Σπίτι Χρόνιος Εκτομή του παγκρεατικού νεφρικού με αποφυγή πυλωρού: τι είναι αυτό; Πρώτες μέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου (λειτουργία Whipple) Όταν είναι απαραίτητη η επέμβαση Whipple

Εκτομή του παγκρεατικού νεφρικού με αποφυγή πυλωρού: τι είναι αυτό; Πρώτες μέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου (λειτουργία Whipple) Όταν είναι απαραίτητη η επέμβαση Whipple

Οι μεμονωμένες βλάβες του παγκρέατος είναι σπάνιες. Συχνά παρατηρούνται συνδυασμοί τραυματισμών του αδένα και άλλων οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας. Τέτοιοι τραυματισμοί απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγει συνήθως με τομή άνω μέσης γραμμής και προσεγγίζεται στο πάγκρεας μέσω του γαστροκολικού συνδέσμου.

Παρουσία αιμορραγίας από μια πληγή στο πάγκρεας, τα μεμονωμένα αιμοφόρα αγγεία απολινώνονται με catgut. Συχνά καταφεύγουν στην αποκοπή αιμοφόρων αγγείων μέσω του ιστού του αδένα. Αφού σταματήσει η αιμορραγία, το τραύμα καθαρίζεται, απομακρύνονται θραύσματα ιστού, τεμαχίζονται οι θρυμματισμένες περιοχές και τα άκρα του ισοπεδώνονται. Στη συνέχεια πραγματοποιείται ταμπόν ή ράψιμο του τραύματος με ράμματα catgut.

Για επιφανειακές πληγές του αδένα, μετάξι ράμματα εφαρμόζονται μόνο στην κάψουλα του. Η γραμμή ράμματος περιτονίζεται με ένα περιτοναϊκό φύλλο ή ένα άρωμα, και τα ταμπόν γάζας φέρονται στο τραμμένο τραύμα.

Εάν ένα μέρος του αδένα συνθλίβεται ή αποκολληθεί εντελώς, ειδικά στην περιοχή της ουράς, το τραύμα καθαρίζεται από θρόμβους αίματος, τα θρυμματισμένα τμήματα του αδένα αποκόπτονται και πραγματοποιείται διεξοδική αιμόσταση. Στη συνέχεια, η επιφάνεια του τραύματος της εκτοπισμένης περιοχής του αδένα ράβεται με συνεχή συστροφή ή διακοπτόμενα ράμματα catgut έτσι ώστε τα ράμματα να διέρχονται από το πάχος του αδένα σε όλο το βάθος της πληγής. Εφαρμόζεται μια δεύτερη σειρά διακεκομμένων μεταξωτών ραμμάτων στην κάψουλα και πραγματοποιείται περιτονισμός με ένα άρωμα ή ένα περιτοναϊκό πτερύγιο που κόβεται από το μεσοκολόν transversum. Τα ταμπόν γάζας φέρονται στην ραμμένη επιφάνεια του τραύματος.

3 Λειτουργίες για οξεία παγκρεατίτιδα

Καταστροφικές μορφές παγκρεατίτιδας, που περιπλέκονται από το απόστημα ή τη νέκρωση του παγκρέατος, υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία. Για να μειωθεί το πρήξιμο του αδένα, η κάψουλά της τεμαχίζεται σύμφωνα με τον Korte. Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγεται με την άνω τομή, η γαστροκολική σύνδεση συνδέεται και η πρόσθια επιφάνεια του παγκρέατος εκτίθεται. Η πληγή επεκτείνεται με καθρέφτες και η κοιλιακή κοιλότητα περιφράζεται προσεκτικά με χαρτοπετσέτες. Η κάψουλα του αδένα τεμαχίζεται κατά τη διαμήκη κατεύθυνση και τα ταμπόν φέρονται στη θέση ανατομής. Ο SV Lobachev θεωρεί σκόπιμο να κάνει 4-5 αρκετά βαθιά διαμήκη τμήματα του ιστού του αδένα από το κεφάλι έως την ουρά. Εάν βρεθεί απόστημα του παγκρέατος κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τότε μετά το άνοιγμά του, αφαιρείται το πύον, καθώς και δεμένες περιοχές του αδένα και ταμπόν.

4 Παγκρεατική εκτομή: εκτομή του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου

Η εκτομή του παγκρεατεδόδοντος είναι η μόνη ριζική θεραπεία για τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, το προσυμπτωματικό τμήμα του κοινού χολικού αγωγού και τη μεγάλη θηλή του δωδεκαδακτύλου.

Η επέμβαση συνίσταται στην εκτομή της κεφαλής του παγκρέατος και του δωδεκαδάκτυλου, ακολουθούμενη από αποκατάσταση της ευρυχωρίας της γαστρεντερικής οδού και της χοληφόρου οδού. Δεδομένου ότι η τεχνική της εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου είναι πολύ περίπλοκη, έχουν προταθεί πολλές διαφορετικές παραλλαγές αυτής της επέμβασης, οι οποίες διαφέρουν στις μεθόδους αναστόμωσης μεταξύ των χοληφόρων και του γαστρεντερικού σωλήνα, καθώς και στην τεχνική επεξεργασίας του κολοβώματος του παγκρέατος.

Το VN Shamov υποδιαιρεί όλες τις μεθόδους εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου σε τέσσερις ομάδες.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει μεθόδους που χαρακτηρίζονται από την επιβολή αναστόμωσης μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του στομάχου και ράψιμο του κολοβώματος του παγκρέατος στο λεπτό έντερο (Εικ. 2).

Η δεύτερη ομάδα συνδυάζει μεθόδους με τις οποίες γίνεται αναστόμωση μεταξύ του κοινού χολικού αγωγού και του λεπτού εντέρου. το κούτσουρο του αδένα ράβεται στο λεπτό έντερο (Εικ. 3).

Η τρίτη ομάδα χαρακτηρίζεται από την επιβολή της χολοκυστοεζενοστομίας με το ράψιμο του παγκρεατικού κολοβωμένου σφιχτού ή την εξαφάνιση του (Εικ. 4).

Η τέταρτη ομάδα χαρακτηρίζεται από την επιβολή αναστόμωσης μεταξύ του κοινού χολικού αγωγού και του λεπτού εντέρου με το κλείσιμο του κολοβωμάτων του παγκρέατος σφιχτά ή την αφαίρεσή του (Εικ. 5).

Η ορθολογική ρύθμιση των αναστομών μεταξύ της χολικής οδού, του παγκρέατος, του στομάχου και των εντέρων είναι σημαντική για το αποτέλεσμα της επέμβασης. Τις περισσότερες φορές, η αναστόμωση είναι πολύ υψηλότερη μεταξύ της χολικής οδού και του εντέρου, κάπως χαμηλότερη είναι η αναστόμωση του κολοβώματος του παγκρέατος με το έντερο, και ακόμη χαμηλότερη είναι η γαστρεντεροανδαστομάτωση.

Τεχνική λειτουργίας. Συνιστάται να ανοίξετε την κοιλιακή κοιλότητα με εγκάρσια τομή. Εάν είναι απαραίτητο, μπορεί να γίνει μια επιπλέον τομή μεσαίας γραμμής.

Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, το δωδεκαδάκτυλο και η κεφαλή του παγκρέατος κινητοποιούνται. Για να γίνει αυτό, το βρεγματικό περιτόναιο τεμαχίζεται έξω από το δωδεκαδάκτυλο και το έντερο ξεφλουδίζεται ανόητα μαζί με την κεφαλή του παγκρέατος από τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό και την κατώτερη φλέβα. Η έκθεση της πρόσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος ξεκινά με μερική τομή του συνδέσμου και του γαστροκολικού συνδέσμου, ενώ συνδέεται με τη δεξιά γαστροεπιπλοκή αρτηρία. Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου τραβιέται προς τα κάτω, και το στομάχι - προς τα πάνω, το βρεγματικό περιτόναιο τεμαχίζεται και τα μεσεντερικά αγγεία διαχωρίζονται από την κεφαλή και τη διαδικασία της κώνωσης του πάγκρεας. Στη συνέχεια, κινητοποιήστε το πυλωρικό μέρος του στομάχου κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας, συνδέστε και διασχίστε τη δεξιά γαστρική και γαστρο-δωδεκαδακτυλική αρτηρία, μετατοπίζοντας το δωδεκαδάκτυλο και την κεφαλή του παγκρέατος κάπως προς τα κάτω: είναι απομονωμένος ο κοινός χολικός αγωγός και η πύλη της φλέβας. Στο επίπεδο του πυλώνα, το στομάχι διασχίζεται μεταξύ του επιβληθέντος πολτού και, εξαπλώνεται, ο λαιμός του παγκρέατος εκτίθεται.

Στο μέλλον, ένα δάχτυλο που εισάγεται κατά μήκος του άνω άκρου του παγκρέατος διαχωρίζει αμβλεία την οπίσθια επιφάνεια του λαιμού του αδένα από την πύλη φλέβα. Ο αδένας στο επίπεδο του λαιμού διασχίζεται μεταξύ του πολτού. Για να αποφευχθεί ζημιά στην πύλη της φλέβας, ένας αυλακωτός καθετήρας ή δάχτυλο πρέπει να τοποθετηθεί κάτω από τον αδένα. Το κεφάλι του αδένα τραβιέται προσεκτικά προς τα δεξιά, οι προσκολλήσεις τεμαχίζονται, συνδέονται και διασχίζουν τα φλεβικά αγγεία από τον αδένα προς την πύλη φλέβα, καθώς και τα κάτω αγγεία του παγκρέατος δωδεκαδακτύλου. Η αγκιστρωμένη διαδικασία αφαιρείται από κάτω από τα ανώτερα μεσεντερικά αγγεία, διασχίζοντας τον σύνδεσμό του.

Μετά από αυτό, ο κοινός χολικός αγωγός διασχίζεται. Εάν για την απομάκρυνση της χολής είναι απαραίτητο να επιβληθεί μια αναστόμωση μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του λεπτού εντέρου, τότε το εγγύς άκρο του κοινού χολικού αγωγού είναι δεμένο με δύο μεταξωτές συνδέσεις και το κούτσουρο περιτονιώνεται πλήρως. Για την τελική κινητοποίηση της κεφαλής του παγκρέατος, διασχίζεται το ανερχόμενο τμήμα του δωδεκαδακτύλου, έχοντας προηγουμένως επιδέσει τα αγγεία που πηγαίνουν σε αυτό. Το κούτσουρο του διαμολυσμένου εντέρου ράβεται και περιτονίζεται.

Εάν είναι απαραίτητο να αφαιρεθεί πλήρως το δωδεκαδάκτυλο, το αρχικό τμήμα της νήστιδας διασχίζεται. Μετά από αυτό, το κάτω μέρος του δωδεκαδακτύλου απομακρύνεται από κάτω από τα ανώτερα μεσεντερικά αγγεία και στη συνέχεια χρησιμοποιείται το νήμα για την αναστόμωση.

Η κινητοποιημένη κεφαλή του παγκρέατος μαζί με το δωδεκαδάκτυλο απομακρύνεται και πραγματοποιείται διεξοδική αιμόσταση και περιτονισμός του κρεβατιού τους.

Στη συνέχεια αρχίζουν να επεξεργάζονται το κολόβωμα του παγκρέατος. Τις περισσότερες φορές, εφαρμόζεται μια αναστόμωση μεταξύ του κολοβώματος του παγκρέατος και της νήστιδας. Μια τέτοια αναστόμωση μπορεί να γίνει από άκρο σε άκρο ή από άκρη σε άκρη. Η πρώτη επιλογή χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά, καθώς η διάμετρος του κούτσουρου δεν αντιστοιχεί πάντα στον εντερικό αυλό.

Η τεχνική εφαρμογής ανατομίας από άκρη σε άκρη είναι η ακόλουθη. Ένας βρόχος του νήστιου διέρχεται μέσω του ανοίγματος που σχηματίζεται στο μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου. Το κούτσουρο του αδένα κινητοποιείται για 2 cm και ένα βρόχο του εντέρου φέρεται σε αυτό. Στη συνέχεια, το εντερικό τοίχωμα τεμαχίζεται σύμφωνα με το εγκάρσιο μέγεθος του αδένα και η πρώτη σειρά μεταξωτών κομβικών ραφών εφαρμόζεται στο οπίσθιο τοίχωμα του κολοβώματος και στην οροειδή μεμβράνη του εντέρου. Με τη δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ραμμάτων, η οπίσθια άκρη του κολπικού αδένα ράβεται στο οπίσθιο χείλος του πλευρικού ανοίγματος του εντέρου. Μετά από αυτό, με τον ίδιο τρόπο, αλλά με την αντίστροφη σειρά, δύο σειρές διακοπτόμενων ραμμάτων εφαρμόζονται στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης.

Η τεχνική επιβολής αναστόμωσης μεταξύ του κολοβώματος του παγκρέατος και του λεπτού εντέρου κατά τρόπο από άκρο σε άκρο, καθώς και η τεχνική ραψίματος του παγκρεατικού πόρου στο λεπτό έντερο με τη μέθοδο Whipple. Έχοντας τελειώσει την επεξεργασία του κολοβώματος του παγκρέατος, αρχίζουν να επιβάλλουν μια αναστόμωση μεταξύ του κοινού χολικού αγωγού ή της χοληδόχου κύστης και του νήστιου. Η αναστόμωση εφαρμόζεται κάπως μακριά από την αναστόμωση του παγκρέατος κολοβώματος.

Για την απομάκρυνση της χολής, είναι πιο σκόπιμο να εκτελέσετε χοληδοχοϊζενοστομία. Αυτή η επέμβαση έχει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι της χολοκυστοεζενοστομίας, καθώς η χολαγγειίτιδα και η στένωση της αναστόμωσης είναι λιγότερο συχνές στην μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, αποκλείεται ο κίνδυνος ανακάλυψης του κολοβώματος του κοινού χολικού αγωγού, η οποία εμφανίζεται με χολοκυστοεζενοστομία.

Η επιβολή μιας τέτοιας αναστόμωσης δεν είναι δύσκολη με έναν διευρυμένο κοινό χοληφόρο πόρο. Ωστόσο, εάν ο χοληφόρος πόρος μειωθεί, τότε προκύπτουν σημαντικές τεχνικές δυσκολίες, σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιο εύκολο να εκτελέσετε χολοκυστοεζενοστομή.

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης είναι η αποκατάσταση της αδυναμίας του γαστρεντερικού σωλήνα. Για να αποφευχθεί η ρίψη μάζας τροφίμων στη χολή και τους παγκρεατικούς πόρους, η γαστρεντερική αναστόμωση πρέπει να τοποθετηθεί κάτω από τις επιβαλλόμενες αναστομές με τον χοληφόρο πόρο και το κολόβωμα του παγκρέατος.

Η γαστρεντερική σύνδεση μπορεί να εφαρμοστεί από άκρο σε άκρο ή από άκρη σε άκρη. Στην πρώτη περίπτωση, εφαρμόζεται μια επιπρόσθετη εντερική αναστόμωση, στη δεύτερη, το εγγύς άκρο του εντέρου ράβεται σφιχτά ή ράβεται στην πλευρά του βρόχου εκκένωσης του εντέρου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν τα κακοήθη νεοπλάσματα εξαπλώνονται στο κεφάλι, το σώμα και την ουρά του παγκρέατος, εξαφανίζεται. Αυτή η επέμβαση είναι ουσιαστικά ένας συνδυασμός δύο χειρουργικών επεμβάσεων: εκτομή του παγκρέατος και εκτομή του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Το επανορθωτικό στάδιο της επέμβασης κατά τη διάρκεια της εκπνοής του αδένα διευκολύνεται από το γεγονός ότι δεν υπάρχει ανάγκη επιβολής αναστόμωσης μεταξύ του κολπικού αδένα και του λεπτού εντέρου.

Το VN Shamov υποδιαιρεί όλες τις μεθόδους εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου σε τέσσερις ομάδες.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει μεθόδους που χαρακτηρίζονται από την επιβολή αναστόμωσης μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του στομάχου και τη ραφή του κολοβώματος του παγκρέατος στο λεπτό έντερο (Εικ. 693).

693. Σχέδιο εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου. Επιλογή Ι.

694. Σχέδιο εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου. Επιλογή II.

Η τρίτη ομάδα χαρακτηρίζεται από την επιβολή της χολοκυστοεζενοστομίας με το ράψιμο του κολοβωμάτων του παγκρέατος σφιχτά ή την εξαφάνιση (Εικ. 695).

695. Σχήμα εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου. Επιλογή III.

Η τέταρτη ομάδα χαρακτηρίζεται από την επιβολή αναστόμωσης μεταξύ του κοινού χολικού αγωγού και του λεπτού εντέρου με το κλείσιμο του κολοβωμάτων του παγκρέατος σφιχτά ή την απομάκρυνσή του (Εικ. 696).

696. Σχέδιο εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου. Επιλογή IV.

Η ορθολογική ρύθμιση των αναστομών μεταξύ της χολικής οδού, του παγκρέατος, του στομάχου και των εντέρων είναι σημαντική για το αποτέλεσμα της επέμβασης. Τις περισσότερες φορές, η αναστόμωση επιβάλλεται ιδιαίτερα μεταξύ της χοληφόρου οδού και του εντέρου, κάπως χαμηλότερη - η αναστόμωση του παγκρέατος κολοβώματος με το έντερο, και ακόμη χαμηλότερη - γαστρεντεροανδαστομάτωση.

Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, το δωδεκαδάκτυλο και η κεφαλή του παγκρέατος κινητοποιούνται. Για να γίνει αυτό, το περιτοναϊκό περιτόναιο τεμαχίζεται έξω από το δωδεκαδάκτυλο και το έντερο αποβάλλεται ανόητα μαζί με την κεφαλή του παγκρέατος από τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό και την κατώτερη φλέβα (Εικ. 697, 698). Η έκθεση της πρόσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος ξεκινά με μερική τομή του συνδέσμου και του γαστρο-κολικού συνδέσμου, ενώ συνδέεται με τη δεξιά γαστρεντερική αρτηρία. Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου τραβιέται προς τα κάτω, και το στομάχι τραβιέται προς τα πάνω, το βρεγματικό περιτόναιο τεμαχίζεται και τα μεσεντερικά αγγεία διαχωρίζονται από την κεφαλή και τη διαδικασία της κώνωσης του παγκρέατος (Εικ. 699). Στη συνέχεια, κινητοποιήστε το πυλωρικό τμήμα του στομάχου κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας, συνδέστε και διασχίστε τη δεξιά γαστρική και γαστρο-δωδεκαδακτυλική αρτηρία, μετατοπίζοντας το δωδεκαδάκτυλο και την κεφαλή του παγκρέατος κάπως προς τα κάτω: απομονώνονται ο κοινός χολικός αγωγός και η πύλη της φλέβας (Εικ. 700).

697. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Κινητοποίηση της σωστής κάμψης του παχέος εντέρου.

698. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου σύμφωνα με τον Kocher. Αμβλύ διαχωρισμός του πίσω τοιχώματος του εντέρου και της κεφαλής του παγκρέατος από τους υποκείμενους ιστούς.

699. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Αποσύνδεση της μεσεντερικής ρίζας του εγκάρσιου παχέος εντέρου και του βρεγματικού περιτοναίου από την κεφαλή του παγκρέατος και το κάτω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου.

700. Εκτομή του παγκρεατοδονδακίου. Το μικρό κουτί γεμίσματος κόβεται. Επίδεσμος και διέλευση α. gastroduodenalis.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - α. γαστροδωδεκαδακτυλική; 3 - ν. portae; 4 - κοιλία; 5 - λιγκ. γαστροκολικό; 6 - παγκρεάτιδα caput 7 - δωδεκαδάκτυλο 8 - αγωγός μας χολοδόχος.

Στο επίπεδο του πυλώνα, το στομάχι διασχίζεται μεταξύ του επιβληθέντος πολτού και, εξαπλώνεται, ο λαιμός του παγκρέατος εκτίθεται. Στο μέλλον, ένα δάχτυλο που εισάγεται κατά μήκος του άνω άκρου του παγκρέατος, διαχωρίζει αμβλύ την οπίσθια επιφάνεια του λαιμού του αδένα από την πύλη φλέβα (Εικ. 701). Ο αδένας στο επίπεδο του λαιμού διασχίζεται μεταξύ του πολτού (Εικ. 702). Για να αποφευχθεί ζημιά στην πύλη της φλέβας, ένας αυλακωτός ανιχνευτής ή δάχτυλο πρέπει να τοποθετηθεί κάτω από τον αδένα. Η κεφαλή του αδένα τραβιέται προσεκτικά προς τα δεξιά, οι προσκολλήσεις τεμαχίζονται, συνδέονται και διασχίζουν τα φλεβικά αγγεία που τρέχουν από τον αδένα στην πύλη φλέβα (Εικ. 703), καθώς και τα κατώτερα αγγεία του δωδεκαδακτύλου του παγκρέατος. Η αγκιστρωμένη διαδικασία αφαιρείται από κάτω από τα ανώτερα μεσεντερικά αγγεία, διασχίζοντας τον σύνδεσμό του (Εικ. 704). Μετά από αυτό, ο κοινός χολικός αγωγός διαμορφώνεται. Εάν για την απομάκρυνση της χολής είναι απαραίτητο να επιβληθεί μια αναστόμωση μεταξύ της χοληδόχου κύστης και του λεπτού εντέρου, τότε το εγγύς άκρο του κοινού χολικού αγωγού είναι δεμένο με δύο μεταξωτές συνδέσεις και το κούτσουρο περιτονιώνται πλήρως (Εικ. 705).

701. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Το στομάχι κόβεται και αποσύρεται προς τα αριστερά, το κούτσουρο του δωδεκαδακτύλου - προς τα δεξιά. Διαχωρισμός του λαιμού του αδένα από την υποκείμενη πύλη και ανώτερες μεσεντερικές φλέβες.

702. Εκτομή του παγκρεατεδόδοντος. Διατομή του αδένα κατά μήκος ενός αυλακωμένου καθετήρα.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - ν. portae; 3 - α. hepatica communis; 4 - κοιλία; 5 - corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - εγκάρσιος κόλον; 8 - παγκρεάτιδα caput 9 - δωδεκαδάκτυλο.

703. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Κινητοποίηση της οπίσθιας επιφάνειας της παγκρεατικής κεφαλής. Απολίνωση και διατομή των φλεβικών αγγείων που οδηγούν στην πύλη και τις ανώτερες μεσεντερικές φλέβες.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - ν. portae; 3 - α. hepatica communis; 4 - κοιλία; 5 - ν. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - ν. mesenterica ανώτερη? 8 - mesocolon transversum; 9 - α. κ.ά. παγκρεατικό δωδεκαδακτύλιο κάτω πρόσθιο 10 - εγκάρσιος κόλον; 11 - παγκρεάτιδα caput; 12 - δωδεκαδάκτυλο.

704. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Διαχωρισμός του συνδέσμου της διαδικασίας σε σχήμα αγκίστρου.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - α. hepatica communis; 3 - κοιλία; 4 - ν. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - ν. mesenterica ανώτερη? 7 - σύνδεσμος της διαδικασίας σε σχήμα αγκίστρου. 8 - mesocolon transversum; 9 - εγκάρσιος κόλον; 10 - α. κ.ά. παγκρεατικό δωδεκαδακτύλιο κάτω πρόσθιο 11 - παγκρεάτιδα caput; 12 - δωδεκαδάκτυλο.

705. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Διασχίζοντας τον κοινό χολικό πόρο.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - α. hepatica propria; 3 - ν. portae; 4 - α. hepatica communis; 5 - ν. lienalis; 6 - ν. mesenterica ανώτερη? 7 - παγκρεάτιδα caput 8 - δωδεκαδάκτυλο 9 - ductus choledochus.

Για την τελική κινητοποίηση της κεφαλής του παγκρέατος, το ανερχόμενο τμήμα του δωδεκαδακτύλου διασχίζεται, αφού δέσει τα αγγεία που πηγαίνουν σε αυτό (Εικ. 706). Το κούτσουρο του διαμολυσμένου εντέρου ράβεται και περιτονίζεται.

706. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Διατομή του κάτω μέρους του δωδεκαδακτύλου.

1 - λιγκ. ηπατοδωδενάλη; 2 - ν. portae; 3 - α. hepatica communis; 4 - κοιλία; 5 - ν. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - ν. mesenterica ανώτερη? 8 - mesocolon transversum; 9 - εγκάρσιος κόλον; 10 - παγκρεάτιδα caput 11 - δωδεκαδάκτυλο.

707. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Αναστόμωση από άκρη σε άκρη μεταξύ του αδένα και του λεπτού εντέρου. Ράψιμο του εντέρου στο οπίσθιο τοίχωμα του κολοβώματος του αδένα.

Με τη δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ραμμάτων, το οπίσθιο άκρο του κολπικού αδένα ράβεται με το οπίσθιο χείλος του πλευρικού ανοίγματος του εντέρου (Εικ. 708). Μετά από αυτό, με τον ίδιο τρόπο, αλλά με την αντίστροφη σειρά, δύο σειρές διακοπτόμενων ραμμάτων εφαρμόζονται στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης (Εικ. 709, 710).

708. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Αναστόμωση από άκρη σε άκρη μεταξύ του αδένα και του λεπτού εντέρου. Ράψιμο του οπίσθιου χείλους της εντερικής τομής στην εσωτερική άκρη του κολπικού αδένα.

709. Εκτομή του παγκρεατουδενίου. Αναστόμωση από άκρη σε άκρη μεταξύ του αδένα και του λεπτού εντέρου. Ράψιμο του πρόσθιου χείλους της εντερικής τομής στην εξωτερική άκρη του κολπικού αδένα.

710. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Αναστόμωση από άκρη σε άκρη μεταξύ του αδένα και του λεπτού εντέρου. Ράψιμο του πρόσθιου τοιχώματος της αναστόμωσης με μια σειρά διακοπτόμενων ορο-ορού ράμματα.

Τεχνική ανατομίας από άκρο σε άκρο μεταξύ του παγκρέατος και του λεπτού εντέρου, καθώς και η τεχνική συρραφής του παγκρεατικού πόρου στο λεπτό έντερο σύμφωνα με τη μέθοδο Whipple παρουσιάζονται στο Σχ. 711, 712.

711. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Μια μέθοδος επιβολής ανατομίας από άκρο σε άκρο μεταξύ του κολοβώματος του αδένα και του λεπτού εντέρου.

712. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Η μέθοδος συρραφής του παγκρεατικού πόρου στο τοίχωμα του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Wyple.

Έχοντας τελειώσει την επεξεργασία του κολοβώματος του παγκρέατος, αρχίζουν να επιβάλλουν μια αναστόμωση μεταξύ του κοινού χολικού αγωγού ή της χοληδόχου κύστης και του νήστιου. Η αναστόμωση εφαρμόζεται κάπως μακριά από την αναστόμωση του παγκρέατος κολοβώματος.

Για την απομάκρυνση της χολής, είναι πιο σκόπιμο να εκτελέσετε χοληδοχοϊζενοστομία. Αυτή η επέμβαση έχει ορισμένα πλεονεκτήματα έναντι της χολοκυστοεζενοστομίας, καθώς η χολαγγειίτιδα και η στένωση της αναστόμωσης είναι λιγότερο συχνές στην μετεγχειρητική περίοδο. Επιπλέον, εξαλείφεται ο κίνδυνος ανακάλυψης του κολοβώματος του κοινού χολικού αγωγού, ο οποίος εμφανίζεται με χολοκυστοεζενοστομία.

Η τεχνική της χολοκυστοεζενοστομίας και της χοληδοχοϊζενοστομίας δίνεται παραπάνω.

Στην εικ. Το 713 είναι μια σχηματική αναπαράσταση μιας πλήρους εκτομής του Pancreatoduodenal.

713. Εκτομή του παγκρεατοδονδακίου σε τελική μορφή (ημι-σχηματική).

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν τα κακοήθη νεοπλάσματα εξαπλώνονται στο κεφάλι, το σώμα και την ουρά του παγκρέατος, εξαφανίζεται. Αυτή η επέμβαση είναι ουσιαστικά ένας συνδυασμός δύο χειρουργικών επεμβάσεων: εκτομή του παγκρέατος και εκτομή του σώματος και της ουράς του παγκρέατος.

Στις 16 Αυγούστου 2018, στο Ινστιτούτο Χειρουργικής του Vishnevsky Research, υποβλήθηκα σε εγχείρηση με ένα πολύ περίπλοκο όνομα εκτομής παγκρεατοδοντέλου, το οποίο θα ονομάσουμε PDR.

Αυτό το συμβάν προηγήθηκε μιας ιστορίας που σχετίζεται με την ανακάλυψη μάζας στην περιοχή του κεφαλιού του παγκρέατος, η οποία βρέθηκε σε υπερηχογράφημα του παγκρέατος, επιβεβαιώθηκε από άλλο υπερηχογράφημα, MRI, MSCT, που ερμηνεύτηκε από ακτινολόγους του Ινστιτούτου Ερευνών Vishnevsky, Ρωσικό Κέντρο Έρευνας Καρκίνου του Blokhin και εντοπίστηκε για άλλη μια φορά το υπερηχογράφημα endo. Δηλαδή, με πολύ υψηλή πιθανότητα εκπαίδευσης υπήρχε.

Αναλυτικότερα για την περίοδο ανίχνευσης, διάγνωσης και λήψης αποφάσεων, έγραψα και.

Η επέμβαση είναι περίπλοκη, χωρίς να αναφερθεί σε ιατρικές λεπτομέρειες, θεωρείται ριζική χειρουργική επέμβαση στην κοιλιακή χώρα. Έγινε για μένα από την ομάδα του Τμήματος Χειρουργικής Γαστρεντερολογίας του Ινστιτούτου Ερευνών Βισνέφσκι για 5,5 ώρες.

Η ουσία της εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου

Λοιπόν, δηλαδή, φανταστείτε, για 5,5 ώρες αρκετοί άνθρωποι έλυσαν το πρόβλημα της πρώτης αποσυναρμολόγησης ενός τμήματος του πεπτικού συστήματος, με αποτέλεσμα να προκαλεί υπερβολική περίσσεια και στη συνέχεια να το συναρμολογήσει.

Την πρώτη ημέρα μετά την επέμβαση, το άτομο βρίσκεται σε εντατική θεραπεία. Ξύπνησα περίπου στις 14:00, 16.08. Το κεφάλι κολύμπησε, δεν υπήρχε πόνος, παρέχεται οξυγόνο στη μύτη, ένας σωλήνας προεξέχει από τη μύτη, ο οποίος εκτείνεται στο στομάχι. Για κάποιο λόγο.

Από τη δεξιά πλευρά δύο σωλήνες κρέμονται κάπου. Τα ούρα εκτρέπονται επίσης από έναν καθετήρα, ο οποίος, φυσικά, ήταν όπου. Μια βελόνα εισάγεται στην πλάτη, μέσω της οποίας παρέχεται αναισθησία, και εδώ είστε, με όλα αυτά, έρχεστε στις αισθήσεις σας.

Δεν υπήρχε διαφυγή από την αναισθησία ως τέτοια, δεν ένιωθα άρρωστος, αν και, όπως διάβασα, συμβαίνει.

Οι αδελφές έρχονται τακτικά, το πράγμα στο χέρι μετράει συνεχώς την πίεση, η νύχτα πέρασε στη λήθη, αλλά έμοιαζε ακόμη και να κοιμάται.

Από τη μονάδα εντατικής θεραπείας μεταφέρονται στην επόμενη μέρα, αν δεν συνέβησαν επιπλοκές, στην περίπτωσή μου, προφανώς, δεν συνέβη, και στις 12 Αυγούστου στις 17 Αυγούστου, ένα gurney έφτασε με δύο αδελφές από το τμήμα, οι οποίες με δίδαξαν να σέρνω από το gurney εντατικής θεραπείας στο gurney του τμήματος. Η διαδικασία ονομάζεται Booty Shoulders.

Την πρώτη μέρα μετά την ανάνηψη.Πρώτα, με έφεραν στο καμαρίνι, άλλαξαν τα σάλτσες και μετά με έβαλαν στο κρεβάτι στο θάλαμο, εμφανίστηκαν οι πρώτες οδυνηρές αισθήσεις στην περιοχή του τραύματος - η συνεχής παροχή αναισθησίας σταμάτησε και παρέμεινε σε εντατική φροντίδα.

Την πρώτη μέρα, χρησιμοποίησα την υπηρεσία ενός μεμονωμένου νοσηλευτικού σταθμού - αυτό συμβαίνει όταν μια νοσοκόμα σας φροντίζει προσωπικά, που σας δίνει τα βασικά βασικά στοιχεία για το τι πρέπει να κάνετε σε μια δεδομένη κατάσταση μετά την επέμβαση. Λοιπόν, βοηθά να ντυθείτε στοιχειώδη, να γυρίσετε το λαιμό σας.

Περίπου 2 ώρες μετά την τοποθέτησή του στην πτέρυγα, άρχισε να λουκάνικο από πόνο, ένιωσε σαν η γάτα Health να κάθεται στο στομάχι της και να στριφογυρίζει και να ξύνεται. Κατέληξε με μια αντλία παυσίπονων και η ζωή άρχισε να βελτιώνεται ξανά.

Μέχρι το βράδυ, απλώς ξαπλώνετε εκεί και στάγδην αναισθητικό από τη μία πλευρά και από την άλλη - κάποιο άλλο σταγονόμετρο.

Στη συνέχεια, δύο γιατροί ήρθαν και είπαν: το ψέμα είναι κακό. Το περπάτημα είναι καλό. Μαζί με έβαλαν σε καθιστή θέση και μου είπαν να «σηκωθώ και να φύγω».

Όμως, λέω, διάβασα στο Διαδίκτυο ότι μετά από αυτήν την επέμβαση οι άνθρωποι βρίσκονται σε εντατική φροντίδα για αρκετές ημέρες, και μετά μερικές ακόμη στο θάλαμο.

Λοιπόν, άρχισα να περπατάω. Το πρώτο απόγευμα μετά την τοποθέτηση στο θάλαμο. Επειδή η κίνηση σχηματίζει τη ροή του αίματος και αποτρέπει οποιαδήποτε στασιμότητα εκεί.

Το πιο δύσκολο είναι να σηκωθείς και να κοιμηθείς. Βρίσκεστε σε έναν επίδεσμο όλη την ώρα, οι "ουρές" κρέμονται στα δεξιά - πρόκειται για σωλήνες αποστράγγισης μέσω των οποίων εξετάζουν τι περνάει στο περιτόναιο και αν υπάρχει ροή αίματος. Οχι φαγητό.

Αρχίσαμε να πίνουμε και το καθήκον ήταν να αφήσουμε τα ούρα με φυσικό τρόπο μέχρι το απόγευμα της πρώτης ημέρας, γιατί η αποστράγγιση πρέπει να είναι φυσική. Αποδείχθηκε, αλλά οι πρώτες στιγμές είναι δύσκολες, επειδή υπήρχε καθετήρας.

Φοβερό στον ύπνο. Επειδή στο πίσω μέρος. Επειδή οποιαδήποτε κίνηση είναι επώδυνη, αν και όχι πολύ. Η συνεχής ανακούφιση από τον πόνο κάνει το τέχνασμα.

Η δεύτερη και τις επόμενες ημέρες μετά την ανάνηψη.Τη δεύτερη μέρα, πρέπει να περπατήσετε ακόμη περισσότερο. Πιείτε ακόμη περισσότερο. Πρέπει να αρχίσουμε να τρώμε. Έχω ήδη καταφέρει να σηκωθώ και να κοιμηθώ. Το πόσιμο γιαούρτι χρησιμοποιήθηκε, το απόγευμα της τρίτης ημέρας μετά την επέμβαση, άρχισα να τρώω κουάκερ.

Η θερμοκρασία είναι 37,3-37,7, η ζάχαρη ανέβηκε στους 16, ηρέμησε με μια δόση ινσουλίνης. Έτσι συμπεριφέρεται ένας διαταραγμένος αδένας, από τον οποίο κόπηκε ένα κομμάτι. Και θα συμπεριφέρεται παράξενα για λίγο.

Στο νοσοκομείο κάθε πρωί της εβδομάδας ένα ταξίδι μετ 'επιστροφής. Ο επικεφαλής του τμήματος και οι θεράπων ιατροί κάνουν ερωτήσεις, κοιτάζουν τους αγωγούς, τη θερμοκρασία και κάποιο είδος παρατήρησης. Σύμφωνα με το πρόγραμμα, οι νοσοκόμες διαπερνούν τη φαρμακευτική υποστήριξη - Έχω τρεις τύπους υποστηρικτικών φαρμάκων, την τρίτη ημέρα που ενεργοποίησαν ένα αντιβιοτικό, επιπλέον αναισθησία τη νύχτα. Και όλη την ώρα ευγενικά και προσεκτικά. Με εντυπωσιάζει πραγματικά σε αυτό το νοσοκομείο.

Την 4η μέρα είχα ένα Uzi. Όπως οι κανόνες. Οι γιατροί λένε κανόνες. Η κατάσταση βελτιώνεται. Αφαίρεσαν μια αποχέτευση.

Την 6η ημέρα, η δεύτερη αποχέτευση αφαιρέθηκε, κατά τη διάρκεια της ημέρας η θερμοκρασία είναι ελαφρώς 37,3-37,5 · πέφτει μέχρι το βράδυ, το πρωί δεν είναι. Λένε ότι θα περάσει.

Το στάδιο ελέγχου επιπλοκών βρίσκεται σε εξέλιξη. Αυτή η επέμβαση έχει μάλλον μεγάλη πιθανότητα κάθε είδους επιπλοκών, τις οποίες, φυσικά, θα ήθελα να αποφύγω, αλλά προς το παρόν παρακολουθούμε.

Ταυτόχρονα, οι γιατροί αρχίζουν να συνομιλούν για το αν ήρθε η ώρα να πάω σπίτι, είναι πολύ γρήγορο να κινηθώ.

Το κομμένο κάτι πήγε στην ιστολογία, περιμένουμε άλλη μια εβδομάδα. Η επέμβαση συνεχίστηκε όπως είχε προγραμματιστεί, τίποτα το υπερφυσικό δεν βρέθηκε οπτικά.

Στο Βλαντιμίρ, οι φίλοι και η Όλγα αναζητούν έναν γαστρεντερολόγο, στον οποίο θέλω να προσλάβω ως προσωπικό γιατρό που θα κατανοήσει το σώμα μου, την κατάσταση και θα συνοδεύσει από την άποψη της αποκατάστασης όλα όσα έπρεπε να επέμβουν οι χειρουργοί.

Ανάλογα με τα αποτελέσματα της ιστολογίας, εάν είναι απαραίτητο, θα καταρτίσουμε ένα σχέδιο δράσης προς την κατεύθυνση της ογκολογίας.

Λοιπόν, λίγο αργότερα θα αρχίσω να σχεδιάζω την αποκατάσταση του κινητήρα μου.

Όταν πήρα την απόφαση να κάνω αυτήν την επέμβαση, δεν μπόρεσα να βρω πουθενά μια περιγραφή του πώς πηγαίνουν οι πρώτες μέρες της ανάρρωσης και, όπως δείχνει η εμπειρία μου, δεν συμβαίνει τίποτα πραγματικά τρομερό. Και είναι τρομακτικό όταν δεν υπάρχει κατανόηση.

Συνεχίζουμε να συνεχίζουμε. Εδώ.

UPD: Πέρασα 23 εργάσιμες ημέρες στο νοσοκομείο. Από μόνη της, η ανάκαμψη μετά την επέμβαση χρειάστηκε περίπου 9 ημέρες, ως αποτέλεσμα της οποίας το τραύμα είχε ήδη επουλωθεί, τα ράμματα αφαιρέθηκαν και ήταν δυνατόν να αποβληθεί, αλλά στη συνέχεια το σώμα ενεργοποίησε τη θερμοκρασία για μια εβδομάδα και 7 ημέρες αργότερα συνέβη η γαστροστάση - αυτό είναι ένα εναιώρημα της γαστρικής κινητικότητας.

Αυτή είναι μια από τις πιο συχνές επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση PDD και δεν είναι κρίσιμη εάν βρίσκεται υπό ιατρική παρακολούθηση. Χρειάστηκαν 3 ημέρες.

9658 0

Κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου. Μετά τη διέλευση του εγγενή συνδέσμου της διεργασίας uninate, ολόκληρο το σύμπλεγμα που προτείνεται για εκτομή συγκρατείται στη διασταύρωση με το στομάχι και στο κάτω οριζόντιο τμήμα του δωδεκαδακτύλου. Να είστε πολύ προσεκτικοί για να μην προκαλέσετε ζημιά. Τα μέσα colica της στοάς Riolan του παχέος εντέρου, το απομακρυσμένο τμήμα του δωδεκαδακτύλου και το αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου είναι πιο εμφανή.

Το δωδεκαδάκτυλο εκκρίνεται στο μέγιστο μαζί με το πυλωρικό τμήμα του στομάχου. Πρόσφατα, υπήρξε μια τάση για πυλωρική χειρουργική επέμβαση. Το μικρότερο άρωμα διασχίζεται μεταξύ των σφιγκτήρων κατά τέτοιο τρόπο ώστε να αφαιρούνται όσο το δυνατόν περισσότερο οι λεμφαδένες. Αυτό μερικές φορές απαιτεί προκαταρκτική απολίνωση της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, αναχωρώντας από το τοίχωμα του στομάχου κατά 2-3 εκ. Εφαρμόζεται σφιγκτήρας στο δωδεκαδάκτυλο κοντά στο πυλωρικό τμήμα ή απευθείας πάνω του.

Ένας σφιγκτήρας εφαρμόζεται επίσης κοντά σε αυτό. Είναι καλύτερο να εφαρμόσετε συσκευές συρραφής, η οποία διευκολύνει την απομόνωση του εκτοπισμένου τμήματος του δωδεκαδακτύλου μαζί με την κεφαλή του παγκρέατος. Για καλύτερη παρακολούθηση της ασηψίας, τοποθετούνται καουτσούκ καλύμματα στο διασταυρωμένο δωδεκαδάκτυλο (A.A. Shalimov). Αυτό το καθιστά ευκολότερο να το περάσει στην περιοχή του συνδέσμου χαρακτηριστικού στην κάτω κοιλιακή κοιλότητα μέσω του μεσοκολόνιου του εγκάρσιου παχέος εντέρου.

Μερικοί χειρουργοί εκτελούν αυτό το μέρος της επέμβασης με αντίστροφη σειρά. Κατ 'αρχάς, ο βρόχος του λεπτού εντέρου διασχίζεται άπω προς τον σύνδεσμο Treitz και μετά το εγγύς άκρο μεταφέρεται πάνω από το μεσόκολον. Απομακρύνεται ολόκληρο το εκτοπισμένο σύμπλοκο του δωδεκαδακτύλου. Πραγματοποιείται διεξοδική τελική αιμόσταση, πλένοντας μια μεγάλη επιφάνεια πληγής με αντιβιοτικά διαλύματα διαλυμένα σε διάλυμα 0,25% νοβοκαΐνης ή αλατούχο διάλυμα (500,0 ml). Λαμβάνοντας υπόψη τον μεγάλο όγκο της επέμβασης, είναι υποχρεωτικό να επιστρέψετε αίμα από την πληγή με τη συσκευή Fresenius. Η γενική άποψη του λειτουργικού τραύματος μετά το τέλος του πρώτου σταδίου της εκτομής του παγκρεαδενώδους οργάνου φαίνεται στο Σχ. 105.

Σύκο. 105. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Γενική άποψη του πεδίου λειτουργίας μετά το τέλος του πρώτου σταδίου της λειτουργίας:
1 - κοινός χολικός αγωγός. 2 - πύλη φλέβα; 3 - κατώτερη φλέβα 4 - αορτή; 5 - η ηπατική αρτηρία 6 - σπληνική αρτηρία 7 - κούτσουρο της ουράς του παγκρέατος. 8 - σπλήνα 9 - ανώτερη μεσεντερική αρτηρία 10 - παγκρεατοδονδαλική αρτηρία 11 - κάτω παγκρεατική αρτηρία 12 - εγκάρσιο κόλον. 13 - κατεβάζοντας το στομάχι 14 - τέλος του λεπτού εντέρου. 15 - χοληδόχος κύστη

Από αυτή τη στιγμή, ξεκινά το στάδιο αποκατάστασης και ανασυγκρότησης, ή το δεύτερο κύριο στάδιο της λειτουργίας. Υπάρχουν περίπου 200 μέθοδοι για την εφαρμογή του. Ωστόσο, η ουσία τους βασίζεται σε πέντε βασικές αρχές.

Το πρώτο στάδιο της ανοικοδόμησης είναι η αποκατάσταση της εκροής χυμού παγκρέατος κατά μήκος του αγωγού Wirsung ή η πλήρης απόφραξή του. Οι επιλογές τους είναι διαφορετικές (Εικ. 106).

Σύκο. 106. Επιλογές για την επεξεργασία του κολοβώματος της ουράς του παγκρέατος κατά τη διάρκεια της εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου:
α - αναστόμωση με το βρόχο εκκένωσης του λεπτού εντέρου που βρίσκεται μακριά από τη γαστρεντεροανταστόμωση, γ - ράψιμο σφιχτά ή πυρόλυση του αγωγού. γ - ο σχηματισμός γαστροπαγκρεατικής αναστόμωσης. d - τερματική παγκρεατοεγμονοστομία. 1 - κοινός χολικός αγωγός. 2 - στομάχι 3 - ραμμένο βρόχο του λεπτού εντέρου. 4, 8 - ραμμένο άκρο του παγκρέατος. 5 - γαστρεντεροανδαστομάτωση; 6 - παγκρεατοζεονοστομία; 7- παγκρεατογαστροαναστατομωση

Στη συνέχεια, εκτελείται ένα σύστημα αναστομών: παγκρεατοεγκεανωναστομάτωση, χοληδοχοϊζενοανναστομάτωση, νιζαντογαστροεντεροαντοσωμάτωση, νήσοιjejunoanastomosis, χολοκυστοεζεοανωναστοστόμωση, και διακρίνονται ξεχωριστές μέθοδοι εκτομής του παγκρεατοδονδακίου. Σχηματίζονται με την ακόλουθη σειρά: παγκρεατοεζωανωναστομόμωση, νιζαντογαστροανσώμωση, χοληδοχοϊζουνουανναστομή με χολοκυστεκτομή, καστανή αναστόμωση μεταξύ βρόχων του εντέρου για εκφόρτωση (Coli, 1943) και παρουσιάζονται στην Εικ. 107.

Σύκο. 107. Εκτομή του παγκρεατιδενίου. Λειτουργία Coli (1943): 1 - χοληδόχος κύστη; 2 - κοινός χολικός αγωγός. 3 - στομάχι 4 - γαστρογιενοστομία; 5 - το κολόβωμα του παγκρέατος 6 - παγκρεατοζεονοστομία; 7 - απενεργοποιημένος βρόχος του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Roux. 8 - jejunojunoanastomosis; 9 - βρόχος του λεπτού εντέρου. 10 - χοληδοχοϊζενοστομία

Το δεύτερο στάδιο - ένας αποσυνδεδεμένος βρόχος του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Roux σχηματίζεται και στη συνέχεια δημιουργούνται δύο από τις παραπάνω αναστομώσεις (υπάρχουν 7 παραλλαγές λειτουργιών σύμφωνα με το Whipple, 1947), μία από αυτές φαίνεται στο Σχ. 108.

Εικ. 108. Εκτομή του παγκρέατος Λειτουργία Whipple (1947):
1 - ένας βρόχος του λεπτού εντέρου, που φέρεται στο κούτσουρο της ουράς του παγκρέατος. 2 - η ουρά του παγκρέατος. 3 - κοινός χολικός αγωγός. 4 - κούτσουρο του 1/2 του εκτοπισμένου στομάχου. 5 - γαστρογιενοστομία με αποσυνδεδεμένο βρόχο του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Roux. 6 - jejunojunoanastomosis; 7 - απενεργοποιημένος βρόχος του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Roux. 8 - παγκρεατοζεονοστομία; 9 - χοληδοχοϊζενοστομία

Το τρίτο στάδιο - αντί της χοληδοχοϊζενοστομίας, χρησιμοποιείται μια αναστόμωση με τη χοληδόχο κύστη (Εικ. 109).

Σύκο. 109. Παραλλαγή του επανορθωτικού-επανορθωτικού σταδίου της εκτομής του παγκρεατικού δωδεκαδακτύλου (σύμφωνα με τον Sessaga, 1948):
1 - ηπατικός αγωγός. 2 - κοινός χολικός αγωγός. 3 - στομάχι 4 - γαστρεντεροανδαστομάτωση; 5 - αναστόμωση του παγκρέατος με την ουρά του παγκρέατος. 6 - Brownian αναστόμωση; 7 - το άκρο του λεπτού εντέρου. 8 - βρόχος του λεπτού εντέρου. 9 - χολοκυστεοεντεροανναστομωση

Το τέταρτο στάδιο - η ουρά του παγκρέατος και οι αγωγοί του είναι μπλοκαρισμένες και οι αναστομίες με κοίλα όργανα δεν σχηματίζονται, ή τα υπόλοιπα αναστομώματα μπορούν να εκτελεστούν σε διάφορες, μάλλον περίπλοκες εκδοχές (Εικ. 110, 111).

Σύκο. 110. Μια παραλλαγή του μπλοκαρίσματος της ουράς του παγκρέατος χωρίς την αναστόμωση με κοίλα όργανα: 1 - κοινός χολικός αγωγός. 2 - στομάχι 3 - η ουρά του παγκρέατος 4 - εκκένωση αποσυνδεδεμένου βρόχου του λεπτού εντέρου κατά μήκος του Roux. 5 - jejunojunoanastomosis; 6 - κύριος βρόχος του λεπτού εντέρου. 7 - ραμμένο άκρο της ουράς του παγκρέατος (σύμφωνα με τον Kochiashvili, 1964)

Σύκο. 111. Επανορθωτικό στάδιο εκτομής του παγκρεατικού νεφρού σύμφωνα με το V.V. Vinogradov (1964): 1 - κοινός χολικός αγωγός. 2 - στομάχι 3 - η ουρά του παγκρέατος 4 - παγκρεατοζεονοστομία; 5 - γαστρογιενοστομία; 6 - άκρο εξόδου του βρόχου του λεπτού εντέρου. 7 - χοληδοχοϊαζενοστομία. 8 - χοληδόχος κύστη

Το πέμπτο στάδιο - απλοποιημένες μέθοδοι επανορθωτικής επέμβασης με αναστόμωση της ουράς του παγκρέατος με το στομάχι μέσω του οπίσθιου τοιχώματος σύμφωνα με τον M.P. Οι Postalov et al. (1976) ή με έναν απλό βρόχο του λεπτού εντέρου (Εικ. 112).

Σύκο. 112. Επανορθωτικό στάδιο της εκτομής του παγκρεατοδένδιου με διατήρηση της πυλωροδονδακονικής ζώνης:
α - ο σχηματισμός παγκρεατικής αναστόμωσης που βρίσκεται μακριά από τη γαστρεντεροανταστόμωση · β - παγκρεατοεγκεανωναστομάτωση πλησίον της γαστρεντεροανταστόσωσης. γ - παγκρεατοεγκενοστομή με αποσυνδεδεμένο βρόχο του λεπτού εντέρου σύμφωνα με τον Roux

Στην πρώτη παραλλαγή είναι απαραίτητο να εκτελεστεί ένα ολόκληρο σύστημα αναστομών (MI Kuzin, MV Danilov, DF Blagovidov, 1985). Επομένως, οι επεμβάσεις είναι χρονοβόρες και τραυματικές.

Στη δεύτερη παραλλαγή, η αναστόμωση πραγματοποιείται με αποσυνδεμένους τους βρόχους Roux-διαδρομής του λεπτού εντέρου. Μπορεί να υπάρχει ξεχωριστή αναστόμωση με το κούτσουρο του στομάχου ή του χοληδόχου, του παγκρέατος. Πιστεύουμε ότι αυτή η τεχνική είναι η πιο προοδευτική, αλλά αυτή τη στιγμή χρησιμοποιείται πολύ σπάνια.

Στην τρίτη παραλλαγή, η αναστόμωση πραγματοποιείται με τη χοληδόχο κύστη και τον βρόχο του λεπτού εντέρου. Ωστόσο, υπάρχει πάντα αβεβαιότητα σχετικά με την επαρκή εκροή της χολής μέσω του κυστικού αγωγού. Επιπλέον, η παρουσία μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στην ουροδόχο κύστη συμβάλλει μερικές φορές στο σχηματισμό ασβεστολιθών σε αυτήν, που εμποδίζουν τον κυστικό πόρο. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται ως διέξοδος.

Στην τέταρτη παραλλαγή, είναι πάντα απαραίτητο να φέρετε αγωγούς στο ράμμα του παγκρέατος για συνεχή αναρρόφηση.

Στην πέμπτη παραλλαγή, σχηματίζεται ένας αποσυνδεδεμένος βρόχος του λεπτού εντέρου κατά μήκος του Roux και σχηματίζονται όλες οι απαραίτητες αναστομώσεις (τροποποίηση της λειτουργίας Whipple) (Εικ. 113). Ένα χαρακτηριστικό αυτής της επέμβασης είναι ότι το 1/2 του στομάχου εκτοπίζεται. Αυτός ο βρόχος περνά πίσω από το εγκάρσιο κόλον. Πρόσφατα, ένας απενεργοποιημένος βρόχος Roux δεν έχει χρησιμοποιηθεί, αλλά απλώς σχηματίζονται αναστομίες με έναν βρόχο εντέρου που συγκρατείται πίσω από το εγκάρσιο κόλον. Αυτό απλοποίησε πολύ τη λειτουργία. Η τεχνική αυτής της λειτουργίας έχει ως εξής.

Σύκο. 113. Τροποποίηση της λειτουργίας Whipple (a, 6 - στάδιο ανοικοδόμησης της λειτουργίας):
1 - στομάχι 2 - κοινός χολικός πόρος μετά από χολοκυστεκτομή. 3 - το κούτσουρο του εκτοπισμένου 1 / 3-1 / 2 στομάχου. 4 - παγκρεατογεωστοστομή (με την ουρά του αδένα). 5 - γαστρεντεροανδαστομάτωση; 6 - εγκάρσιο κόλον. 7 - βρόχος (άκρο εξόδου) του λεπτού εντέρου, κάτω από το mesocolon. 8 - το τέλος του βρόχου εκκένωσης του λεπτού εντέρου. 9 - χοληδοχοϊζενοστομία

Μετά την απομάκρυνση του συμπλόκου της κεφαλής του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου μέσω του mesocolon, συλλέγεται το λεπτό έντερο και, εάν είναι δυνατόν, κινητοποιείται όσο το δυνατόν περισσότερο και μεταφέρεται μέσω του mesocolon στο κολόβωμα του παγκρέατος. Σύμφωνα με αυτήν την αρχή, πρόσφατα χρησιμοποιήθηκαν αναστομίες με συντήρηση του πυλωρικού πολτού (Εικ. 114). Οι επιλογές για αυτές τις λειτουργίες είναι διαφορετικές. Η κύρια αμφιβολία στη χρήση τέτοιων αναστομώσεων είναι η υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης πεπτικών ελκών.

Σύκο. 114. Εκτομή του παγκρεατεδενικού νεφρού. Πιλοτική εξοικονόμηση: α - ο εκτιμώμενος όγκος εκτομής · β - εκτοξευμένο σύμπλεγμα του παγκρέατος και του δωδεκαδακτύλου. 1 - δωδεκαδάκτυλο 2 - κοινός χολικός αγωγός. 3 - το κούτσουρο του κυστικού πόρου. 4 - πυλωρικό στομάχι 5 - πάγκρεας 6 - κούτσουρο της ουράς του παγκρέατος (η κόκκινη κουκκίδα δείχνει τον όγκο της επέμβασης)

Κατά το σχηματισμό μιας χοληδοχοϊζενοανναστομάτωσης, αφαιρούμε πάντα τη χοληδόχο κύστη εκ των προτέρων και η χοληδόχος, αναχωρώντας από το κούτσουρο κατά 1 cm, τεμαχίζουμε διαμήκως για να αυξήσουμε την περίμετρο της αναστόμωσης (Εικ. 115).

Σύκο. 115. Σχέδιο σχηματισμού χολοδοχοϊτζουνικής αναστόμωσης:
α - ανεπιθύμητο? 6 - με αύξηση της περιμέτρου της αναστόμωσης

Όταν σχηματίζουμε μια αναστόμωση παγκρέατος, χρησιμοποιούμε την αρχή της εμβολιασμού. Το πάγκρεας διαχωρίζεται από τους ιστούς όχι περισσότερο από 1,0 cm, ώστε να μην διαταραχθεί η παροχή αίματος. Η επιφάνεια του παγκρέατος ελέγχεται για αιμόσταση. Εάν υπάρχουν σημάδια αιμορραγίας, τότε οι πηγές της πήζονται. Ο αυλός του λεπτού εντέρου φέρεται στο πάγκρεας κατά μήκος των άκρων της εκτομής του. Το έντερο ράβεται με ξεχωριστά ράμματα με ατραυματική βελόνα. Η δεύτερη σειρά βυθίζεται σε ξεχωριστά ράμματα έτσι ώστε το κολόβωμα του παγκρέατος, καθώς και το εντερικό τοίχωμα, να καλύπτει το άκρο του παγκρέατος που απελευθερώνεται από ιστούς.

Το τελευταίο εισβάλλεται στον εντερικό αυλό, όπως ήταν. Από την άποψή μας, αυτός είναι ο πιο ευνοϊκός τύπος αναστόμωσης. Παρ 'όλα αυτά, συνιστάται να φέρετε δύο σωλήνες αποχέτευσης σε διάμετρο έως 1,0 cm με οπές στην αναστόμωση (Εικ. 116). Η προφύλαξη υπαγορεύεται από την πιθανή ανάπτυξη καταστροφικής παγκρεατίτιδας κατά μήκος των ραφών, η οποία είναι ο λόγος για την αποτυχία των ραφών. Ωστόσο, η ενεργή αναρρόφηση μπορεί να περιορίζεται στην τοπική περιτονίτιδα. Ευνοϊκή σε αυτήν την περίπτωση είναι ότι η χοληδοχοϊζενοστομή βρίσκεται απομακρυσμένη και συνεπώς η ροή της χολής στην κοιλιακή κοιλότητα θα είναι περιορισμένη εάν δεν υπάρχει εμπόδιο στην εκροή της στην άπω διεύθυνση κατά μήκος του εντέρου. Πρέπει να θυμόμαστε ότι με μια επιβεβαιωμένη διάγνωση καρκίνου του παγκρέατος της κεφαλής, η επέμβαση πρέπει να συμπληρώνεται με την αφαίρεση του ομίου και των περιφερειακών λεμφαδένων.

Σύκο. 116. Η αρχή του σχηματισμού παγκρεατικής αναστομίας τύπου "από άκρο σε άκρο"

Αυτό το στάδιο της λειτουργίας εκτελείται σύμφωνα με τον A. Whipple, δηλαδή εκτοπίζεται έως και τα 2/3 του στομάχου. Ένας άλλος τύπος επέμβασης προτάθηκε από τον Traverso-Zongire (1978) - εκτομή του παγκρεατοδονδακίου με διατήρηση του πυλωρικού στομάχου ή πυλωρική εκτομή του παγκρέατος. Ήταν αυτή η επέμβαση που έγινε εναλλακτική λύση για χρόνια ψευδοσώματα παγκρεατίτιδα με κυστικούς σχηματισμούς στο κεφάλι. Παρ 'όλα αυτά, αυτός ο τύπος επέμβασης πραγματοποιείται με κάποιες δυσκολίες στον καρκίνο του Vater papilla (Tr) και στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος. Το διάγραμμα αυτής της λειτουργίας δείχνει την πολυπλοκότητά του. Για αυτήν την επέμβαση, είναι σημαντικό να διατηρήσετε τη δεξιά γαστρική αρτηρία και μέρος των κλαδιών των δεξιών και αριστερών γαστροκολικών αρτηριών. Σε αυτές τις καταστάσεις, το δωδεκαδάκτυλο δεν μπορεί να διασταυρωθεί κάτω από τα 2 cm, βγαίνοντας πίσω από τον φύλακα.

Το άνοιγμα του οφθαλμικού θύλακα πραγματοποιείται με τέτοιο τρόπο ώστε να διατηρείται όσο το δυνατόν μεγαλύτερο μέρος του κλάδου της δεξιάς γαστροκολικής αρτηρίας. Για αυτό, διατηρείται το κύριο μέρος του μεγαλύτερου αδένα. Φυσικά, αυτό παραβιάζει την αρχή της ογκολογίας σε κάποιο βαθμό. Το δωδεκαδάκτυλο διαχωρίζεται οπτικά από την άκρη της κεφαλής. Στη συνέχεια, το στάδιο αποκατάστασης-ανασυγκρότησης πραγματοποιείται με δύο τρόπους: σύμφωνα με τον κλασικό τύπο, δηλαδή σε δύο βρόχους του λεπτού εντέρου και σε έναν απλοποιημένο τύπο - σε ένα έντερο. Είναι σημαντικό οι προσκολλημένοι βρόχοι του εντέρου να βρίσκονται πίσω από το εγκάρσιο κόλον.

Κατά την εκτομή της παγκρεατοδονδαλίνης, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι εκτελείται ολόκληρο το σύμπλεγμα της ανάνηψης και της εντατικής θεραπείας και, κυρίως, η αποκατάσταση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος τόσο κατά τη διάρκεια της επέμβασης όσο και κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Προς το παρόν, ο όγκος της απώλειας αίματος κατά τη διάρκεια της επέμβασης αντισταθμίζεται πλήρως από το σύστημα της συσκευής Fresenius (αίμα από τη χειρουργική πληγή αναρροφάται στη συσκευή και επιστρέφεται στην κυκλοφορία του αίματος) και κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, η αναπλήρωση της απώλειας αίματος εξαρτάται εξ ολοκλήρου από την ένταση και την επάρκεια των μέτρων ανάνηψης.

Πρέπει να γίνει κατανοητό ότι η μετεγχειρητική επιφάνεια τραύματος απελευθερώνει μια μεγάλη μάζα υγρού αίματος στην κοιλιακή κοιλότητα, η οποία πρέπει να αντισταθμιστεί κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας. Η αποτυχία αντικατάστασης του όγκου του κυκλοφορούμενου αίματος παρέμεινε και παραμένει η κύρια αιτία θανάτου των ασθενών την 1η - 3η ημέρα της μετεγχειρητικής περιόδου, ακόμη και με επαρκή χειρουργική επέμβαση. Η υποτίμηση αυτού του παράγοντα ήταν μία από τις κύριες αιτίες θανάτου των ασθενών σε σχεδόν 60% των περιπτώσεων. Έτσι, πριν από το 1960, η θνησιμότητα μετά από εκτομή του παγκρέατος στο πάγκρεας ήταν 40-50%. Μέχρι τη δεκαετία του '80. του περασμένου αιώνα, έπεσε στο 25%, ξεκινώντας από τη δεκαετία του '80 -90. τον περασμένο αιώνα - μειώθηκε και είναι 5-12% (VD Fedorov, IM Kuriev, RZ Ikramov, 1999). Λάβαμε περίπου τα ίδια αποτελέσματα σε 40 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Τα καλύτερα αποτελέσματα σημειώθηκαν από τους J. Howard et al. - για 199 επεμβάσεις 1% της μετεγχειρητικής θνησιμότητας, J. Camoron - 145 επεμβάσεις χωρίς θανατηφόρα αποτελέσματα.

Το ζήτημα των συνολικών εκτομή του παγκρέατος είναι πολύ σπάνιο. Τέτοια μηνύματα είναι περιστασιακά (Εικ. 117).

Σύκο. 117. Ολική εκτομή του παγκρέατος ή παγκρεατεκτομή

Λαμβάνοντας υπόψη την εκτομή του παγκρέατος για κύστες ως μια πιο ριζική παρέμβαση, πρέπει να σημειωθεί ότι χρησιμοποιείται πολύ λιγότερο συχνά από άλλους τύπους παρεμβάσεων. Αυτό συμβαίνει επειδή η θνησιμότητα και οι επιπλοκές δεν δικαιολογούν τον κίνδυνο χειρουργικής επέμβασης. Επομένως, εάν παρουσιάσουμε ένα διάγραμμα όλων των κύριων τύπων λειτουργιών και τη συχνότητα χρήσης τους, τότε θα μοιάζει με αυτό (Εικ. 118). Ταυτόχρονα, ο ριζοσπαστισμός της χειρουργικής επέμβασης μειώνεται απότομα με ελάχιστα επεμβατικές παρεμβάσεις. Τέτοια "ψαλίδια" σε σχέση με την ασφάλεια της λειτουργίας και τη ριζοσπαστικότητα σε περίπτωση ογκολογικής εγρήγορσης δικαιολογούν τη χρήση λιγότερο τραυματικών επεμβάσεων. Ωστόσο, δεν παρέχουν υψηλή εγγύηση κατά της υποτροπής. Όλοι οι τύποι εσωτερικής αποστράγγισης είναι τέτοιες παρεμβάσεις. Αυτό δικαιολογείται επίσης από το γεγονός ότι ο μετασχηματισμός μιας κύστης σε κακοήθη σχηματισμό είναι εξαιρετικά σπάνιος.

Σύκο. 118. Ασφάλεια χειρουργικής επέμβασης για παγκρεατικές κύστεις, ανάλογα με τον όγκο της επέμβασης (κόκκινη γραμμή): 1 - θεραπεία διάτρησης των κύστεων. 2 - ανοιχτή αποστράγγιση 3 - εσωτερική αποστράγγιση 4 - εκτομή (διάφοροι τύποι)

Κλείνοντας την εξέταση γενικών θεμάτων χειρουργικής θεραπείας παγκρεατικών κύστεων, πρέπει να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων δεν είναι πάντα ευνοϊκά (επανάληψη κύστεων και σχηματισμός παγκρεατικών συριγγίων, καθώς και χρόνια παγκρεατίτιδα με συχνές επιδείξεις, σημαντικές αλλαγές στη λειτουργία του παγκρέατος).

ΣΕ. Grishin, V.N. Grits, S.N. Λάγοντιτς

Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, το δωδεκαδάκτυλο και η κεφαλή του παγκρέατος κινητοποιούνται. Γι 'αυτό, το βρεγματικό περιτόναιο τεμαχίζεται έξω από το δωδεκαδάκτυλο και το έντερο ξεφλουδίζεται ανόητα μαζί με την κεφαλή του παγκρέατος από τον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό και την κατώτερη φλέβα. Η έκθεση της πρόσθιας επιφάνειας της κεφαλής του παγκρέατος ξεκινά με μερική τομή του συνδέσμου και του γαστρο-κολικού συνδέσμου, ενώ συνδέεται με τη δεξιά γαστρεντερική αρτηρία. Το μεσεντέριο του εγκάρσιου παχέος εντέρου τραβιέται προς τα κάτω, και το στομάχι - προς τα πάνω, το βρεγματικό περιτόναιο τεμαχίζεται και τα μεσεντερικά αγγεία διαχωρίζονται από την κεφαλή και τη διαδικασία της κώνωσης του παγκρέατος x. Στη συνέχεια, το πυλωρικό τμήμα του στομάχου κινητοποιείται κατά μήκος της μικρότερης καμπυλότητας, οι δεξιές γαστρικές και γαστρο-δωδεκαδακτυλικές αρτηρίες απολινώνονται και διασχίζονται, μετατοπίζοντας το δωδεκαδάκτυλο και την κεφαλή του παγκρέατος κάπως προς τα κάτω: απομονώνονται ο κοινός χολικός αγωγός και η πύλη της φλέβας.

Εκτομή του παγκρέατος Κινητοποίηση της σωστής κάμψης του παχέος εντέρου

"Άτλας των εγχειρήσεων στο κοιλιακό τοίχωμα και τα κοιλιακά όργανα" του V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Ομετσένκο

Σχήμα προσεγγίσεων στο πάγκρεας Οι μεμονωμένες βλάβες του παγκρέατος είναι σπάνιες. Συχνά παρατηρούνται συνδυασμοί τραυματισμών του αδένα και άλλων οργάνων της κοιλιακής κοιλότητας. Τέτοιοι τραυματισμοί απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η κοιλιακή κοιλότητα ανοίγει συνήθως με τομή άνω μέσης γραμμής και προσεγγίζεται στο πάγκρεας μέσω του γαστροκολικού συνδέσμου. Παρουσία αιμορραγίας από μια πληγή του παγκρέατος, τα μεμονωμένα αιμοφόρα αγγεία απολινώνονται με catgut. Συχνά ...

Αναστόμωση από άκρη σε άκρη μεταξύ του αδένα και του λεπτού εντέρου. Ράψιμο του εντέρου στο οπίσθιο τοίχωμα του κολπικού αδένα Με τη δεύτερη σειρά διακοπτόμενων ραμμάτων, η οπίσθια άκρη του κολπικού αδένα ράβεται με το οπίσθιο χείλος του πλευρικού ανοίγματος του εντέρου. Μετά από αυτό, με τον ίδιο τρόπο, αλλά με αντίστροφη σειρά, δύο σειρές διακοπτόμενων ραμμάτων εφαρμόζονται στο πρόσθιο τοίχωμα της αναστόμωσης. Ράψιμο του πίσω χείλους ...