Dom Hronično Reakcija pankreatoduodenala koja štedi piloriku: šta je to? Prvi dani nakon operacije resekcija pankreatoduodenala (Whippleova operacija) Kada je Whippleova operacija neophodna

Reakcija pankreatoduodenala koja štedi piloriku: šta je to? Prvi dani nakon operacije resekcija pankreatoduodenala (Whippleova operacija) Kada je Whippleova operacija neophodna

Izolirane lezije gušterače su rijetke. Češće se uočavaju kombinirane ozljede žlijezde i drugih organa trbušne šupljine. Takve povrede zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju.

Trbušna šupljina se obično otvori rezom gornje srednje linije i približi se gušterači kroz gastrokolični ligament.

U prisustvu krvarenja iz rane u gušterači, pojedinačne posude koje krvare podvežu se catgutom. Često posežu za presijecanjem krvnih žila kroz tkivo žlijezde. Nakon zaustavljanja krvarenja, rana se čisti, uklanjaju se ostaci tkiva, izrezuju se zgnječena područja i poravnavaju njeni rubovi. Zatim napravite tamponadu ili zašivanje rane šavovima od catgut-a.

Kod površinskih rana žlijezde svileni šavovi se nanose samo na njezinu kapsulu. Linija šava se peritonizira listom peritoneuma ili omentuma, a tamnopoli od gaze dovode se do šavne rane.

Ako je dio žlijezde zdrobljen ili se potpuno odvoji, posebno u području repa, rana se očisti od krvnih ugrušaka, izrezani dijelovi žlijezde i izvrši temeljita hemostaza. Zatim se površina rane reseciranog područja žlijezde šiva kontinuiranim uvijenim ili prekinutim catgut šavovima tako da šavovi prolaze kroz debljinu žlijezde do cijele dubine rane. Na kapsulu se nanosi drugi red prekinutih svilenih šavova i vrši se peritonizacija omentumom ili peritonealnim režnjevom izrezanim iz mezokolon transversuma. Tamponi od gaze donose se na zašivenu površinu rane.

3 Operacije za akutni pankreatitis

Destruktivni oblici pankreatitisa, komplicirani apscesom ili nekrozom gušterače, podliježu kirurškom liječenju. Kako bi se smanjilo oticanje žlijezde, kapsula se secira prema Korteu. Trbušna šupljina se otvori gornjim rezom srednje linije, secira se gastrokolični ligament i izloži prednja površina gušterače. Rana se proširuje ogledalima, a trbušna šupljina pažljivo se ograđuje salvetama od gaze. Kapsula žlijezde se secira u uzdužnom smjeru i tamponi se dovode na mjesto disekcije. SV Lobačev smatra korisnim napraviti 4-5 dovoljno dubokih uzdužnih rezova tkiva žlijezde od glave do repa. Ako se tokom operacije pronađe apsces gušterače, nakon otvaranja uklanja se gnoj, sekvestrirana područja žlijezde i tamponada.

4 Resekcija gušterače: resekcija pankreatoduodenala

Pankreatoduodenalna resekcija jedini je radikalni tretman karcinoma glave gušterače, preampularnog dijela zajedničkog žučnog kanala i velike bradavice duodenuma.

Operacija se sastoji u resekciji glave gušterače i dvanaesnika, nakon čega slijedi obnavljanje prohodnosti gastrointestinalnog trakta i bilijarnog trakta. Budući da je tehnika resekcije pankreatoduodenala vrlo složena, predloženo je mnogo različitih varijanti ove operacije, koje se razlikuju u metodama anastomoze između žučnih kanala i gastrointestinalnog trakta, kao i u tehnici obrade panja gušterače.

VN Shamov dijeli sve metode resekcije pankreatoduodenala u četiri skupine.

Prva skupina uključuje metode koje karakterizira nametanje anastomoze između žučne kese i želuca te ušivanje panja gušterače u tanko crijevo (slika 2).

Druga grupa kombinira metode u kojima se pravi anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i tankog crijeva; panj žlijezde ušiven je u tanko crijevo (slika 3).

Treću skupinu karakterizira nametanje holecistejujustome s čvrstim šivanjem panjeva gušterače ili njegovom ekstirpacijom (slika 4).

Četvrtu skupinu karakterizira nametanje anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i tankog crijeva uz čvrsto zatvaranje panjeva gušterače ili njegovo uklanjanje (slika 5).

Racionalan raspored anastomoza između bilijarnog trakta, panjeva gušterače, želuca i crijeva važan je za ishod operacije. Najčešće je anastomoza najviša između bilijarnog trakta i crijeva, nešto niža je anastomoza panjeva gušterače s crijevom, a još niža je gastroenteroanastomoza.

Tehnika rada. Poželjno je otvoriti trbušnu šupljinu poprečnim rezom. Ako je potrebno, može se napraviti dodatni rez na srednjoj liniji.

Nakon otvaranja trbušne šupljine mobiliziraju se dvanaesnik i glava gušterače. Da bi se to učinilo, parijetalni peritoneum se disecira izvan duodenuma, a crijevo se glupo ljušti zajedno s glavom pankreasa iz retroperitonealnog tkiva i donje šuplje vene. Izloženost prednje površine glave gušterače započinje djelomičnim presijecanjem omentuma i gastro-debelog crijeva, uz istovremeno vezivanje desne gastroepiploične arterije. Mezenterij poprečnog debelog crijeva povlači se prema dolje, a želudac - prema gore, parijetalni peritoneum secira i mezenterijalne žile se odvajaju od glave i uncinirajućeg procesa gušterače. Zatim mobilizirajte pilorični dio želuca duž manje zakrivljenosti, podvežite i pređite desnu želučanu i gastro-duodenalnu arteriju, pomičući duodenum i glavu gušterače donekle prema dolje: izolirani su zajednički žučni kanal i portalna vena. Na razini pilorusa, želudac se prekriži između nametnute pulpe i, šireći ih, izloži se vrat gušterače.

U budućnosti, prst umetnut duž gornjeg ruba gušterače otvoreno odvaja stražnju površinu vrata žlijezde od portalne vene. Žlijezda u razini vrata ukrštena je između pulpe. Da bi se izbjeglo oštećenje portalne vene, treba staviti žlijebljenu sondu ili prst ispod žlijezde. Glava žlijezde pažljivo se povuče udesno, adhezije se seciraju, podvezujući i prelazeći venske žile koje teku od žlijezde do portalne vene, kao i donje žile duodenuma gušterače. Proces u obliku kuke uklanja se ispod gornjih mezenteričnih žila, prelazeći njihov ligament.

Nakon toga prelazi se zajednički žučni kanal. Ako je za uklanjanje žuči potrebno nametnuti anastomozu između žučne kese i tankog crijeva, tada je proksimalni kraj zajedničkog žučnog kanala povezan s dvije svilene ligature i panj je temeljito peritoniziran. Za konačnu mobilizaciju glave gušterače, prelazi se uzlazni dio duodenuma, koji je prethodno previo posude koje idu do njega. Panj presječenog crijeva je zašiven i peritoniziran.

Ako je potrebno u potpunosti ukloniti duodenum, prelazi se početni dio jejunuma. Nakon toga, donji dio duodenuma uklanja se ispod gornjih mezenteričnih žila, a jejunalni panj se potom koristi za anastomoze.

Ukloni se mobilizirana glava gušterače i dvanaestopalačno crijevo te se izvrši temeljna hemostaza i peritonizacija njihovog korita.

Tada započinju obradu panja gušterače. Najčešće se anastomoza primjenjuje između panjeva gušterače i jejunuma. Takva se anastomoza može napraviti od kraja do kraja ili od strane do strane. Prva opcija se koristi rjeđe, jer promjer panja ne odgovara uvijek lumenu crijeva.

Tehnika primjene end-to-side anastomoze je sljedeća. Petlja jejunuma prolazi kroz otvor formiran u mezenteriju poprečnog debelog crijeva. Panj žlijezde mobilizira se za 2 cm i do njega se dovodi petlja crijeva. Zatim se crijevni zid secira prema poprečnoj veličini žlijezde i prvi red svilenih nodalnih šavova nanosi se na stražnji zid panja i seroznu membranu crijeva. S drugim redom prekinutih šavova, stražnji rub panja žlijezde prišiven je na stražnjoj usnici bočnog otvora crijeva. Nakon toga, na isti način, ali obrnutim redoslijedom, dva reda isprekidanih šavova nanose se na prednji zid anastomoze.

Tehnika nametanja anastomoze između panjeva gušterače i tankog crijeva na kraj do kraja, kao i tehnika ušivanja kanala gušterače u tanko crijevo Whippleovom metodom. Po završetku obrade panja gušterače počinju nametati anastomozu između zajedničkog žučnog kanala ili žučne kese i jejunuma. Anastomoza se primjenjuje donekle distalno od anastomoze panjeva pankreasa.

Za uklanjanje žuči, poželjnije je napraviti holedohojejunostomiju. Ova operacija ima niz prednosti u odnosu na holecistejunostomiju, jer su holangitis i sužavanje anastomoze rjeđi u postoperativnom periodu. Pored toga, isključen je rizik od probijanja panja zajedničkog žučnog kanala, koji se javlja kod holecistejunostomije.

Nametanje takve anastomoze nije teško sa proširenim zajedničkim žučnim kanalom. Međutim, ako je žučni kanal sužen, tada nastaju značajne tehničke poteškoće, u takvim je slučajevima lakše izvršiti holecistejunostomiju.

Sljedeća faza operacije je vraćanje prohodnosti gastrointestinalnog trakta. Da bi se spriječilo bacanje mase hrane u žučni i pankreasni kanal, gastrointestinalna anastomoza treba biti smještena ispod nametnutih anastomoza sa žučnim kanalom i panjevom gušterače.

Gastrointestinalni spoj se može primijeniti s kraja na kraj ili sa strane. U prvom se slučaju primjenjuje dodatna interintestinalna anastomoza, u drugom se proksimalni kraj crijeva čvrsto zašiva ili ušiva na bočnu stranu petlje za ispuštanje crijeva. U nekim slučajevima, kada se maligne novotvorine prošire na glavu, tijelo i rep gušterače, ona se istrijebi. Ova operacija je u osnovi kombinacija dvije operacije: resekcija pankreatoduodenala i resekcija tijela i repa gušterače.

Rekonstruktivni stupanj operacije tijekom ekstirpacije žlijezde olakšava činjenica da nema potrebe za nametanjem anastomoze između panja žlijezde i tankog crijeva.

Pankreatoduodenalna resekcija jedini je radikalni tretman karcinoma glave gušterače, preampularnog dijela zajedničkog žučnog kanala i velike bradavice duodenuma.

VN Shamov dijeli sve metode resekcije pankreatoduodenala u četiri skupine.

Prva skupina uključuje metode koje karakterizira nametanje anastomoze između žučne kese i želuca i ušivanje panja gušterače u tanko crijevo (slika 693).

693. Shema resekcije pankreatoduodenala. Opcija I.

Druga grupa kombinira metode u kojima se pravi anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i tankog crijeva; panj žlijezde ušiven je u tanko crijevo (slika 694).

694. Shema resekcije pankreatoduodenala. Opcija II.

Treću grupu karakteriše nametanje holecistejujustomije s čvrstim šivanjem panjeva gušterače ili njegovim istrebljenjem (slika 695).

695. Shema resekcije pankreatoduodenala. Opcija III.

Četvrtu skupinu karakterizira nametanje anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i tankog crijeva uz čvrsto zatvaranje panja gušterače ili njegovo uklanjanje (slika 696).

696. Shema resekcije pankreatoduodenala. Opcija IV.

Tehnika rada. Poželjno je otvoriti trbušnu šupljinu poprečnim rezom. Ako je potrebno, može se napraviti dodatni rez na srednjoj liniji.

Nakon otvaranja trbušne šupljine mobiliziraju se dvanaesnik i glava gušterače. Zbog toga se parijetalni peritoneum secira izvan duodenuma, a crijevo se glupo ljušti zajedno s glavom pankreasa iz retroperitonealnog tkiva i donje šuplje vene (sl. 697, 698). Izlaganje prednje površine glave gušterače započinje djelomičnim presijecanjem omentuma i gastro-kolik ligamenta, istovremeno ligiranjem desne gastroepiploične arterije. Mezenterij poprečnog debelog crijeva povuče se prema dolje, a želudac - prema gore, usijeca se parijetalni peritoneum, a mezenterijalne žile odvoje od glave i uncinirajućeg procesa gušterače (slika 699). Zatim mobilizirajte pilorični dio želuca duž manje zakrivljenosti, podvežite i pređite desnu želučanu i gastro-duodenalnu arteriju, pomičući duodenum i glavu gušterače donekle prema dolje: izolirani su zajednički žučni kanal i portalna vena (slika 700).

697. Pankreatoduodenalna resekcija. Mobilizacija desne fleksure debelog crijeva.

698. Pankreatoduodenalna resekcija. Mobilizacija duodenuma prema Kocheru. Tupo odvajanje zadnjeg zida crijeva i glave gušterače od donjih tkiva.

699. Pankreatoduodenalna resekcija. Odvajanje korijena mezenterije poprečnog debelog crijeva i parijetalnog peritoneuma od glave gušterače i donjeg vodoravnog dijela duodenuma.

700. Pankreatoduodenalna resekcija. Mala kutija za punjenje je izrezana. Previjanje i križanje a. gastroduodenalis.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - komora; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pankreatis; 7 - dvanaesnik; 8 - kanal nas holedoh.

Na razini pilorusa, želudac se prekriži između nametnute pulpe i, šireći ih, izloži se vrat gušterače. U budućnosti, prst umetnut duž gornjeg ruba gušterače, tupo odvaja stražnju površinu vrata žlijezde od portalne vene (slika 701). Žlijezda u razini vrata ukrštena je između pulpe (slika 702). Da bi se izbjeglo oštećenje portalne vene, ispod žlijezde treba staviti žljebljenu sondu ili prst. Glava žlijezde lagano se povlači udesno, adhezije se seciraju, podvezujući i prelazeći venske sudove koji teku od žlijezde do portalne vene (slika 703), kao i donje žile duodenuma gušterače. Odjeljak u obliku kuke uklanja se ispod gornjih mezenteričnih žila, prelazeći njegov ligament (slika 704). Nakon toga prelazi se zajednički žučni kanal. Ako je za uklanjanje žuči potrebno nametnuti anastomozu između žučne kese i tankog crijeva, tada je proksimalni kraj zajedničkog žučnog kanala povezan s dvije svilene ligature i panj je temeljito peritoniziran (slika 705).

701. Pankreatoduodenalna resekcija. Želudac je odsječen i povučen ulijevo, duodenalni panj - udesno. Odvajanje vrata žlijezde od osnovnog portala i gornjih mezenteričnih vena.

702. Pankreatoduodenalna resekcija. Prelazak žlijezde uz kaneliranu sondu.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - komora; 5 - korpus pankreatis; 6 - mezokolon transversum; 7 - transverzum debelog crijeva; 8 - caput pankreatis; 9 - dvanaesnik.

703. Pankreatoduodenalna resekcija. Mobilizacija stražnje površine glave gušterače. Podvezivanje i presijecanje venskih sudova koji vode do portala i gornjih mezenteričnih vena.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - komora; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mezokolon transversum; 9 - a. et v. pankreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - transverzum debelog crijeva; 11 - caput pankreatis; 12 - dvanaesnik.

704. Pankreatoduodenalna resekcija. Disekcija ligamenta procesa u obliku kuke.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - komora; 4 - v. lienalis; 5 - korpus pankreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - ligament procesa u obliku kuke; 8 - mezokolon transversum; 9 - transverzum debelog crijeva; 10 - a. et v. pankreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pankreatis; 12 - dvanaesnik.

705. Pankreatoduodenalna resekcija. Prelazak zajedničkog žučnog kanala.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pankreatis; 8 - dvanaesnik; 9 - duktus holedoh.

Za konačnu mobilizaciju glave gušterače, prelazi se uzlazni dio duodenuma, nakon što se vežu žile koje vode do njega (slika 706). Panj presječenog crijeva je zašiven i peritoniziran.

706. Pankreatoduodenalna resekcija. Presjek donjeg dijela duodenuma.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - komora; 5 - v. lienalis; 6 - korpus pankreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mezokolon transversum; 9 - transverzum debelog crijeva; 10 - caput pankreatis; 11 - dvanaesnik.

Ukloni se mobilizirana glava gušterače i dvanaestopalačno crijevo te se izvrši temeljna hemostaza i peritonizacija njihovog korita.

Zatim prijeđite na obradu panja gušterače. Najčešće se anastomoza primjenjuje između panjeva gušterače i jejunuma. Takva se anastomoza može napraviti od kraja do kraja ili od strane do strane. Prva opcija se koristi rjeđe, jer promjer panja ne odgovara uvijek lumenu crijeva.

707. Pankreatoduodenalna resekcija. Anastomoza s bočne strane između panja žlijezde i tankog crijeva. Šivanje crijeva na stražnji zid panjeva žlijezde.

S drugim redom prekinutih šavova, stražnji rub panja žlijezde zašiven je stražnjom usnom bočnog otvora crijeva (slika 708). Nakon toga, na isti način, ali obrnutim redoslijedom, dva reda prekinutih šavova nanose se na prednji zid anastomoze (sl. 709, 710).

708. Pankreatoduodenalna resekcija. Anastomoza sa strane u stranu između panja žlijezde i tankog crijeva. Šivanje stražnje usne crijevnog reza na unutarnji rub panja žlijezde.

709. Pankreatoduodenalna resekcija. Anastomoza sa strane u stranu između panja žlijezde i tankog crijeva. Šivanje prednje usne crijevnog reza na vanjski rub panja žlijezde.

710. Pankreatoduodenalna resekcija. Anastomoza s bočne strane između panja žlijezde i tankog crijeva. Šivanje prednjeg zida anastomoze s nizom prekinutih serozno-seroznih šavova.

Anastomozna tehnika od kraja do kraja između panjeva gušterače i tankog crijeva, kao i tehnika šivanja kanala gušterače u tanko crijevo prema Whiple metodi prikazani su na sl. 711, 712.

711. Pankreatoduodenalna resekcija. Metoda nametanja anastomoze između panjeva žlijezde i tankog crijeva na kraj do kraja.

712. Pankreatoduodenalna resekcija. Metoda ušivanja kanala gušterače u zid tankog crijeva prema Wypleu.

Po završetku obrade panja gušterače počinju nametati anastomozu između zajedničkog žučnog kanala ili žučne kese i jejunuma. Anastomoza se primjenjuje donekle distalno od anastomoze panjeva pankreasa.

Za uklanjanje žuči, korisnije je napraviti holedohojejunostomiju. Ova operacija ima niz prednosti u odnosu na holecistejunostomiju, jer su holangitis i sužavanje anastomoze rjeđi u postoperativnom periodu. Pored toga, isključen je rizik od probijanja panja zajedničkog žučnog kanala, koji se javlja kod holecistejunostomije.

Nametanje takve anastomoze nije teško sa proširenim zajedničkim žučnim kanalom. Međutim, ako je žučni kanal sužen, tada nastaju značajne tehničke poteškoće, pa je u takvim slučajevima lakše izvršiti holecistejunostomiju.

Tehnika holecistojejunostomije i holedohojejunostomije je data gore.

Gastrointestinalni spoj se može primijeniti s kraja na kraj ili sa strane. U prvom slučaju primjenjuje se dodatna interintestinalna anastomoza, u drugom se proksimalni kraj crijeva čvrsto zašiva ili ušiva na bočnu stranu petlje za ispuštanje crijeva.

Na sl. 713 je shematski prikaz kompletne resekcije pankreatoduodenala.

713. Pankreatoduodenalna resekcija u gotovom obliku (polušema).

U nekim slučajevima, kada se maligne novotvorine prošire na glavu, tijelo i rep gušterače, ona se istrijebi. Ova operacija je u osnovi kombinacija dvije operacije: resekcija pankreatoduodenala i resekcija tijela i repa gušterače.

Rekonstruktivni stupanj operacije za vrijeme ekstirpacije žlijezde olakšava činjenica da nema potrebe za nametanjem anastomoze između panja žlijezde i tankog crijeva.

16. avgusta 2018. godine u Istraživačkom institutu za hirurgiju Višnjevskog podvrgnut sam operaciji vrlo složenog naziva pankreatoduodenalna resekcija, koju ćemo nazvati PDR.

Ovom događaju prethodila je priča vezana za otkrivanje mase u predjelu glave gušterače, koja je pronađena na ultrazvuku gušterače, potvrđena drugim ultrazvukom, MRI, MSCT, interpretiranim od strane radiologa s Instituta za istraživanje Višnjevskog, Ruskog istraživačkog centra Blokhin, i još jednom je identificiran endo ultrazvuk. Odnosno, postojala je vrlo velika vjerovatnoća obrazovanja.

Detaljnije o periodu otkrivanja, dijagnoze i donošenja odluka napisao sam i.

Operacija je složena, bez ulaska u medicinske detalje, smatra se radikalnom operacijom abdomena. To mi je radio tim Odeljenja za hiruršku gastroenterologiju Istraživačkog instituta Višnjevskog 5,5 sati.

Suština resekcije pankreatoduodenala

Pa, to je, zamislite, 5,5 sati nekoliko ljudi je riješilo problem prvo demontaže dijela probavnog sustava, izrezivanja suvišnih količina, a zatim sastavljanja.

Prvi dan nakon operacije, osoba je na intenzivnoj njezi. Probudio sam se oko 14:00, 16.08. Glava je plivala, nije bilo bolova, kisik se dovodio u nos, iz nosa je virila cijev koja se protezala u stomak. Iz nekog razloga.

S desne strane negdje su visjele dvije cijevi. Urin je takođe preusmjeravan kateterom, koji je, naravno, bio tamo. Igla se ubacuje u leđa kroz koju se daje anestezija i eto, uz sve ovo, dođete k sebi.

Anesteziji kao takvoj nije bilo bijega, nije mi bilo muka, iako se, kako sam pročitala, to događa.

Sestre se redovito pojavljuju, stvar na njegovoj ruci neprestano mjeri pritisak, noć je prošla u zaboravu, ali činilo se da čak i spava.

S jedinice za intenzivnu njegu prebacuju se na sljedeći dan, ako se nisu dogodile komplikacije, u mom se slučaju, očigledno, to nije dogodilo, a oko 12 sati 17.08 stigla je kolica s dvije sestre s odjela, koje su me naučile puzati s kolica na intenzivnoj njezi do kabine odjela. Postupak se naziva Booty Shoulders.

Prvi dan nakon reanimacije.Prvo su me doveli u svlačionicu, promijenili obloge, a zatim ih postavili na krevet na odjelu, pojavili su se prvi bolni osjećaji u području rane - zaustavljena je stalna opskrba anestezijom i ostala je na intenzivnoj njezi.

Prvog dana koristila sam uslugu pojedinačnog njegovateljskog mjesta - to je kada se medicinska sestra osobno brine o vama i daje vam osnovne osnove šta treba učiniti u datoj situaciji nakon operacije. Pa, pomaže da se osnovno obučeš, okreneš vrat.

Otprilike 2 sata nakon što je smješten na odjel, počeo je kobasiti od bolova, osjećao se kao da je mačka zdravlja sjedila u trbuhu i vrtila se i češala. Na kraju je dovedena pumpa tableta protiv bolova i život se opet počeo poboljšavati.

Do večeri samo ležite i kapate anestetik s jedne, a s druge strane neke druge kapaljke.

Tada su došla dva ljekara i rekla: Lagati je loše. Hodanje je dobro. Zajedno su me postavili u sjedeći položaj i rekli mi da "ustanem i idem".

Ali ono, kažem, pročitao sam na Internetu da su ljudi nakon ove operacije nekoliko dana na intenzivnoj njezi, a zatim još nekoliko na odjelu.

Pa, počeo sam hodati. Prve večeri nakon smještaja na odjel. Jer pokret formira protok krvi i tamo sprečava neku vrstu stagnacije.

Najteže je ustati i otići u krevet. Stalno ste u zavoju, "repovi" se vise s desne strane - to su drenažne cijevi kroz koje gledaju što ulazi u peritoneum i postoji li protok krvi. Nema hrane.

Počeli smo piti, a zadatak je bio pustiti urin na prirodan način do večeri prvog dana, jer bi drenaža trebala biti prirodna. Uspjelo je, ali prvi trenuci su teški, jer je postojao kateter.

Užasno za spavanje. Jer sa zadnje strane. Jer svaki pokret je bolan, iako ne mnogo. Stalno ublažavanje bola čini trik.

Drugi i naredni dani nakon reanimacije.Drugi dan morate šetati više. Pijte još više. Moramo početi jesti. Već uspijevam da ustanem i legnem u krevet. Korišten je jogurt za piće, uveče trećeg dana nakon operacije počeo sam jesti kašu.

Temperatura je 37,3-37,7, šećer je skočio na 16, smiren je dozom insulina. Tako se ponaša poremećena žlijezda kojoj je odsječen komad. A ona će se neko vrijeme ponašati neobično.

U bolnici svakog radnog dana ujutro krug. Šef odjeljenja i ljekari koji postavljaju pitanja postavljaju pitanja, gledaju odvode, temperaturu i neku vrstu posmatranja. Prema rasporedu, medicinske sestre probijaju farmaceutsku podršku - imam tri vrste pomoćnih lijekova, trećeg dana su noću uključili antibiotik, dodatnu anesteziju. I sve to uljudno i pažljivo. Jednostavno me jako impresionira u ovoj bolnici.

Četvrti dan sam imao Uzi. Kao i pravila. Liječnici kažu norme. Stanje se popravlja. Uklonili su jedan odvod.

Šestog dana uklonjena je druga drenaža, danju je temperatura malo 37,3-37,5; pada do večeri, a ne ujutro. Kažu da će proći.

Faza kontrole komplikacija je u toku. Ova operacija ima prilično veliku vjerojatnost za sve vrste komplikacija, što, naravno, želim izbjeći, ali za sada to gledamo.

U isto vrijeme, liječnici počinju trolati o tome je li vrijeme da se vratim kući, previše je žustro za kretanje.

Izrezano nešto otišlo je na histologiju, čekamo još tjedan dana. Operacija je tekla kako je planirano, vizuelno nije pronađeno ništa natprirodno.

U Vladimiru prijatelji i Olga traže gastroenterologa kojeg želim angažirati kao ličnog ljekara koji će razumjeti moje tijelo, situaciju i koji će u smislu rehabilitacije pratiti sve ono u što su hirurzi morali intervenirati.

Ovisno o rezultatima histologije, ako je potrebno, izradit ćemo akcijski plan u smjeru onkologije.

Pa, malo kasnije započet ću sa planiranjem motoričke rehabilitacije.

Kada sam donio odluku da napravim ovu operaciju, teško da sam mogao igdje pronaći opise kako prolaze prvi dani oporavka i, kao što moje vlastito iskustvo sada pokazuje, ne događa se ništa posebno strašno. I zastrašujuće je kad nema razumijevanja.

Nastavljamo i dalje. Evo.

UPD: Proveo sam 23 radna dana u bolnici. Samo po sebi, oporavak nakon operacije trajao je oko 9 dana, uslijed čega je rana već zarasla, šavovi su uklonjeni i bilo je moguće isprazniti se, ali tada je tijelo uključilo temperaturu tjedan dana, a 7 dana kasnije nastupila je i gastrostaza - riječ je o suspenziji pokretljivosti želuca.

Ovo je jedna od najčešćih komplikacija nakon PDR operacije i nije kritično ako je pod medicinskim nadzorom. Trebalo je 3 dana.

9658 0

Mobilizacija duodenuma. Nakon prelaska unutarnjeg ligamenta necinatnog procesa, cijeli kompleks predložen za resekciju drži se na spoju sa želucem i na donjem vodoravnom dijelu duodenuma. Pazite da ne oštetite a. colica media iz Riolanove arkade debelog crijeva, distalni dio duodenuma i početni dio tankog crijeva su najistaknutiji.

Duodenum se maksimalno luči zajedno s piloričnim odjelom želuca. U posljednje vrijeme postoji tendencija ka piloričnoj hirurgiji. Manji omentum prelazi se između stezaljki kako bi se limfne žlijezde maksimalno uklonile. To ponekad zahtijeva prethodno podvezivanje lijeve želučane arterije, odstupajući se od stomačnog zida za 2-3 cm. Stezaljka se postavlja na duodenum u blizini piloričnog dijela ili direktno na njega.

Stezaljka se takođe nanosi blizu nje. Najbolje je primijeniti uređaje za heftanje, što olakšava izolaciju reseciranog dijela duodenuma zajedno s glavom gušterače. Radi boljeg poštivanja asepse, na prekriženi duodenum stavljaju se gumene kape (A.A. Shalimov). To olakšava njegovo prolazak u području ligamenata osobine u donjoj trbušnoj šupljini kroz mezokolon poprečnog debelog crijeva.

Neki kirurzi izvode ovaj dio operacije obrnutim redoslijedom. Prvo se petlja tankog crijeva pređe distalno od Treitzovog ligamenta, a zatim se proksimalni kraj prenese iznad mezokolona. Uklanja se cjelokupni resecirani duodenopankreatički kompleks. Izvodi se temeljna završna hemostaza, ispiranje velike površine rane rastvorom antibiotika rastvorenih u 0,25% rastvoru novokaina ili fiziološkoj otopini (500,0 ml). S obzirom na veliku količinu operacije, obavezno je vratiti krv iz kirurške rane Fresenius-ovim aparatom. Opći prikaz operativne rane nakon završetka prve faze nošenja organa pankreatoduodenalne resekcije prikazan je na Sl. 105.

Slika: 105. Pankreatoduodenalna resekcija. Opšti prikaz operativnog polja nakon završetka prve faze operacije:
1 - zajednički žučni kanal; 2 - portalna vena; 3 - donja šuplja vena; 4 - aorta; 5 - vlastita hepatična arterija; 6 - slezena arterija; 7 - panj repa gušterače; 8 - slezina; 9 - gornja mezenterična arterija; 10 - pankreatoduodenalna arterija; 11 - donja arterija gušterače; 12 - poprečno debelo crijevo; 13 - obaranje stomaka; 14 - kraj tankog crijeva; 15 - žučna kesa

Od ovog trenutka započinje restauratorsko-rekonstruktivna ili druga glavna faza operacije. Postoji oko 200 metoda za njegovu primenu. Međutim, njihova suština svodi se na pet osnovnih principa.

Prva faza rekonstrukcije je obnavljanje odljeva soka gušterače duž kanala Wirsung ili njegova potpuna blokada. Njihove mogućnosti su različite (slika 106).

Slika: 106. Opcije za obradu panja repa gušterače tokom resekcije pankreatoduodenala:
a - anastomoza s ispuštajućom petljom tankog crijeva distalno od gastroenteroanastomoze; c - čvrsto zašivanje ili piombacija kanala; c - stvaranje gastropankreatične anastomoze; d - terminalna pankreatojejunostomija; 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - ušivena petlja tankog crijeva; 4, 8 - ušiveni repni dio gušterače; 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - pankreatojejunostomija; 7- pankreatogastroanastomoza

Potom se izvodi sistem anastomoza: razlikuju se pankreatojejunoanastomoza, holedohojejunoanastomoza, jejunogastroenteroanastomoza, jejunojejunoanastomoza, kolecistojejunoanastomoza i zasebne metode resekcije pankreatoduodenala. Nastaju sljedećim redoslijedom: pankreatojejunoanastomoza, jejunogastroanastomoza, holedohojejunoanastomoza s holecistektomijom, Braunova fistula između crijevnih petlji za istovar (Coli, 1943) i prikazane su na sl. 107.

Slika: 107. Pankreatoduodenalna resekcija. Operacija Coli (1943): 1 - žučni mjehur; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - panj želuca; 4 - gastrojejunostomija; 5 - panj gušterače; 6 - pankreatojejunostomija; 7 - onesposobljena petlja tankog crijeva prema Rouxu; 8 - jejunojunoanastomoza; 9 - petlja tankog crijeva; 10 - holedohojejunostomija

Druga faza - formira se nepovezana petlja tankog crijeva prema Rouxu, a zatim se sa njom stvaraju dvije od gore navedenih anastomoza (postoji 7 varijanti operacija prema Whippleu, 1947), jedna od njih prikazana je na sl. 108.

108. Pankreatoduodenalna resekcija. Operacija Whipple (1947):
1 - petlja tankog crijeva, dovedena do panja repa gušterače; 2 - rep gušterače; 3 - zajednički žučni kanal; 4 - panj od 1/2 reseciranog želuca; 5 - gastrojejunostomija sa nepovezanom petljom tankog crijeva prema Rouxu; 6 - jejunojunoanastomoza; 7 - onesposobljena petlja tankog crijeva prema Rouxu; 8 - pankreatojejunostomija; 9 - holedohojejunostomija

Treća faza - umjesto holedohojejunostomije, koristi se anastomoza sa žučnom kesom (slika 109).

Slika: 109. Varijanta restaurativne i rekonstruktivne faze resekcije pankreatoduodenala (prema Sessaga, 1948):
1 - jetreni kanal; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - stomak; 4 - gastroenteroanastomoza; 5 - pankreatoentero anastomoza s repom gušterače; 6 - Brownova anastomoza; 7 - ispušni kraj tankog crijeva; 8 - petlja tankog crijeva; 9 - holecistoenteroanastomoza

Četvrta faza - rep gušterače i njezini kanali su začepljeni i ne formiraju se anastomoze sa šupljim organima ili se ostatak anastomoza može izvoditi u raznim, prilično složenim verzijama (sl. 110, 111).

Slika: 110. Varijanta blokiranja repa gušterače bez anastomoziranja šupljim organima: 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - rep gušterače; 4 - iskopčana odvojena petlja tankog crijeva duž Rouxa; 5 - jejunojunoanastomoza; 6 - vodeća petlja tankog crijeva; 7 - ušiveni kraj repa gušterače (prema Kochiashvili, 1964)

Slika: 111. Rekonstruktivni stadij resekcije pankreatoduodenala prema V.V. Vinogradov (1964): 1 - zajednički žučni kanal; 2 - stomak; 3 - rep gušterače; 4 - pankreatojejunostomija; 5 - gastrojejunostomija; 6 - izlazni kraj petlje tankog crijeva; 7 - holedohojejunostomija; 8 - žučna kesa

Peta faza - pojednostavljene metode rekonstruktivnih operacija s anastomozom repa gušterače sa želucem kroz stražnji zid prema M.P. Postalov i dr. (1976) ili s jednom petljom tankog crijeva (slika 112).

Slika: 112. Rekonstruktivni stupanj resekcije pankreatoduodenala uz očuvanje piloroduodenalne zone:
a - stvaranje pankreatoanastomoze distalno od gastroenteroanastomoze; b - pankreatojejunoanastomoza proksimalna od gastroenteroanastomoze; c - pankreatojejunostomija s nepovezanom petljom tankog crijeva prema Rouxu

U prvoj varijanti potrebno je izvesti čitav sistem anastomoza (MI Kuzin, MV Danilov, DF Blagovidov, 1985). Stoga su operacije dugotrajne i traumatične.

U drugoj varijanti, anastomoza se izvodi s Roux-en-route petljama tankog crijeva odvojenim. Može postojati zasebna anastomoza sa panjevom želuca ili holedohom, gušteračom. Vjerujemo da je ova tehnika najnaprednija, ali se trenutno koristi prilično rijetko.

U trećoj varijanti anastomoza se izvodi sa žučnom kesom i petljom tankog crijeva. Međutim, uvijek postoji neizvjesnost oko adekvatnog odljeva žuči kroz cistični kanal. Osim toga, prisustvo upalnog procesa u mjehuru ponekad doprinosi stvaranju kamenaca u njemu koji blokiraju cistični kanal. Ova tehnika se koristi kao izlaz.

U četvrtoj varijanti, uvijek je potrebno dovoditi odvode na zašiveni panj gušterače radi stalne aspiracije.

U petoj varijanti formira se jedna odvojena petlja tankog crijeva duž Rouxa i s njom se formiraju sve potrebne anastomoze (modifikacija Whippleove operacije) (slika 113). Karakteristika ove operacije je da se resecira 1/2 želuca. Ova petlja prolazi iza poprečnog debelog crijeva. Nedavno se onesposobljena Rouxova petlja ne koristi, već se jednostavno formiraju anastomoze pomoću petlje crijeva koja se drži iza poprečnog debelog crijeva. To je znatno pojednostavilo rad. Tehnika ove operacije je sljedeća.

Slika: 113. Modifikacija operacije Whipple (a, 6 - rekonstruktivna faza operacije):
1 - stomak; 2 - zajednički žučni kanal nakon holecistektomije; 3 - panj reseciranog 1 / 3-1 / 2 želuca; 4 - pankreatojejunostomija (s repom žlijezde); 5 - gastroenteroanastomoza; 6 - poprečno debelo crijevo; 7 - petlja (izlazni kraj) tankog crijeva, ispod mezokolona; 8 - kraj ispusne petlje tankog crijeva; 9 - holedohojejunostomija

Nakon uklanjanja kompleksa glave gušterače i dvanaestopalačnog crijeva kroz mezokolon, tanko se crijevo sakuplja i, ako je moguće, mobilizira što je više moguće i prenosi kroz mezokolon do panja gušterače. Prema ovom principu, anastomoze su nedavno korištene uz održavanje pilorične pulpe (slika 114). Opcije za ove operacije su različite. Glavna sumnja u upotrebu takvih anastomoza je velika mogućnost razvoja peptičnog čira.

Slika: 114. Pankreatoduodenalna resekcija. Pilorosaving operacija: a - procijenjeni volumen resekcije; b - resecirani kompleks gušterače i dvanaesnika; 1 - dvanaesnik; 2 - zajednički žučni kanal; 3 - panj cističnog kanala; 4 - pilorični stomak; 5 - gušterača; 6 - panj repa gušterače (crvena isprekidana linija pokazuje obim operacije)

Kada formiramo holedohojejunoanastomozu, uvijek prethodno odstranimo žučni mjehur, a choledoch, odstupajući od panja za 1 cm, seciramo uzdužno kako bismo povećali opseg anastomoze (slika 115).

Slika: 115. Šema formiranja holedohojejunalne anastomoze:
a - nepoželjno; 6 - s povećanjem oboda anastomoze

Pri formiranju pankreatojejunalne anastomoze koristimo princip invaginacije. Gušterača je odvojena od tkiva za najviše 1,0 cm, kako ne bi došlo do ometanja opskrbe krvlju. Na površini gušterače provjerava se hemostaza. Ako postoje znakovi krvarenja, tada se njegovi izvori zgrušavaju. Lumen tankog crijeva dovodi se do gušterače duž ivica resekcije. Crijeva su zašivena odvojenim šavovima atraktivnom iglom. Drugi red uronjen je u odvojene šavove tako da panj gušterače, kao i crijevni zid, prekriva kraj gušterače oslobođen od tkiva.

Potonji se, kao, invaginira u lumen crijeva. S naše tačke gledišta, ovo je najpovoljnija vrsta anastomoze. Uprkos tome, poželjno je na anastomozu donijeti dvije drenažne cijevi promjera do 1,0 cm s rupama (slika 116). Mjere opreza diktira mogući razvoj destruktivnog pankreatitisa duž šavova, što je razlog neuspjeha šavova. Međutim, aktivna aspiracija može biti ograničena na lokalni peritonitis. Povoljno u ovoj situaciji je što se holedohojejunostomija nalazi distalno, pa će prema tome protok žuči u trbušnu šupljinu biti ograničen ako ne postoji prepreka za njegov odljev u distalnom smjeru duž crijeva. Mora se imati na umu da s potvrđenom dijagnozom raka glave gušterače operaciju treba dopuniti uklanjanjem omentuma i regionalnih limfnih čvorova.

Slika: 116. Princip nastanka pankreatojejunalne anastomoze tipa "od kraja do kraja"

Ova faza operacije izvodi se prema A. Whippleu, tj. resecira se do 2/3 želuca. Traverso-Zongire (1978) predložio je još jednu operaciju - resekcija pankreatoduodenala sa očuvanjem piloričnog želuca ili pilorična resekcija gušterače. Upravo je ta operacija postala alternativa za kronični pseudotumorozni pankreatitis s cističnim formacijama u glavi. Ipak, ova vrsta operacije izvodi se s određenim poteškoćama kod karcinoma Vater papile (Tr) i karcinoma glave gušterače. Šema ove operacije ukazuje na njenu složenost. Za izvođenje ove operacije važno je sačuvati desnu želučanu arteriju i dio grana desne i lijeve gastro-količne arterije. U tim se situacijama dvanaesnik ne može preći ispod 2 cm, odstupajući od vratara.

Otvaranje omentalne burze izvodi se na način da se što više sačuva dio grane desne gastro-količne arterije. Za to se zadržava glavni dio veće žlijezde. Naravno, ovo donekle krši princip onkologije. Duodenum je vizuelno odvojen od ivice glave. Tada se restauratorsko-rekonstruktivna faza izvodi na dva načina: prema klasičnom tipu, tj. na dvije petlje tankog crijeva i na pojednostavljenom tipu - na jednom crijevu. Važno je da se isporučene petlje crijeva nalaze iza poprečnog debelog crijeva.

Prilikom resekcije pankreatoduodenala potrebno je osigurati provođenje cjelokupnog kompleksa reanimacije i intenzivne terapije, a prije svega obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi kako tijekom operacije, tako i u postoperativnom periodu. Trenutno se volumen gubitka krvi tijekom operacije u potpunosti nadoknađuje sistemom Freseniusova aparata (krv iz kirurške rane usisava se u aparat i vraća u krvotok), a u postoperativnom periodu nadoknada gubitka krvi u potpunosti ovisi o intenzitetu i adekvatnosti mjera reanimacije.

Treba shvatiti da površina postoperativne rane oslobađa veliku masu tečne krvi u trbušnu šupljinu, što se mora nadoknaditi tokom intenzivne terapije. Neuspeh nadoknade zapremine cirkulišuće \u200b\u200bkrvi ostao je i ostao glavni uzrok smrti pacijenata 1. - 3. dana postoperativnog perioda, čak i uz adekvatno urađenu operaciju. Podcjenjivanje ovog faktora bilo je jedan od glavnih uzroka smrti pacijenata u gotovo 60% slučajeva. Dakle, prije 1960. godine smrtnost nakon pankreatoduodenalne resekcije gušterače bila je 40-50%. Do 80-ih. prošlog vijeka, pao je na 25%, počevši od 80-ih-90-ih. prošlog stoljeća - smanjena i iznosi 5-12% (VD Fedorov, IM Kuriev, RZ Ikramov, 1999). Dobili smo približno iste rezultate kod 40 operiranih pacijenata. Najbolje rezultate zabilježili su J. Howard i dr. - za 199 operacija, 1% postoperativnog mortaliteta, J. Camoron - 145 operacija bez smrtnih ishoda.

Pitanje ukupnih resekcija gušterače je vrlo rijetko. Takve poruke su kazuističke (slika 117).

Slika: 117. Totalna resekcija gušterače ili pankreatektomija

Smatrajući resekciju gušterače na ciste radikalnijom intervencijom, valja napomenuti da se koristi mnogo rjeđe od drugih vrsta intervencija. To je zbog činjenice da smrtnost i komplikacije ne opravdavaju rizik od operacije. Stoga, ako predstavite dijagram svih glavnih vrsta operacija i učestalosti njihove upotrebe, on će izgledati ovako (slika 118). Istovremeno, radikalizam hirurške intervencije naglo se smanjuje minimalno invazivnim intervencijama. Takve "škare" u odnosu na sigurnost operacije i radikalnost u slučaju onkološke spremnosti opravdavaju upotrebu manje traumatičnih operacija. Međutim, oni ne pružaju visoku garanciju protiv recidiva. Sve vrste interne odvodnje su takve intervencije. To je takođe opravdano činjenicom da je transformacija ciste u malignu formaciju izuzetno rijetka.

Slika: 118. Sigurnost hirurške intervencije za ciste gušterače, ovisno o obimu operacije (crvena linija): 1 - liječenje cista punkcijom; 2 - otvorena drenaža; 3 - unutrašnja drenaža; 4 - resekcija (razne vrste)

Zaključujući razmatranje općih pitanja kirurškog liječenja cista gušterače, valja napomenuti da ishodi operacija nisu uvijek povoljni (recidiv cista i stvaranje fistula gušterače, kao i kronični pankreatitis sa čestim pogoršanjima, značajne promjene u funkciji gušterače).

I.N. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich

Tehnika rada. Poželjno je otvoriti trbušnu šupljinu poprečnim rezom. Ako je potrebno, može se napraviti dodatni rez na srednjoj liniji.

Nakon otvaranja trbušne šupljine mobiliziraju se dvanaesnik i glava gušterače. Da bi se to učinilo, parijetalni peritoneum se disecira izvan duodenuma, a crijevo se glupo ljušti zajedno s glavom pankreasa iz retroperitonealnog tkiva i donje šuplje vene. Izloženost prednje površine glave gušterače započinje djelomičnim presijecanjem omentuma i gastro-debelog crijeva, uz istovremeno vezivanje desne gastroepiploične arterije. Mezenterij poprečnog debelog crijeva povlači se prema dolje, a želudac prema gore, parijetalni peritoneum secira i mezenterijalne žile se odvajaju od glave i uncinirajućeg procesa gušterače x. Zatim mobilizirajte pilorični dio želuca duž manje zakrivljenosti, podvežite i pređite desnu želučanu i gastro-duodenalnu arteriju, pomičući duodenum i glavu gušterače donekle prema dolje: izolirani su zajednički žučni kanal i portalna vena.

Pankreatoduodenalna resekcija. Mobilizacija desne fleksure debelog crijeva

"Atlas operacija trbušnog zida i trbušnih organa" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Šema pristupa gušterači Izolirane lezije gušterače su rijetke. Češće se uočavaju kombinirane ozljede žlijezde i drugih organa trbušne šupljine. Takve povrede zahtijevaju hitnu hiruršku intervenciju. Trbušna šupljina obično se otvori rezom gornje srednje linije i približi se gušterači kroz gastrokolični ligament. U prisustvu krvarenja iz rane gušterače, pojedinačne posude koje krvare podvežu se catgutom. Često ...

Anastomoza sa strane u stranu između panja žlijezde i tankog crijeva. Šivanje crijeva na stražnji zid panjeva žlijezde Kod drugog reda prekinutih šavova, stražnji rub panja žlijezde zašiven je stražnjom usnom bočnog otvora crijeva. Nakon toga, na isti način, ali obrnutim redoslijedom, dva reda isprekidanih šavova nanose se na prednji zid anastomoze. Šivanje zadnje usne ...

Destruktivni oblici pankreatitisa, komplicirani apscesom ili nekrozom gušterače, podliježu kirurškom liječenju. Da bi se smanjilo oticanje žlijezde, kapsula se secira prema Korteu. Trbušna šupljina se otvori gornjim rezom srednje linije, seče se gastrokolični ligament i izlaže se prednja površina gušterače. Rana se proširuje ogledalima, a trbušna šupljina je pažljivo ograđena ubrusima od gaze. Kapsula žlijezde secira u uzdužnom smjeru i ...