rumah Kronis Reseksi pancreatoduodenal hemat pilorus: apa itu? Hari-hari pertama setelah operasi reseksi pancreatoduodenal (operasi Whipple) Saat operasi Whipple diperlukan

Reseksi pancreatoduodenal hemat pilorus: apa itu? Hari-hari pertama setelah operasi reseksi pancreatoduodenal (operasi Whipple) Saat operasi Whipple diperlukan

Lesi pankreas terisolasi jarang terjadi. Cedera gabungan pada kelenjar dan organ lain dari rongga perut lebih sering diamati. Cedera semacam itu membutuhkan intervensi bedah segera.

Rongga perut biasanya dibuka dengan sayatan garis tengah atas dan didekati ke pankreas melalui ligamen gastrokolik.

Di hadapan pendarahan dari luka di pankreas, pembuluh darah individu diikat dengan catgut. Seringkali mereka menggunakan pemotongan pembuluh darah melalui jaringan kelenjar. Setelah pendarahan dihentikan, luka dibersihkan, sisa-sisa jaringan diangkat, daerah yang hancur dipotong dan ujungnya diratakan. Kemudian buat tamponade atau penjahitan luka dengan jahitan catgut.

Untuk luka superfisial pada kelenjar, jahitan sutra hanya diterapkan pada kapsulnya. Garis jahitan dilubangi dengan selembar peritoneum atau omentum, dan tampon kasa dibawa ke luka yang dijahit.

Jika bagian kelenjar hancur atau tidak terlepas seluruhnya, terutama di bagian ekor, luka dibersihkan dari gumpalan darah, bagian kelenjar yang hancur dikeluarkan dan hemostasis dilakukan secara menyeluruh. Kemudian permukaan luka dari bagian kelenjar yang direseksi dijahit dengan jahitan catgut yang dipelintir terus menerus atau terputus sehingga jahitan melewati ketebalan kelenjar ke seluruh kedalaman luka. Baris kedua dari jahitan sutra terputus diaplikasikan pada kapsul dan peritonisasi dilakukan dengan omentum atau potongan flap peritoneal dari mesocolon transversum. Tampon kasa dibawa ke permukaan luka yang dijahit.

3 Operasi untuk pankreatitis akut

Bentuk pankreatitis yang merusak, dipersulit oleh abses atau nekrosis pankreas, harus menjalani perawatan bedah. Untuk mengurangi pembengkakan pada kelenjar, kapsulnya dibedah menurut Korte. Rongga perut dibuka dengan sayatan garis tengah atas, ligamen gastrokolik dibedah, dan permukaan anterior pankreas terbuka. Luka membesar dengan cermin dan rongga perut dengan hati-hati dipagari dengan kain kasa. Kapsul kelenjar dibedah ke arah longitudinal dan tampon dibawa ke tempat diseksi. SV Lobachev menganggap perlu membuat 4-5 bagian jaringan kelenjar longitudinal yang cukup dalam dari kepala hingga ekor. Jika abses pankreas ditemukan selama operasi, maka setelah membukanya, nanah dikeluarkan, serta area kelenjar yang diasingkan dan tamponade dilakukan.

4 Reseksi pankreas: reseksi pankreatoduodenal

Reseksi pankreatoduodenal adalah satu-satunya pengobatan radikal untuk kanker kepala pankreas, bagian preampular dari saluran empedu umum dan puting besar duodenum.

Operasi terdiri dari reseksi kepala pankreas dan duodenum dengan pemulihan berikutnya dari patensi saluran cerna dan saluran empedu. Karena teknik reseksi pankreatoduodenal sangat kompleks, banyak varian berbeda dari operasi ini telah diusulkan, berbeda dalam metode anastomosis antara saluran empedu dan saluran pencernaan, serta dalam teknik pemrosesan puntung pankreas.

VN Shamov membagi semua metode reseksi pankreatoduodenal menjadi empat kelompok.

Kelompok pertama mencakup metode yang ditandai dengan pengenaan anastomosis antara kantong empedu dan lambung dan jahitan tunggul pankreas ke dalam usus kecil (Gbr. 2).

Kelompok kedua menggabungkan metode di mana anastomosis dibuat antara saluran empedu dan usus halus; tunggul kelenjar dijahit ke dalam usus kecil (Gbr. 3).

Kelompok ketiga ditandai dengan pengenaan kolesistojejunostomi dengan penjahitan tunggul pankreas dengan erat atau pemusnahannya (Gbr. 4).

Kelompok keempat ditandai dengan pembebanan anastomosis antara saluran empedu komunis dan usus kecil dengan penutupan tunggul pankreas dengan erat atau pengangkatannya (Gbr. 5).

Pengaturan rasional anastomosis antara saluran empedu, puntung pankreas, lambung dan usus penting untuk hasil operasi. Paling sering, anastomosis paling tinggi antara saluran empedu dan usus, agak lebih rendah adalah anastomosis tunggul pankreas dengan usus, dan yang lebih rendah adalah gastroenteroanastomosis.

Teknik operasi. Dianjurkan untuk membuka rongga perut dengan sayatan melintang. Jika perlu, sayatan garis tengah tambahan dapat dibuat.

Setelah membuka rongga perut, duodenum dan kepala pankreas dimobilisasi. Untuk ini, peritoneum parietal dibedah di luar duodenum dan usus terkelupas bersama dengan kepala pankreas dari jaringan retroperitoneal dan vena cava inferior. Paparan permukaan anterior kepala pankreas dimulai dengan persimpangan parsial omentum dan ligamen gastro-kolon, sambil mengikat arteri gastroepiploik kanan. Mesenterium kolon transversal ditarik ke bawah, dan lambung - ke atas, peritoneum parietal dibedah dan pembuluh mesenterika dipisahkan dari kepala dan proses pankreas yang tidak bersinambungan. Kemudian gerakkan bagian pilorus dari perut sepanjang kelengkungan yang lebih kecil, ligasi dan lintasi arteri lambung kanan dan gastro-duodenum, menggeser duodenum dan kepala pankreas agak ke bawah: saluran empedu komunis dan vena portal diisolasi. Pada tingkat pilorus, perut disilangkan di antara pulpa yang terkena dan, dengan memisahkannya, leher pankreas terbuka.

Selanjutnya, jari yang dimasukkan di sepanjang tepi atas pankreas secara blak-blakan memisahkan permukaan posterior leher kelenjar dari vena portal. Kelenjar setinggi leher disilangkan di antara pulpa. Untuk menghindari kerusakan pada vena portal, probe atau jari berlekuk harus ditempatkan di bawah kelenjar. Kepala kelenjar ditarik dengan hati-hati ke kanan, adhesi dibedah, mengikat dan melintasi pembuluh vena dari kelenjar ke vena portal, serta pembuluh pankreas-duodenum bagian bawah. Proses berbentuk kait dikeluarkan dari bawah pembuluh mesenterika superior, melintasi ligamennya.

Setelah itu, saluran empedu umum disilangkan. Jika untuk pengangkatan empedu perlu untuk memaksakan anastomosis antara kantong empedu dan usus kecil, maka ujung proksimal dari saluran empedu umum diikat dengan dua ikatan sutra dan tunggulnya dilubangi dengan hati-hati. Untuk mobilisasi terakhir kepala pankreas, bagian naik dari duodenum disilangkan, setelah sebelumnya membalut pembuluh darah yang menuju ke sana. Puntung usus yang ditranseksi dijahit dan dilubangi.

Jika duodenum harus diangkat seluruhnya, bagian awal jejunum akan disilangkan. Setelah itu, bagian bawah duodenum dikeluarkan dari bawah pembuluh mesenterika superior, dan tunggul jejunal selanjutnya digunakan untuk anastomosis.

Kepala pankreas yang dimobilisasi bersama dengan duodenum diangkat dan hemostasis serta peritonisasi tempat tidur dilakukan secara menyeluruh.

Kemudian lanjutkan ke pengolahan pankreas. Paling sering, anastomosis diterapkan antara tunggul pankreas dan jejunum. Anastomosis semacam itu dapat dilakukan dari ujung ke ujung atau ujung ke sisi. Opsi pertama lebih jarang digunakan, karena diameter tunggul tidak selalu sesuai dengan lumen usus.

Teknik penerapan anastomosis ujung ke sisi adalah sebagai berikut. Lingkaran jejunum dilewatkan melalui lubang yang terbentuk di mesenterium usus besar transversal. Puntung kelenjar dimobilisasi selama 2 cm dan simpul usus dibawa ke sana. Kemudian dinding usus dibedah sesuai dengan ukuran kelenjar yang melintang dan baris pertama jahitan sutra nodal diaplikasikan pada dinding posterior tunggul dan membran serosa usus. Dengan jahitan terputus baris kedua, tepi posterior tunggul kelenjar dijahit ke bibir posterior bukaan lateral usus. Setelah itu, dengan cara yang sama, tetapi dalam urutan terbalik, dua baris jahitan terputus diterapkan ke dinding anterior anastomosis.

Teknik pemaksaan anastomosis antara puntung pankreas dan usus halus secara ujung-ke-ujung, serta teknik penjahitan saluran pankreas ke usus halus menggunakan metode Whipple. Setelah selesai memproses tunggul pankreas, mereka mulai membuat anastomosis antara saluran empedu atau kandung empedu dan jejunum. Anastomosis diterapkan agak distal pada anastomosis pangkal pankreas.

Untuk pengangkatan empedu, lebih disarankan untuk memproduksi choledochojejunostomy. Operasi ini memiliki sejumlah keunggulan dibandingkan kolesistojejunostomi, karena kolangitis dan penyempitan anastomosis lebih jarang terjadi pada periode pasca operasi. Selain itu, risiko terobosan tunggul saluran empedu umum, yang terjadi dengan kolesistojejunostomi, dieliminasi.

Pengenaan anastomosis semacam itu tidak sulit dengan saluran empedu umum yang membesar. Namun, jika saluran empedu menyempit, maka timbul kesulitan teknis yang signifikan, dalam kasus seperti itu lebih mudah untuk melakukan kolesistojejunostomi.

Tahap operasi selanjutnya adalah mengembalikan patensi saluran pencernaan. Untuk mencegah pelemparan massa makanan ke dalam saluran empedu dan pankreas, anastomosis gastrointestinal harus ditempatkan di bawah anastomosis yang dipaksakan dengan saluran empedu dan pangkal pankreas.

Sambungan gastrointestinal dapat diterapkan dari ujung ke ujung atau ujung ke sisi. Dalam kasus pertama, anastomosis interintestinal tambahan diterapkan, yang kedua, ujung proksimal usus dijahit dengan erat atau dijahit ke sisi lingkaran pengeluaran usus. Dalam beberapa kasus, ketika neoplasma ganas menyebar ke kepala, badan dan ekor pankreas, ia akan mati. Operasi ini pada dasarnya merupakan kombinasi dari dua operasi: reseksi pankreatoduodenal dan reseksi tubuh dan ekor pankreas.

Tahap rekonstruksi operasi selama pemusnahan kelenjar difasilitasi oleh fakta bahwa tidak perlu memaksakan anastomosis antara tunggul kelenjar dan usus kecil.

Reseksi pankreatoduodenal adalah satu-satunya pengobatan radikal untuk kanker kepala pankreas, bagian preampular dari saluran empedu umum dan puting besar duodenum.

Operasi terdiri dari reseksi kepala pankreas dan duodenum, diikuti dengan pemulihan patensi saluran cerna dan saluran empedu. Karena teknik reseksi pankreatoduodenal sangat kompleks, banyak varian berbeda dari operasi ini telah diusulkan, berbeda dalam metode anastomosis antara saluran empedu dan saluran pencernaan, serta dalam teknik pemrosesan puntung pankreas.

VN Shamov membagi semua metode reseksi pankreatoduodenal menjadi empat kelompok.

Kelompok pertama mencakup metode yang ditandai dengan pembebanan anastomosis antara kantong empedu dan lambung dan jahitan tunggul pankreas ke dalam usus kecil (Gbr. 693).

693. Skema reseksi pankreatoduodenal. Opsi I.

Kelompok kedua menggabungkan metode di mana anastomosis dibuat antara saluran empedu umum dan usus kecil; tunggul kelenjar dijahit ke dalam usus kecil (Gbr. 694).

694. Skema reseksi pankreatoduodenal. Opsi II.

Kelompok ketiga ditandai dengan pengenaan kolesistojejunostomi dengan penjahitan tunggul pankreas dengan erat atau pemusnahan (Gbr. 695).

695. Skema reseksi pankreatoduodenal. Opsi III.

Kelompok keempat ditandai dengan pembebanan anastomosis antara saluran empedu komunis dan usus halus dengan penutupan tunggul pankreas dengan erat atau melepasnya (Gbr. 696).

696. Skema reseksi pankreatoduodenal. Opsi IV.

Teknik operasi. Dianjurkan untuk membuka rongga perut dengan sayatan melintang. Jika perlu, sayatan garis tengah tambahan dapat dibuat.

Setelah membuka rongga perut, duodenum dan kepala pankreas dimobilisasi. Untuk ini, peritoneum parietal dibedah di luar duodenum dan usus terkelupas bersama-sama dengan kepala pankreas dari jaringan retroperitoneal dan vena kava inferior (Gbr. 697, 698). Paparan permukaan anterior kepala pankreas dimulai dengan persimpangan parsial omentum dan ligamentum gastro-kolon, sambil mengikat arteri gastroepiploik kanan. Mesenterium dari kolon transversal ditarik ke bawah, dan lambung - ke atas, peritoneum parietal dibedah dan pembuluh mesenterika dipisahkan dari kepala dan proses pankreas yang tidak bersinambungan (Gbr. 699). Kemudian gerakkan bagian pilorus dari lambung sepanjang kelengkungan yang lebih kecil, ligasi dan lintasi arteri lambung dan gastro-duodenum kanan, menggeser duodenum dan kepala pankreas agak ke bawah: saluran empedu komunis dan vena portal diisolasi (Gbr. 700).

697. Reseksi pankreatoduodenal. Mobilisasi lentur kanan usus besar.

698. Reseksi pankreatoduodenal. Mobilisasi duodenum menurut Kocher. Pemisahan tumpul dari dinding belakang usus dan kepala pankreas dari jaringan di bawahnya.

699. Reseksi pankreatoduodenal. Lepasnya akar mesenterium kolon transversal dan peritoneum parietal dari kepala pankreas dan bagian horizontal bawah duodenum.

700. Reseksi pankreatoduodenal. Kotak isian kecil dipotong. Perban dan penyilangan a. gastroduodenalis.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - ventrikulus; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 - duodenum; 8 - saluran kami choledochus.

Pada tingkat pilorus, perut disilangkan di antara pulpa yang terkena dan, dengan memisahkannya, leher pankreas terbuka. Di masa depan, jari dimasukkan di sepanjang tepi atas pankreas, secara blak-blakan memisahkan permukaan posterior leher kelenjar dari vena portal (Gbr. 701). Kelenjar setinggi leher disilangkan di antara pulpa (Gbr. 702). Untuk menghindari kerusakan pada vena portal, probe atau jari berlekuk harus ditempatkan di bawah kelenjar. Kepala kelenjar ditarik dengan hati-hati ke kanan, adhesi dibedah, mengikat dan melintasi pembuluh vena yang mengalir dari kelenjar ke vena portal (Gbr. 703), serta pembuluh duodenum pankreas bagian bawah. Proses berbentuk kait dikeluarkan dari bawah pembuluh mesenterika superior, melintasi ligamennya (Gbr. 704). Setelah itu, saluran empedu umum disilangkan. Jika untuk pengangkatan empedu perlu dilakukan anastomosis antara kantong empedu dan usus kecil, maka ujung proksimal dari saluran empedu komunis diikat dengan dua ikatan sutra dan tunggulnya benar-benar rusak (Gbr. 705).

701. Reseksi pankreatoduodenal. Perut dipotong dan ditarik ke kiri, tunggul duodenum - ke kanan. Pemisahan leher kelenjar dari portal di bawahnya dan vena mesenterika superior.

702. Reseksi pankreatoduodenal. Menyilangkan kelenjar di sepanjang probe bergalur.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikulus; 5 - korpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - transversum usus besar; 8 - caput pancreatis; 9 - duodenum.

703. Reseksi pankreatoduodenal. Mobilisasi permukaan posterior kepala pankreas. Ligasi dan transeksi pembuluh vena menuju portal dan vena mesenterika superior.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikulus; 5 - v. lienalis; 6 - korpus pancreatis; 7 - v. mesenterika superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 10 - transversum usus besar; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

704. Reseksi pankreatoduodenal. Diseksi ligamen dengan proses berbentuk kait.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventrikulus; 4 - v. lienalis; 5 - korpus pancreatis; 6 - v. mesenterika superior; 7 - ligamen proses kait; 8 - mesocolon transversum; 9 - transversum usus besar; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis anterior inferior; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum.

705. Reseksi pankreatoduodenal. Menyilangkan saluran empedu umum.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterika superior; 7 - caput pancreatis; 8 - duodenum; 9 - duktus choledochus.

Untuk mobilisasi akhir kepala pankreas, bagian menaik dari duodenum disilangkan, setelah mengikat pembuluh yang menuju ke sana (Gbr. 706). Puntung usus yang ditranseksi dijahit dan dilubangi.

706. Reseksi pankreatoduodenal. Persimpangan bagian bawah duodenum.

1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventrikulus; 5 - v. lienalis; 6 - korpus pancreatis; 7 - v. mesenterika superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - transversum usus besar; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum.

Jika duodenum benar-benar perlu diangkat, bagian awal jejunum akan disilangkan. Setelah itu, bagian bawah duodenum diangkat dari bawah pembuluh mesenterika superior, dan tunggul jejunal selanjutnya digunakan untuk anastomosis.

Kepala pankreas yang dimobilisasi bersama dengan duodenum diangkat dan hemostasis dan peritonisasi tempat tidur dilakukan secara menyeluruh.

707. Reseksi pankreatoduodenal. Anastomosis ujung ke sisi antara tunggul kelenjar dan usus kecil. Menjahit usus ke dinding posterior tunggul kelenjar.

Dengan jahitan terputus baris kedua, tepi posterior tunggul kelenjar dijahit dengan bibir posterior dari bukaan lateral usus (Gbr. 708). Setelah itu, dengan cara yang sama, tetapi dalam urutan terbalik, dua baris jahitan terputus diaplikasikan ke dinding anterior anastomosis (Gbr. 709, 710).

708. Reseksi pankreatoduodenal. Anastomosis ujung ke sisi antara tunggul kelenjar dan usus kecil. Menjahit bibir posterior sayatan usus ke tepi bagian dalam tunggul kelenjar.

709. Reseksi pankreatoduodenal. Anastomosis ujung ke samping antara tunggul kelenjar dan usus kecil. Menjahit sayatan bibir anterior usus ke tepi luar tunggul kelenjar.

710. Reseksi pankreatoduodenal. Anastomosis ujung ke samping antara tunggul kelenjar dan usus kecil. Menjahit dinding anterior anastomosis dengan sejumlah jahitan sero-serous terputus.

Teknik anastomosis ujung ke ujung antara pangkal pankreas dan usus kecil, serta teknik penjahitan duktus pankreas ke dalam usus halus menurut metode Whipple ditunjukkan pada Gambar. 711, 712.

711. Reseksi pankreatoduodenal. Metode memaksakan anastomosis antara tunggul kelenjar dan usus kecil, ujung ke ujung

712. Reseksi pankreatoduodenal. Metode penjahitan saluran pankreas ke dinding usus halus menurut Wyple.

Setelah selesai memproses tunggul pankreas, mereka mulai membuat anastomosis antara saluran empedu atau kandung empedu dan jejunum. Anastomosis diterapkan agak distal pada anastomosis tunggul pankreas.

Teknik kolesistojejunostomi dan koledochojejunostomi diberikan di atas.

Dalam gambar. 713 adalah representasi skematis dari reseksi pancreatoduodenal lengkap.

713. Reseksi pankreatoduodenal dalam bentuk jadi (semi-skema).

Dalam beberapa kasus, ketika neoplasma ganas menyebar ke kepala, badan dan ekor pankreas, ia akan mati. Operasi ini pada dasarnya merupakan kombinasi dari dua operasi: reseksi pankreatoduodenal dan reseksi tubuh dan ekor pankreas.

Tahap rekonstruksi operasi selama pemusnahan kelenjar difasilitasi oleh fakta bahwa tidak perlu memaksakan anastomosis antara tunggul kelenjar dan usus kecil.

Pada 16 Agustus 2018, di Vishnevsky Research Institute of Surgery, saya menjalani operasi dengan nama yang sangat kompleks reseksi pancreatoduodenal, yang akan kita sebut sebagai PDR.

Peristiwa ini diawali dengan sebuah cerita terkait dengan ditemukannya massa di area kepala pankreas, yang ditemukan pada USG pankreas, dikonfirmasi oleh USG lain, MRI, MSCT, ditafsirkan oleh ahli radiologi dari Vishnevsky Research Institute, Blokhin Russian Cancer Research Center, dan sekali lagi USG endo teridentifikasi. Artinya, dengan probabilitas pendidikan yang sangat tinggi pun ada.

Lebih rinci tentang periode deteksi, diagnosis, dan pengambilan keputusan, saya menulis dan.

Operasi ini rumit tanpa membahas detail medis, ini dianggap sebagai operasi perut radikal. Itu dilakukan untuk saya oleh tim Departemen Gastroenterologi Bedah dari Institut Penelitian Vishnevsky selama 5,5 jam.

Inti dari reseksi pankreatoduodenal

Nah, bayangkan, selama 5,5 jam beberapa orang memecahkan masalah pertama-tama membongkar bagian dari sistem pencernaan, membuang kelebihannya, dan kemudian merakitnya.

Hari pertama setelah operasi, orang tersebut dalam perawatan intensif. Saya bangun sekitar pukul 14.00, 16.08. Kepala berenang, tidak ada rasa sakit, oksigen disuplai ke hidung, tabung menonjol dari hidung, yang membentang ke perut. Untuk beberapa alasan.

Dari sisi kanan dua tabung tergantung di suatu tempat. Urine juga dialihkan oleh kateter, yang tentu saja ke mana. Sebuah jarum dimasukkan ke belakang melalui anestesi diberikan, dan di sinilah Anda, dengan semua ini, Anda menjadi sadar.

Tidak ada jalan keluar dari anestesi seperti itu, saya tidak merasa mual, meskipun, ketika saya membaca itu terjadi.

Para suster datang secara teratur, benda di lengan terus-menerus mengukur tekanan, malam berlalu dengan terlupakan, tetapi bahkan sepertinya tertidur.

Mereka dipindahkan dari unit perawatan intensif ke hari berikutnya, jika tidak ada komplikasi yang terjadi, dalam kasus saya, ternyata itu tidak terjadi, dan sekitar pukul 12 malam pada tanggal 17 Agustus, sebuah brankar tiba dengan dua saudara perempuan dari departemen, yang mengajari saya merangkak dari brankar perawatan intensif ke brankar departemen. Prosedurnya disebut Booty Shoulders.

Hari pertama setelah resusitasi.Pertama, mereka membawa saya ke ruang ganti, mengganti perban, kemudian meletakkannya di tempat tidur di bangsal, sensasi nyeri pertama muncul di area luka - pasokan anestesi yang konstan dihentikan dan tetap dalam perawatan intensif.

Pada hari pertama saya menggunakan layanan pos keperawatan individu - ini adalah saat Anda dirawat secara pribadi oleh seorang perawat yang memberi Anda dasar-dasar dasar tentang apa yang harus dilakukan dalam situasi tertentu setelah operasi. Nah, itu membantu untuk berpakaian di SD, putar leher Anda.

Sekitar 2 jam setelah ditempatkan di bangsal, sosis mulai terasa sakit, terasa seperti kesehatan kucing yang duduk di perutnya dan berputar-putar serta mencakar. Itu berakhir dengan pompa obat penghilang rasa sakit dibawa masuk dan kehidupan mulai membaik lagi.

Sampai malam hari, Anda hanya berbaring dan meneteskan obat bius dari satu sisi, dan pipet lain di sisi lain.

Kemudian dua dokter datang dan berkata: berbohong itu buruk. Jalan kaki itu bagus. Bersama-sama mereka menempatkan saya dalam posisi duduk dan menyuruh saya untuk "bangun dan pergi."

Tapi apa, saya katakan, saya membaca di Internet bahwa setelah operasi ini orang-orang berada dalam perawatan intensif selama beberapa hari, dan kemudian beberapa lagi di bangsal.

Nah, saya mulai berjalan. Pada malam pertama setelah ditempatkan di bangsal. Karena gerakan itu membentuk aliran darah dan mencegah semacam stagnasi di sana.

Bagian tersulit adalah bangun dan pergi tidur. Anda berada dalam perban sepanjang waktu, "ekor" menjuntai di sebelah kanan - ini adalah tabung drainase di mana mereka melihat apa yang masuk ke peritoneum dan apakah ada aliran darah. Tidak ada makanan.

Kami mulai minum dan tugasnya adalah mengeluarkan air kencing secara alami pada sore hari di hari pertama, karena drainase harus alami. Berhasil, tetapi momen pertama sulit, karena ada kateter.

Mengerikan untuk tidur. Karena di bagian belakang. Karena gerakan apapun itu menyakitkan, meski tidak banyak. Pereda nyeri konstan melakukan triknya.

Hari kedua dan berikutnya setelah resusitasi.Di hari kedua, Anda harus lebih banyak berjalan kaki. Minum lebih banyak. Kita harus mulai makan. Saya sendiri sudah berhasil bangun dan pergi tidur. Minum yogurt digunakan, pada malam hari ketiga setelah operasi, saya mulai makan bubur.

Suhunya 37,3-37,7, gula melonjak menjadi 16, dia ditenangkan dengan dosis insulin. Beginilah perilaku kelenjar yang terganggu, dari mana sepotong dipotong. Dan dia akan bertingkah aneh untuk sementara waktu.

Di rumah sakit setiap pagi hari kerja satu putaran. Kepala departemen dan dokter yang merawatnya mengajukan pertanyaan, melihat saluran pembuangan, suhu dan semacam observasi. Menurut jadwal, perawat menembus dukungan farmasi - Saya punya tiga jenis obat pendukung, pada hari ketiga mereka menyalakan antibiotik, anestesi tambahan di malam hari. Dan sepanjang waktu dengan sopan dan penuh perhatian. Itu sangat mengesankan saya di rumah sakit ini.

Pada hari ke-4 saya minum Uzi. Seperti aturannya. Dokter mengatakan norma. Kondisinya membaik. Mereka membuang satu saluran.

Pada hari ke-6, drainase kedua dibuang, pada siang hari suhunya sedikit 37,3-37,5; turun pada malam hari, bukan pada pagi hari. Mereka bilang itu akan berlalu.

Tahap kontrol komplikasi sedang berlangsung. Operasi ini memiliki kemungkinan yang cukup tinggi untuk terjadinya segala macam komplikasi, yang tentu saja ingin saya hindari, tetapi untuk saat ini kami sedang mengawasi.

Pada saat yang sama, dokter mulai mengolok-olok apakah sudah waktunya saya pulang atau terlalu cepat untuk bergerak.

Memotong sesuatu pergi ke histologi, kami menunggu seminggu lagi. Operasi berjalan sesuai rencana, tidak ada yang supernatural ditemukan secara visual.

Di Vladimir, teman-teman dan Olga sedang mencari ahli gastroenterologi yang ingin saya pekerjakan sebagai dokter pribadi yang akan memahami tubuh saya, situasinya dan akan menemani dalam hal rehabilitasi segala sesuatu yang harus dilakukan oleh ahli bedah.

Bergantung pada hasil histologi, jika perlu, kami akan menyusun rencana tindakan ke arah onkologi.

Nah, sebentar lagi saya akan mulai merencanakan rehabilitasi motorik saya.

Ketika saya membuat keputusan untuk melakukan operasi ini, saya hampir tidak dapat menemukan deskripsi di mana pun tentang bagaimana hari-hari pertama pemulihan berjalan dan, seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman saya sendiri sekarang, tidak ada hal buruk yang terjadi. Dan itu menakutkan bila tidak ada pengertian.

Kami terus melanjutkan. Sini.

UPD: Saya menghabiskan 23 hari kerja di rumah sakit. Dengan sendirinya, pemulihan setelah operasi memakan waktu sekitar 9 hari, akibatnya lukanya sudah sembuh, jahitannya dilepas dan bisa dilepas, tetapi kemudian tubuh menyalakan suhunya selama seminggu, dan setelah 7 hari gastrostasis terjadi - ini adalah penangguhan motilitas lambung.

Ini adalah salah satu komplikasi paling umum setelah operasi PDR dan tidak kritis jika di bawah pengawasan medis. Butuh waktu 3 hari.

9658 0

Mobilisasi duodenum. Setelah melewati ligamentum intrinsik dari proses uncinate, seluruh kompleks yang diusulkan untuk reseksi diadakan di persimpangan dengan lambung dan di bagian horizontal bawah duodenum. Berhati-hatilah agar tidak merusak a. colica media dari arcade Riolan dari usus besar, bagian distal dari duodenum dan bagian awal dari usus kecil adalah yang paling menonjol.

Duodenum secara maksimal disekresikan bersama dengan bagian pilorus pada perut. Baru-baru ini, ada kecenderungan operasi pengawetan pilorus. Omentum kecil disilangkan di antara klem untuk mengeluarkan kelenjar getah bening sebanyak mungkin. Ini kadang-kadang membutuhkan ligasi awal dari arteri lambung kiri, berangkat dari dinding lambung sejauh 2-3 cm. Penjepit diaplikasikan ke duodenum dekat bagian pilorus atau langsung di atasnya.

Penjepit juga diterapkan di bagian proksimal. Cara terbaik adalah menerapkan alat stapel, yang memfasilitasi isolasi bagian duodenum yang direseksi bersama dengan kepala pankreas. Untuk pengamatan asepsis yang lebih baik, tutup karet dipasang pada duodenum yang bersilangan (A.A. Shalimov). Hal ini mempermudah penyebarannya di area ligamentum sifat di rongga perut bagian bawah melalui mesokolon kolon transversal.

Beberapa ahli bedah melakukan bagian operasi ini dengan urutan terbalik. Pertama, lengkung usus kecil disilangkan di distal ligamentum Treitz, dan kemudian ujung proksimal dipindahkan ke atas mesokolon. Seluruh kompleks duodenopancreatic yang telah direseksi dibuang. Hemostasis akhir menyeluruh dilakukan, mencuci permukaan luka yang besar dengan larutan antibiotik yang dilarutkan dalam larutan novocaine 0,25% atau larutan saline (500,0 ml). Mempertimbangkan volume operasi yang besar, darah dari luka bedah harus dikembalikan dengan alat Fresenius. Gambaran umum dari luka operasi setelah akhir tahap pertama reseksi pankreatoduodenal organ pembawa ditunjukkan pada Gambar. 105.

Angka: 105. Reseksi pankreatoduodenal. Tampilan umum bidang operasi setelah akhir tahap pertama operasi:
1 - saluran empedu umum; 2 - vena portal; 3 - vena cava inferior; 4 - aorta; 5 - memiliki arteri hepatik; 6 - arteri limpa; 7 - tunggul ekor pankreas; 8 - limpa; 9 - arteri mesenterika superior; 10 - arteri pankreatoduodenal; 11 - arteri pankreas bagian bawah; 12 - usus besar melintang; 13 - menurunkan perut; 14 - ujung usus kecil; 15 - kantong empedu

Mulai saat ini, tahap operasi restoratif-rekonstruksi, atau utama kedua, operasi dimulai. Ada sekitar 200 metode untuk implementasinya. Namun, esensi mereka bermuara pada lima prinsip dasar.

Tahap pertama rekonstruksi adalah pemulihan aliran keluar cairan pankreas di sepanjang saluran Wirsung, atau penyumbatan totalnya. Pilihan mereka berbeda (Gbr. 106).

Angka: 106. Pilihan untuk memproses pangkal ekor pankreas selama reseksi pankreatoduodenal:
a - anastomosis dengan pelepasan loop dari usus kecil distal ke gastroenteroanastomosis; c - menjahit dengan erat atau menyumbat saluran; c - pembentukan anastomosis gastropankreas; d - pancreatojejunostomy terminal; 1 - saluran empedu umum; 2 - perut; 3 - loop usus kecil yang dijahit; 4, 8 - ujung ekor pankreas yang dijahit; 5 - gastroenteroanastomosis; 6 - pancreatojejunostomy; 7- pankreatogastroanastomosis

Kemudian sistem anastomosis dilakukan: pancreatojejunoanastomosis, choledochojejunoanastomosis, jejunogastroenteroanastomosis, jejunojejunoanastomosis, cholecystojejunoanastomosis, dan teknik reseksi pankreatoduodenal terpisah. Mereka dibentuk dalam urutan berikut: pancreatojejunoanastomosis, jejunogastroanastomosis, choledochojejunoanastomosis dengan kolesistektomi, anastomosis Brownian antara loop usus untuk dibongkar (Coli, 1943) dan disajikan pada Gambar. 107.

Angka: 107. Reseksi pankreatoduodenal. Operasi Coli (1943): 1 - kantong empedu; 2 - saluran empedu umum; 3 - tunggul perut; 4 - gastrojejunostomy; 5 - tunggul pankreas; 6 - pancreatojejunostomy; 7 - loop usus kecil yang dinonaktifkan menurut Roux; 8 - jejunojunoanastomosis; 9 - loop usus kecil; 10 - choledochojejunostomy

Tahap kedua - loop terputus dari usus kecil di sepanjang Roux terbentuk, dan kemudian dua anastomosis di atas dibuat dengannya (ada 7 varian operasi menurut Whipple, 1947), salah satunya ditunjukkan pada Gambar. 108.

Gambar 108. Reseksi pankreatoduodenal. Operasi Whipple (1947):
1 - loop usus kecil, dibawa ke pangkal ekor pankreas; 2 - ekor pankreas; 3 - saluran empedu umum; 4 - tunggul 1/2 dari perut yang direseksi; 5 - gastrojejunostomy dengan loop usus kecil yang terputus menurut Roux; 6 - jejunojunoanastomosis; 7 - lingkaran usus kecil yang cacat menurut Roux; 8 - pancreatojejunostomy; 9 - choledochojejunostomy

Tahap ketiga - alih-alih choledochojejunostomy, anastomosis dengan kantong empedu digunakan (Gbr. 109).

Angka: 109. Varian dari tahap restoratif-rekonstruksi reseksi pankreatoduodenal (menurut Sessaga, 1948):
1 - saluran hati; 2 - saluran empedu umum; 3 - perut; 4 - gastroenteroanastomosis; 5 - anastomosis pankreatoentero dengan ekor pankreas; 6 - Anastomosis Brown; 7 - ujung keluarnya usus kecil; 8 - satu lingkaran usus kecil; 9 - cholecystoenteroanastomosis

Tahap keempat - ekor pankreas dan salurannya tersumbat dan anastomosis dengan organ berlubang tidak terbentuk, atau anastomosis lainnya dapat dilakukan dalam berbagai versi yang agak rumit (Gbr. 110, 111).

Angka: 110. Varian dari memblokir ekor pankreas tanpa menganastomosisnya dengan organ berlubang: 1 - saluran empedu umum; 2 - perut; 3 - ekor pankreas; 4 - lepaskan loop terputus dari usus kecil di sepanjang Roux; 5 - jejunojunoanastomosis; 6 - loop terkemuka dari usus kecil; 7. Ujung ekor pankreas yang dijahit (menurut Kochiashvili, 1964)

Angka: 111. Tahap rekonstruksi reseksi pankreatoduodenal menurut V.V. Vinogradov (1964): 1 - saluran empedu umum; 2 - perut; 3 - ekor pankreas; 4 - pancreatojejunostomy; 5 - gastrojejunostomy; 6 - ujung outlet dari usus kecil; 7 - choledochojejunostomy; 8 - kantong empedu

Tahap kelima - metode sederhana dari operasi rekonstruksi dengan menganastomosis ekor pankreas dengan perut melalui dinding posterior menurut M.P. Postalov dkk. (1976) atau dengan satu lilitan usus kecil (Gbr. 112).

Angka: 112. Tahap rekonstruktif reseksi pankreatoduodenal dengan pelestarian zona pyloroduodenal:
a - pembentukan pancreatoanastomosis distal ke gastroenteroanastomosis; b - pancreatojejunoanastomosis proksimal gastroenteroanastomosis; c - pancreatojejunostomy dengan loop usus kecil yang terputus menurut Roux

Pada varian pertama perlu dilakukan seluruh sistem anastomosis (MI Kuzin, MV Danilov, DF Blagovidov, 1985). Oleh karena itu, operasi berlangsung lama dan traumatis.

Pada varian kedua, anastomosis dilakukan dengan loop Roux-en-route dari usus kecil terputus. Bisa ada anastomosis terpisah dengan tunggul perut atau koledochus, pankreas. Kami yakin bahwa teknik ini adalah yang paling progresif, tetapi saat ini jarang digunakan.

Pada varian ketiga, anastomosis dilakukan dengan kandung empedu dan lengkung usus kecil. Namun, selalu ada ketidakpastian tentang aliran keluar empedu yang cukup melalui saluran kistik. Selain itu, adanya proses inflamasi di kandung kemih terkadang berkontribusi pada pembentukan batu di dalamnya, yang menyumbat saluran kistik. Teknik ini digunakan sebagai jalan keluar.

Pada varian keempat, selalu perlu untuk mengalirkan air ke tunggul pankreas yang dijahit untuk aspirasi yang konstan.

Pada varian kelima, satu loop terputus dari usus kecil di sepanjang Roux terbentuk dan semua anastomosis yang diperlukan terbentuk dengannya (modifikasi operasi Whipple) (Gbr. 113). Ciri dari operasi ini adalah 1/2 bagian perut direseksi. Lingkaran ini dilewatkan di belakang usus besar melintang. Baru-baru ini, loop Roux yang dinonaktifkan belum digunakan, tetapi hanya anastomosis yang dibentuk dengan loop usus yang ditahan di belakang usus besar melintang. Ini sangat menyederhanakan operasi. Teknik operasi ini adalah sebagai berikut.

Angka: 113. Modifikasi operasi Whipple (a, 6 - tahap rekonstruksi operasi):
1 - perut; 2 - saluran empedu umum setelah kolesistektomi; 3 - tunggul dari 1 / 3-1 / 2 perut yang direseksi; 4 - pancreatojejunostomy (dengan ekor kelenjar); 5 - gastroenteroanastomosis; 6 - usus besar melintang; 7 - loop (ujung outlet) dari usus kecil, di bawah mesokolon; 8 - akhir lingkaran pelepasan dari usus kecil; 9 - choledochojejunostomy

Setelah pengangkatan kompleks kepala pankreas dan duodenum melalui mesokolon, usus kecil diambil dan, jika memungkinkan, dimobilisasi sebanyak mungkin dan dibawa melalui mesokolon ke tunggul pankreas. Menurut prinsip ini, anastomosis baru-baru ini digunakan dengan tetap mempertahankan pulpa pilorus (Gbr. 114). Opsi untuk operasi ini berbeda. Keraguan utama dalam penggunaan anastomosis semacam itu adalah kemungkinan tinggi mengembangkan tukak lambung.

Angka: 114. Reseksi pankreatoduodenal. Operasi penyelamatan: a - perkiraan volume reseksi; b - kompleks pankreas dan duodenum yang direseksi; 1 - duodenum; 2 - saluran empedu umum; 3 - tunggul saluran kistik; 4 - perut pilorus; 5 - pankreas; 6 - tunggul ekor pankreas (garis putus-putus merah menunjukkan volume operasi)

Saat membentuk choledochojejunoanastomosis, kami selalu mengeluarkan kantong empedu sebelumnya, dan choledoch, berangkat dari tunggul sejauh 1 cm, kami membedah secara longitudinal untuk meningkatkan keliling anastomosis (Gbr. 115).

Angka: 115. Skema pembentukan anastomosis choledochojejunal:
a - tidak diinginkan; 6 - dengan peningkatan perimeter anastomosis

Saat membentuk anastomosis pancreatojejunal, kami menggunakan prinsip invaginasi. Pankreas dipisahkan dari jaringan tidak lebih dari 1,0 cm, agar tidak mengganggu suplai darah. Permukaan pankreas diperiksa untuk hemostasis. Jika ada tanda-tanda perdarahan, maka sumbernya terkoagulasi. Lumen usus kecil dibawa ke pankreas di sepanjang tepi reseksinya. Usus dijahit dengan jahitan terpisah dengan jarum atraumatik. Baris kedua direndam dalam jahitan terpisah sehingga tunggul pankreas, serta dinding usus, menutupi ujung pankreas yang dibebaskan dari jaringan.

Yang terakhir ini diinvaginasi ke dalam lumen usus. Dari sudut pandang kami, ini adalah jenis anastomosis yang paling disukai. Meskipun demikian, disarankan untuk membawa dua tabung drainase dengan diameter hingga 1,0 cm dengan lubang pada anastomosis (Gbr. 116). Tindakan pencegahan ditentukan oleh kemungkinan perkembangan pankreatitis destruktif di sepanjang jahitan, yang merupakan alasan kegagalan jahitan. Namun, aspirasi aktif dapat dibatasi pada peritonitis lokal. Yang menguntungkan dalam situasi ini adalah bahwa koledochojejunostomy terletak di distal, dan oleh karena itu aliran empedu ke dalam rongga perut akan dibatasi jika tidak ada halangan untuk aliran keluarnya ke arah distal sepanjang usus. Harus diingat bahwa dengan diagnosis kanker pankreas yang dikonfirmasi, operasi harus dilengkapi dengan pengangkatan omentum dan kelenjar getah bening regional.

Angka: 116. Prinsip pembentukan anastomosis pancreatojejunal dari tipe "ujung ke ujung"

Tahap operasi ini dilakukan menurut A. Whipple, yaitu hingga 2/3 bagian perut direseksi. Jenis operasi lain diusulkan oleh Traverso-Zongire (1978) - reseksi pankreatoduodenal dengan pengawetan lambung pilorus, atau reseksi pilorus pada pankreas. Operasi inilah yang menjadi alternatif untuk pseudotumorous pankreatitis kronis dengan formasi kistik di kepala. Namun demikian, jenis operasi ini dilakukan dengan beberapa kesulitan pada kanker papilla Vater (Tr) dan kanker kepala pankreas. Skema operasi ini menunjukkan kompleksitasnya. Untuk operasi ini, penting untuk menjaga arteri lambung kanan dan bagian dari cabang arteri gastrokolik kanan dan kiri. Dalam situasi ini, duodenum tidak dapat disilangkan di bawah 2 cm, mundur dari penjaga gerbang.

Pembukaan bursa omentum dilakukan sedemikian rupa untuk mengawetkan sebanyak mungkin bagian dari cabang arteri gastro-kolik kanan. Untuk ini, bagian utama dari kelenjar yang lebih besar dipertahankan. Tentu saja, ini sampai batas tertentu melanggar prinsip onkologi. Duodenum secara visual dipisahkan dari tepi kepala. Kemudian tahap restoratif-rekonstruksi dilakukan dengan dua cara: menurut tipe klasik, yaitu pada dua loop usus kecil dan pada tipe yang disederhanakan - pada satu usus. Simpul usus yang melekat harus berada di belakang kolon transversal.

Saat melakukan reseksi pankreatoduodenal, perlu dipastikan bahwa seluruh kompleks resusitasi dan terapi intensif dilakukan dan, yang terpenting, pemulihan volume darah yang bersirkulasi selama operasi dan periode pasca operasi. Saat ini, volume kehilangan darah selama operasi dikompensasikan sepenuhnya oleh sistem peralatan Fresenius (darah dari luka bedah disedot ke dalam peralatan dan dikembalikan ke aliran darah), dan pada periode pasca operasi, pengisian kembali kehilangan darah bergantung sepenuhnya pada intensitas dan kecukupan tindakan resusitasi.

Harus dipahami bahwa permukaan luka pasca operasi melepaskan sejumlah besar cairan darah ke dalam rongga perut, yang harus dikompensasikan selama terapi intensif. Kegagalan untuk mengganti volume darah yang bersirkulasi tetap menjadi penyebab utama kematian pasien pada hari ke-1 - ke-3 periode pasca operasi, bahkan dengan operasi yang dilakukan secara memadai. Meremehkan faktor ini adalah salah satu penyebab utama kematian pasien di hampir 60% kasus. Jadi, sebelum 1960, kematian setelah reseksi pankreatoduodenal pankreas adalah 40-50%. Menjelang tahun 80-an. abad terakhir, turun menjadi 25%, dimulai dari tahun 80-an-90-an. abad terakhir - menurun dan 5-12% (VD Fedorov, IM Kuriev, RZ Ikramov, 1999). Kami memperoleh hasil yang kurang lebih sama pada 40 pasien yang dioperasi. Hasil terbaik dicatat oleh J. Howard et al. - untuk 199 operasi 1% dari kematian pasca operasi, J. Camoron - 145 operasi tanpa hasil yang mematikan.

Pertanyaan tentang reseksi total pankreas sangat jarang. Pesan semacam itu bersifat kasuistik (Gbr. 117).

Angka: 117. Reseksi total pankreas, atau pankreatektomi

Mengingat reseksi pankreas untuk kista sebagai intervensi yang lebih radikal, perlu dicatat bahwa ini digunakan lebih jarang daripada jenis intervensi lainnya. Ini karena kematian dan komplikasi tidak membenarkan risiko pembedahan. Oleh karena itu, jika Anda menyajikan diagram dari semua jenis operasi utama dan frekuensi penggunaannya, maka akan terlihat seperti ini (Gbr. 118). Pada saat yang sama, radikalisme intervensi bedah berkurang tajam dengan intervensi invasif minimal. "Gunting" semacam itu dalam kaitannya dengan keselamatan operasi dan radikalitas dalam kasus kewaspadaan onkologis membenarkan penggunaan operasi yang tidak terlalu traumatis. Namun, mereka tidak memberikan jaminan yang tinggi terhadap kekambuhan. Semua jenis drainase internal adalah intervensi semacam itu. Ini juga dibenarkan oleh fakta bahwa transformasi kista menjadi formasi ganas sangat jarang terjadi.

Angka: 118. Keamanan intervensi bedah untuk kista pankreas, tergantung pada volume operasi (garis merah): 1 - pengobatan tusukan kista; 2 - drainase terbuka; 3 - drainase internal; 4 - reseksi (berbagai jenis)

Pertimbangan penutup masalah umum perawatan bedah kista pankreas perlu dicatat bahwa hasil operasi tidak selalu menguntungkan (kekambuhan kista dan pembentukan fistula pankreas, serta pankreatitis kronis dengan eksaserbasi yang sering, perubahan signifikan pada fungsi pankreas).

DI. Grishin, V.N. Grits, S.N. Lagodich

Teknik operasi. Dianjurkan untuk membuka rongga perut dengan sayatan melintang. Jika perlu, sayatan garis tengah tambahan dapat dibuat.

Setelah membuka rongga perut, duodenum dan kepala pankreas dimobilisasi. Untuk ini, peritoneum parietal dibedah di luar duodenum dan usus terkelupas bersama dengan kepala pankreas dari jaringan retroperitoneal dan vena cava inferior. Paparan permukaan anterior kepala pankreas dimulai dengan persimpangan parsial omentum dan ligamen gastro-kolon, sambil mengikat arteri gastroepiploik kanan. Mesenterium dari kolon transversal ditarik ke bawah, dan lambung ke atas, peritoneum parietal dibedah dan pembuluh mesenterika dipisahkan dari kepala dan proses pankreas x uncinate. Kemudian bagian pilorus lambung dimobilisasi di sepanjang kelengkungan yang lebih rendah, arteri lambung kanan dan gastro-duodenum diligasi dan disilangkan, menggeser duodenum dan kepala pankreas agak ke bawah: saluran empedu komunis dan vena portal diisolasi.

Reseksi pankreatoduodenal. Mobilisasi lentur kanan usus besar

"Atlas operasi pada dinding perut dan organ perut" oleh V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Skema pendekatan ke pankreas Lesi pankreas terisolasi jarang terjadi. Cedera gabungan pada kelenjar dan organ lain dari rongga perut lebih sering diamati. Cedera semacam itu membutuhkan intervensi bedah segera. Rongga perut biasanya dibuka dengan sayatan garis tengah atas dan didekati ke pankreas melalui ligamen gastrokolik. Di hadapan perdarahan dari luka pankreas, pembuluh darah individu yang berdarah diikat dengan catgut. Sering ...

Anastomosis ujung ke sisi antara tunggul kelenjar dan usus kecil. Menjahit usus ke dinding posterior tunggul kelenjar Dengan jahitan terputus baris kedua, tepi posterior tunggul kelenjar dijahit dengan bibir posterior dari bukaan lateral usus. Setelah itu, dengan cara yang sama, tetapi dalam urutan terbalik, dua baris jahitan terputus diaplikasikan ke dinding anterior anastomosis. Menjahit bibir belakang ...