за реанимация.

Трябва да се разбере, че следоперативната повърхност на раната отделя голяма маса течна кръв в коремната кухина, която трябва да бъде компенсирана по време на интензивна терапия. Неспазването на обема на циркулиращата кръв остава и остава основната причина за смъртта на пациентите на 1 - 3-ия ден от следоперативния период, дори и при адекватно извършена операция. Подценяването на този фактор е една от основните причини за смърт на пациентите в почти 60% от случаите. И така, преди 1960 г. смъртността след панкреатодуоденална резекция на панкреаса е била 40-50%. До 80-те години. от миналия век, той е паднал до 25%, започвайки от 80-те до 90-те години. миналия век - намалява и е 5-12% (В. Д. Федоров, И. М. Куриев, Р. З. Икрамов, 1999). Получихме приблизително същите резултати при 40 оперирани пациенти. Най-добрите резултати са отбелязани от J. Howard et al. - за 199 операции, 1% от следоперативната смъртност, J. Camoron - 145 операции без летален изход.

Въпросът за тоталните резекции на панкреаса е много рядък. Такива съобщения са казуистични (фиг. 117).

Фигура: 117. Пълна резекция на панкреаса или панкреатектомия

Разглеждайки резекцията на панкреаса за кисти като по-радикална интервенция, трябва да се отбележи, че тя се използва много по-рядко от други видове интервенции. Това се дължи на факта, че смъртността и усложненията не оправдават риска от операция. Следователно, ако представите диаграма на всички основни видове операции и честотата на тяхното използване, тогава тя ще изглежда така (фиг. 118). В същото време радикализмът на хирургическата интервенция рязко намалява с минимално инвазивни интервенции. Такива "ножици" във връзка с безопасността на операцията и радикалността в случай на онкологична бдителност оправдават използването на по-малко травматични операции. Те обаче не осигуряват висока гаранция срещу рецидив. Всички видове вътрешен дренаж са такива интервенции. Това се оправдава и от факта, че трансформацията на киста в злокачествена формация е изключително рядка.

Фигура: 118. Безопасност на хирургичната интервенция при кисти на панкреаса, в зависимост от обема на операцията (червена линия): 1 - пункционно лечение на кисти; 2 - отворен дренаж; 3 - вътрешен дренаж; 4 - резекция (различни видове)

Завършвайки разглеждането на общите въпроси за хирургично лечение на кисти на панкреаса, трябва да се отбележи, че резултатите от операциите не винаги са благоприятни (рецидив на кисти и образуване на панкреатични фистули, както и хроничен панкреатит с чести обостряния, значителни промени във функцията на панкреаса).

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич

След отваряне на коремната кухина се мобилизират дванадесетопръстника и главата на панкреаса. За да направите това, париеталната перитонеума се дисектира извън дванадесетопръстника и червата е глупаво ексфолирана заедно с главата на панкреаса от ретроперитонеалната тъкан и долната куха вена. Излагането на предната повърхност на главата на панкреаса започва с частично пресичане на омента и гастро-дебелото черво, като същевременно се лигира дясната гастроепиплоична артерия. Мезентерията на напречното дебело черво се изтегля надолу, а стомахът нагоре, париеталната перитонеума се дисектира и мезентериалните съдове се отделят от главата и нецинират процеса на панкреаса x. След това мобилизирайте пилорната част на стомаха по по-малката кривина, лигирайте и пресечете дясната стомашна и стомашно-дуоденална артерии, измествайки дванадесетопръстника и главата на панкреаса малко надолу: общият жлъчен канал и порталната вена са изолирани.

Панкреатодуоденална резекция. Мобилизиране на дясното огъване на дебелото черво

„Атлас на операциите на коремната стена и коремните органи“ от В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омелченко

Схема на подходи към панкреаса Изолирани лезии на панкреаса са редки. По-често се наблюдават комбинирани наранявания на жлезата и други органи на коремната кухина. Такива наранявания изискват спешна хирургическа намеса. Коремната кухина обикновено се отваря с разрез на средната линия и се приближава към панкреаса през гастроколичния лигамент. При наличие на кървене от рана на панкреаса, отделни кървящи съдове се лигират с кетгут. Често ...

Крайна страна анастомоза между пънчето на жлезата и тънките черва. Зашиване на червата към задната стена на пънчето на жлезата При втория ред прекъснати шевове задният ръб на пънчето се зашива със задната устна на страничния отвор на червата. След това, по същия начин, но в обратен ред, два реда прекъснати конци се прилагат към предната стена на анастомозата. Зашиване на задната устна ...